LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. M

Usia : 16 tahun

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : SLTA

Status : Belum menikah

Agama : Islam

Alamat : Lipat kain utara

Tanggal masuk : 20 Agustus 2015

ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis dari : Ny. L (Ibu kandung pasien)

Keluhan Utama

Lemah pada kedua tungkai sejak ± 7 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

± 7 bulan yang lalu, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Saat itu pasien

dibonceng menggunakan sepeda motor dan menabrak sebuah mobil. Pasien terjatuh

dalam posisi terduduk di aspal dan kedua kaki tertimpa sepeda motor. Pasien sempat

tidak sadarkan diri selama ±15 menit. Riwayat muntah menyemprot, kejang, nyeri

kepala disangkal. Saat sadar pasien merasakan kedua tungkai lemah, tidak lagi dapat

digerakkan, dan tidak berasa jika dipegang. Kedua tungkai juga dirasakan nyeri jika

disentuh. Pasien kemudian dibawa ke klinik dokter dan dipulangkan karena dikatakan

hanya mengalami syok pasca kecelakaan.

Oleh keluarga, pasien kemudian dibawa ke tukang urut dan berobat pada

bidan. Selama perawatan di rumah, kondisi kedua tungkai pasien tidak membaik.

Selain itu pasien juga tidak dapat menahan buang air kecil ataupun buang air

besarnya. Sejak ± 3 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan adanya luka pada pinggang

belakang pasien. Luka ini kemudian semakin membesar dan dalam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti ini sebelumnya.

Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat konsumsi obat selama 6 bulan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang berhubungan dengan keluhan pasien saat ini

RESUME ANAMNESIS

Wanita, 16 tahun datang dengan kedua tungkai mengalami kelemahan, nyeri

dan tidak berasa jika disentuh sejak 7 bulan SMRS. Buang air kecil dan

buang air besar tidak dapat ditahan. Riwayat trauma (+)

III. PEMERIKSAAN

A. KEADAAN UMUM

Tekanan darah : kanan: 110/70 mmHg, kiri : 110/70 mmHg

Denyut nadi : kanan: 79x/mnt, teratur kiri : 79x/mnt, teratur

Jantung : HR : 79x/ mnt, irama : sinus, bising (-)

Paru : Respirasi : 18x /mnt tipe : Abdominotorakal

Suhu : 36,7oC

B. STATUS NEUROLOGIK

1) KESADARAN : Composmentis GCS 15 : E4 M6 V5

2) FUNGSI LUHUR : Normal

3) KAKU KUDUK : Tidak ada

4) SARAF KRANIAL :

1. N. I (Olfactorius )

Kanan Kiri KeteranganDaya pembau DBN DBN Dalam batas normal

2. N.II (Opticus)

Kanan Kiri KeteranganDaya penglihatanLapang pandangPengenalan warna

DBN DBN Dalam batas normal

3. N.III (Oculomotorius)

Kanan Kiri KeteranganPtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung

(-)

Bulat3 mmNormal

(+)(+)

(-)

Bulat3 mmNormal

(+)(+)

Normal

NormalNormal

NormalNormal

4. N. IV (Trokhlearis)

Kanan Kiri KeteranganGerak bola mata DBN DBN Dalam batas normal

5. N. V (Trigeminus)

Kanan Kiri KeteranganMotorikSensibilitasRefleks kornea

DBNDBN(+)

DBNDBN(+)

Dalam batas normalDalam batas normalDalam batas normal

6. N. VI (Abduscens)

Kanan Kiri KeteranganGerak bola mataStrabismusDeviasi

DBN(-)(-)

DBN(-)(-)

Dalam batas normalDalam batas normalDalam batas normal

7. N. VII (Facialis)

Kanan Kiri KeteranganTicMotorik: - sudut mulut - menutup mata - mengerutkan dahi - mengangkat alis - lipatan nasolabial Daya perasaTanda chvostek

(-)

DBN (+)DBNDBN(+)

DBN(-)

(-)

DBN(+)DBNDBN(+)

DBN(-)

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam Batas NormalDalam Batas Normal

8. N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)

Kanan Kiri KeteranganPendengaran DBN DBN Dalam Batas Normal

9. N. IX (Glossofaringeus)

Kanan Kiri KeteranganArkus faringsDaya perasaRefleks muntah

DBN DBN Dalam Batas Normal

10. N. X (Vagus)

Kanan Kiri KeteranganArkus faringsDysfonia

DBN(-)

DBN(-)

Dalam Batas NormalDalam Batas Normal

11. N. XI (Assesorius)

Kanan Kiri KeteranganMotorik

i.Menengok ii.Mengangkat bahu

Trofi

DBN

Eutrofi

DBN

Eutrofi

Dalam Batas Normal

Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus)

Kanan Kiri KeteranganMotorikTrofiTremorDisartri

Normal Eutrofi(-)(-)

Normal Eutrofi(-)(-)

Normal EutrofiNormalNormal

IV. SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri KeteranganEkstremitas atas Kekuatan

DistalProksimal

Tonus Trofi Ger.involunter

55NormalEutrofi(-)

55NormalEutrofi(-)

Normal

NormalEutrofiNormal

Kesan: paraparese inferior LMN

Ekstremitas bawah Kekuatan

DistalProksimal

Tonus Trofi Ger.involunter

20FlasidAtrofi(-)

30FlasidAtrofi(-)

Badan Trofi Ger. Involunter Ref.dinding perut

(-)(-)(+)

(-)(-)(+)

NormalNormalNormal

V. SISTEM SENSORIK

Sensasi Kanan Kiri KeteranganRabaNyeriSuhuPropioseptif

(-)(-)(-)(-)

(-)(-)(-)(-)

Terdapat kelainan setinggi L1 (Hipestesi setinggi L1)

VI. REFLEKS

Refleks Kanan Kiri KeteranganFisiologis Biseps Triseps KPR APR

(+)(+)(-)(-)

(+)(+)(-)(-)

Refleks fisiologis (-) pada kedua ekstremitas inferior

Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer

Reflek primitif : Palmomental Snout

(-)(-)(-)

(-)(-)

(-)(-)(-)

(-)(-)

Refleks patologis (-)

VII. FUNGSI KORDINASI

Pemeriksaan Kanan Kiri KeteranganTest telunjuk hidung

Test tumit lutut

GaitTandemRomberg

Normal

Sukar dinilai

Normal

Sukar dinilai

Normal

Tidak dapat dinilai

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi : Inkontinensia

Defekasi : Inkontinensia

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque : tidak terbatas

b. Kernig : tidak terbatas

c. Patrick : (-)/(-)

d. Kontrapatrick : (-)/(-)

e. Valsava test : (-)

f. Brudzinski : (-)/(-)

X. RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum

Kesadaran : Composmentis, GCS : E4 M6 V5

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Denyut nadi : 79 x/mnt,teratur

Pernafasan : 18 kali permenit

Fungsi luhur : Baik

Rangsang meningeal : (-)

Saraf kranial : Dalam Batas Normal

Motorik : Kesan paraparese inferior

Sensorik : Hipestesi setinggi L1

Kordinasi : Sukar dinilai

Otonom : Inkontinensia uri, inkontinensia alvi

Refleks Fisiologis : Arefleks

Patologis : (-)

D. DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSA KLINIS : Mielopati lumbal

DIAGNOSA TOPIK : Medula spinalis lumbal 1

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Trauma medulla spinalis

DIAGNOSA BANDING : Fraktur vertebrae

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah rutin: Hb, Ht, Leukosit, Trombosit

Rontgen thorax PA

Rontgen vertebrae lumbosakral AP-lateral

F. PENATALAKSANAAN

a. Umum

- Kontrol Vital sign dan neurologis

- Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien

- IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit

b. Khusus

- Mecobalamin 500 mg 3x1

- Fisioterapi

- Rujuk ke bagian saraf