LAPORAN KASUS

KERATOKONJUNGTIVITIS VERNALIS

Pembimbing :

dr. Elly Amalia, Sp.M

Oleh:

Fadhilah (1102008331)

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU MATA RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SUBANG

I. IDENTITAS PASIEN Nama : An. Y Umur : 8 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Tempat/ tanggal lahir : Subang, 3 Januari 2007 Suku/Bangsa : Sunda Pendidikan : SD Pekerjaan : - Alamat : Kampung Jabong II Tanggal Pemeriksaan : 6 Agustus 2015 No RM : 381099

II. ANAMNESA (Autoanamnesa dan Alloanamnesa)

Keluhan Utama : Kedua mata merah dan gatal Keluhan Tambahan : - Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli Mata RSUD Subang diantar oleh kakaknya dengan keluhan kedua mata menjadi merah dan gatal sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, selain itu disertai juga dengan gejala mata berair, pasien juga merasakan adanya kotoran pada mata tapi tidak berlebih, silau, seperti ada benda asing di mata, dan sedikit perih.Pertama kali pasien merasakan mata kanan, lama kelamaan mata kiri juga mengalami perubahan atau timbul gejala yang sama dengan mata kanan. Adanya gejala pembengkakan pada mata, kotoran mata yang berlendir disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal sebelumnya memakai lensa kontak.Pasien dan kakak pasien menyangkal adanya alergi pada pasien dan keluarga, seperti alergi makanan, obat-obatan, dan cuaca. Sebelumnya belum pernah di obati, dan pasien mengaku baru pertama kali mengalami gejala tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu :- Riwayat alergi dan asma di sangkal- Pernah mengalami gejala / penyakit serupa disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat alergi dan asma di sangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

2

A. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tanda Vital :

o Tekanan Darah : 120/80 mmHg

o Nadi : 75 x/ menit

o Suhu : Afebris

o Frekuensi Napas : 23 x/ menit

o Berat Badan : 46 Kg (menurutOS)

o Kepala : Normocephal

o Mata : (Lihat Status Oftalmologi)

IV. STATUS OFTALMOLOGI

INSPEKSI

OD OS

Gerakan bola mata baik

kesegala arah

Posisi / Hirschberg

Ortotropia

Gerakan bola mata baik

kesegala arah

UCVA : 6/6 Visus Dasar UCVA : 6/6

Normal perpalpasi TIO Normal perpalpasi

Tenang Palpebra Superior

&Inferior

Tenang

Papil / cobble stone

Tenang

hiperpigmentasi

Konjungtiva tarsal

superior

Konjungtiva tarsal

inferior

Konjungtiva Bulbi

Tenang

Tenang

hiperpigmentasi

3

Jernih

Pada limbus : trantas dot

Kornea Jernih

Pada limbus : trantas dot

Sedang Bilik Mata Depan Sedang

Bentuk bulat regular

Refleks cahaya +/+ Pupil

Bentuk bulat regular

Refleks cahaya+/+

Tenang Iris Tenang

Jernih Lensa Jernih

Refleks fundus + Funduskopi Refleks fundus +

Slit Lamp : di dapatkan palpebra didapatkan papil, konjungtiva bulbi berwarna

lebih gelap (hiperpigmentasi), dan pada limbus didapatkan trantas dot

V. RESUMEPasien An. Y, laki-laki, usia 8 tahun datang diantar oleh kakaknya dengan keluhan kedua mata menjadi merah dan gatal sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, selain itu disertai juga dengan gejala mata berair, pasien juga merasakan adanya kotoran pada mata tapi tidak berlebih, silau, seperti ada benda asing di mata, dan sedikit perih. Lama kelamaan mata kiri juga mengalami perubahan atau timbul gejala yang sama dengan mata kanan.Pada pemeriksaan di dapatkan papil / cobble stone pada konjungtiva tarsal superior OD, hiperpigmentasi pada konjungtiva bulbi OD dan OS, dan pada limbus OD dan OS terdapat trantas dot.

VI. DIAGNOSA KERJA- Keratokonjungtivitis Vernalis OD dan OS

VII. DIAGNOSA BANDING- Konjungtivitis Atopi OD dan OS- Giant papillary conjungtivitis OD san OS

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG- Pemeriksaan laboratorium kerokan konjungtiva OD dan OS

4

IX. PENATALAKSANAAN1. Medikamentosa

- cetirizine 1x5mg/hari- dexamethason 1-2 tetes pada mata 6x/hari

2. Saran - Hindari menggosok-gosok mata- Gunakan penutup mata (kacamata) untuk menghindari alergen (dari

debu, sinar matahari UV, dll), dan hindari pemakaian lensa kontak- Pemekaian mesin pendingin berfilter- Hindari daerah berangin kencang yang biasanya dapat membawa

serbuk sari- Kompres dingin- Edukasi mengenai pemberian obat

X. PROGNOSISOD dan OS :

Ad Vitam : ad bonam Ad Functionam : ad bonam Ad Sanationam : dubia ad malam Ad Cosmeticam : ad bonam

5