LAPORAN KASUS DAN REFERAT

ILEUS OBSTRUKTIF

Pembimbingdr. Budi Suanto. Sp.B

Disusun olehEngelbertus Usman112012019

KEPANITERAN KLINIK ILMU BEDAHUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANARS IMANUEL, BANDAR LAMPUNGPERIODE 25FEBRUARI 2013 s/d 30MARET 2013LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan BedahRumah Sakit Imanuel, Bandar Lampung

A. IDENTITAS PASIENNama: Tn SUmur: 38 tahunJenis kelamin: laki-lakiPekerjaan: wiraswastaAlamat: Banjar Agung DSN IV Jati Agung Lampung SelatanAgama: IslamCM: 109690

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAutoanamnesis pada hari Kamis tanggal 21 Maret 2012

Keluhan utama:Mual dan muntah sejak 2 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:4 hari SMRS perut OS terasa sakit dibagian kanan atas dan kiri atas. Perut terasa kembung. Nyeri tidak dipengaruhi aktifitas. OS masih bisa makan dan minum. Belum bisa BAB. BAK normal.2 hari SMRS pasien mual dan muntah 3 kali. Nyeri perut kanan dan kiri atas masih terasa. Perut terasa kembung, tidak bisa kentut dan BAB. Os mulai merasakan lemas dan demam. BAK normal.Karena tidak ada perubahan selama 2 hari, akhirnya Istri OS mengantar OS untuk berobat ke RS.Os mempunyai riwayat operasi usus buntu 18 tahun lalu. Riwayat penyakit dahulu: Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat hipertensi disangkalRiwayat penyakit keluarga: Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit yang sama disangkalRiwayat masa lampau: Penyakit terdahulu: appendicitis Trauma terdahulu: tiada Operasi: appendictomy Sistem saraf: sakit disangkal System kardiovaskular: sakit disangkal System urinarius: sakit disangkal System genitalis: sakit disangkal Sistem musculoscletal: sakit disangkal

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus presentKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisVital signTekanan darah: 120/70 mmHgNadi:80 x/menitFrek. Napas:20 x/menitSuhu: 37,9CKepalaMata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor diameter3mm. Telinga : normotia, tidak ada darah, tidak ada pus, terdapat sedikit serumen.Hidung : normocepta, tidak ada darah, tidak ada pus, tidak ada sekretTenggorokan : T1- T1 tenang, hiperemisGigi dan Mulut: mukosa bibir kering, ada gigi tertanggalLeher : KGB tidak teraba membesarParu-paruInspeksi: paru kiri kanan simetris, dalam batas normal, tidak ada retraksi sela iga tidak ada benjolanPalpasi: tidak teraba benjolan, sela iga normal (kanan dan kiri), fremitus (+/+)Perkusi: sonor dalam batas normal di kedua lapang paruAuskultasi: suara nafas vesikuler, ronki (-/-) , wheezing (-/-)

JantungInspeksi: pulsasi iktus cordis tidak terlihat, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi.Palpasi: teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri.Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: tampak buncit, tanda radang (-), bekas luka operasi (+), sikatrik (-), distensi (+), benjolan (-), peristaltic usus tidak kelihatan.Palpasi: nyeri tekan (+) regio kanan atas dan kiri atas, massa (-), nyeri lepas (-), defence muscular (-), rebound tenderness (-).Perkusi: timpani (+) seluruh lapang perutAuskultasi: Bising usus (+) meningkat. 20x/menit, metallic sound (+).Hati : tidak teraba pembesaranLimpa : tidak teraba pembesaranGinjal : tidak teraba, ballottement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)Lain-lain : pemeriksaan rectal toucher tidak dilakukan.

Extremitas (lengan dan tungkai)Tonus: normotonusMassa: tidak adaSendi: normal, tidak ada nyeriGerakan : aktifKekuatan : +5 +5 Sensori : + + +5 +5 + +

Edema : - - Cyanosis : - -

- - - - Lain-lain : Turgor kulit baik

Status LokalisAbdomenInspeksi: tampak buncit, tanda radang (-), bekas luka operasi (+), sikatrik (-), distensi (+), benjolan (-), peristaltic usus tidak kelihatan.Palpasi: nyeri tekan (+) regio kanan atas dan kiri atas, massa (-), nyeri lepas (-), degence muscular (-), rebound tenderness (-).Perkusi: timpani (+) seluruh lapang perutAuskultasi: Bising usus (+) meningkat. 30x/menit, metallic sound (+).Hati : tidak teraba pembesaranLimpa : tidak teraba pembesaranGinjal : tidak teraba, ballottement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)Lain-lain : pemeriksaan rectal toucher tidak dilakukan.

DistensiNyeri tekan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium (19 Maret 2013, jam 13.00 WIB)

Complete Blood CountHemoglobin15,7 g/dL

Hematokrit44.0%

Eritrosit5,46 juta/uL

Trombosit342ribu/uL

Leukosit13000 /uL

Kimia DarahNa140 Meq/L

K3,26 Meq/L

HematologiPT11.1 s

APTT26.2 s

Fungsi GinjalUrea190,0 mg/dL

Creatinin1,13 mg/dL

BUN89 mg/dL

2. Foto rontgen abdomen 3 posisi (19 Maret 2013) Distribusi udara dalam colon sampai rectum tampak masih normal Tampak gambaran udara mengisi intestine yang melebar, di abdomen kiri atas tengah. Kesan: gambaran subileus letak tinggi

E. RESUMEOs datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 2 hari SMRS. Terasa sakit dibagian kanan atas dan kiri atas, perut terasa kembung, demam. Nyeri tidak dipengaruhi aktifitas. OS masih bisa makan dan minum. Belum bisa BAB. BAK normal. Os mempunyai riwayat operasi usus buntu 18 tahun lalu. Pemeriksaan fisik mendapati distensi abdomen, nyeri tekan regio kanan atas serta kiri atas abdomen, bising usus meningkat 30x/menit dengan metallic sound.Pemeriksaan penunjang didapati Leukosit meningkat: 13.000 /ul. Pemeriksaan rontgen abdomen 3 posisi ada gambaran ileus letak tinggi. Ultrasonografi Suspek Ileus Obstruktif.

F. DIAGNOSIS BANDING Volvulus usus halus Intussusception Ileus paralitik

G. DIAGNOSIS KERJADiagnosa sebelum operasi Obstruksi usus mekanik ec suspek adhesi

Diagnosa selepas operasi Nekrosis cup ileum ec obstruksi ec adhesi

H. PROGNOSISAd Fungsionam :Dubia ad bonamAd vitam : Dubia ad bonamAd sanasionam : Dubia ad bonam

I. PENATALAKSANAANPenatalaksanaan Pertama1. Non medikamentosa:i. Puasaii. Pasang selang NGTiii. Pasang catheter + urine bagiv. Pasang IV line

2. Medika mentosa: i. Normal Saline 500ml/8 jamivii. Ceftriaxon2giviii. Metronidazol 125mgiviv. Ranitidine HCl 50mg/ampivv. Ondansentron 4mg/ ampiv

Penatalaksanaan Operatif i. Laparotomi eksplorasi ii. Release adhesiiii. Reseksi anastomosis icup ileum iv. Peritoneum dibilas dengan NaClYang dibuat pada operasi :i. Pasien tidur terlentang di meja operasiii. Asepsis dan antisepsis daerah operasiiii. Insisi mediana menembus tri, fase peritoneum adhesi diangkat dicerai usus release pada ileum terminaliv. Didapatkan adhesi ileum pada daerah bekas operasi appendicitis.v. Didapat Loop ileum yang dinilai non vital kurang lebih 50cmvi. Dilakukan reseksi anastomosis icup ileum e.cvii. Rongga abdomen dibersihkanviii. Luka operasi dijahitix. Operasi selesai.

Penatalaksanaan Post Operasi1. Non medikamentosai. Puasa(3 hari)ii. Bed rest(2 hari)iii. Ganti verban(1x/hari)

2. Medika mentosai. Normal saline500 ml/12jam(iv)ii. Asering500 ml/24 jam(iv)iii. Dextrose 5%500 ml/24 jam(iv)iv. Ceftriaxone 2 x 1 gram(iv)v. Metronidazol 3 x 500 mg(iv)vi. Fentanil 2 ampulvii. Ondansentron 3 x 4 mg(iv)viii. Keterolac tromethamine3 x 30 mg(iv)

J. KOMPLIKASIi. Dehidrasi shock hipovolemikii. Malnutrisi iii. Perforasi ususiv. Peritonitis v. Sepsis

K. FOLLOW UPTanggal 20 Maret 2013S: nyeri luka operasi, mual (-), muntah (1x), BAB (-), flatus (-) distensi (+), nyeri tekan (+) di ulu hati dan luka operasi, bising usus (+), metallic sound (+)O: CM, TD 90/60 mmHg, Suhu: 37,9C, Natrium : 146 Meq/L (137-150) Kalium 3.86MEq/L (3.6-5.2) Input : 2262 Output : 400 Balance : 1862

A: Post laparotomy nekrosis icup ileum ec ileus ec adhesiP: NS 500 + KCL500 ml/8 jam(iv) Ceftriaxone 2 x 2gram(iv) Kaltrafen3x1supp Ulseranin 2x1 Puasa 24 jam Mobilisasi miring kiri/kanan Pasang NGT semula Monitor produksi cairan Nutrisi parentral21 Maret 2013S: Kentut -, BAB -O: CM, TD 110/60 mmHg, Suhu: 37,9C, Natrium : 146 Meq/L (137-150) Kalium 3.86MEq/L (3.6-5.2) Input : 4000 Output : 555 Balance : 3445

A: Post laparotomy nekrosis icup ileum ec ileus ec adhesiP: NS 500 + KCL500 ml/8 jam(iv) Ceftriaxone 2 x 2gram(iv) Kaltrafen3x1 Ulseranin 2x1 Injeksi Narfos 3x1 4mg Puasa 24 jam Pasang NGT semula Monitor produksi cairan

22 Maret 2013 S: perut kembung, muntah 1 x, BAB (-)O: CM, TD 110/70 mmHg, Suhu: 38C, Input : 2832 Output : 123 Balance : 2709A: Post laparotomy nekrosis icup ileum ec ileus ec adhesiP: Lasix 1 amp (iv) NS 500 + KCL500 ml/8 jam(iv) Meronem 2 x 1gram(iv) Ulseranin 2x1 Injeksi Narfos 3x1 4mg Puasa 24 jam Monitor produksi cairan HD sito Cek HBsAG, antiHCV, Anti HIV PT,APTT23 Maret 2013S: Demam, BAB +, BAK -, nyeri luka bekas operasiO: CM, TD 120/80 mmHg, Suhu: 38,7C, Input : 2500 Output : 1550 Balance : 950A: Penurunan fungsi ginjal ec sepsis dengan Post laparotomy nekrosis icup ileum ec ileus ec adhesiP: Aminofluid 500 ml/24 jam(iv) Meronem 2x1 gram(iv) Injeksi Narfos 3x1 4mg Ulseranin 2x1 Cek ureum, kreatinin ulang Monitor produksi cairan

24 Maret 2013S: Demam O: CM, TD 120/70 mmHg, Suhu: 38,3C, Input : 3130 Output : 2100 Balance : 1030A: Penurunan fungsi ginjal ec sepsis dengan Post laparotomy nekrosis icup ileum ec ileus ec adhesiP: NS 500 + KCL500 ml/8 jam(iv) Meronem 2x1 gram(iv) Injeksi Narfos 3x1 4mg Ulseranin 2x1 Jadwal HD Post HD C+S darah CBC, Ureum, Kreatinin25 Maret 2013S: BAB 3 x encer, BAK -O: CM, TD 130/80 mmHg, Suhu: 37,9C, Input : 2665 Output : 1250 Balance : 1415

A: Penurunan fungsi ginjal ec sepsis dengan Post laparotomy nekrosis icup ileum ec ileus ec adhesiP: Aminofluid 500ml/24 jam Meronem 2x1 gram (iv) Injeksi Narfos 3x1 4mg Farmadol drip Ulseranin 2x1 Lasik 2 amp IV

26 Maret 2013S: BAB 2 kali, mual +O: CM, TD 130/70 mmHg, Suhu: 37,2C, Input : 2262 Output : 400 Balance : 1862A: Penurunan fungsi ginjal ec sepsis dengan Post laparotomy nekrosis icup ileum ec ileus ec adhesiP: Aminofluid 500/24 jam Kaen 3B / 5 jam Ulseranin 2x1 Meronem 2x1 gram Injeksi Narfos 3x1 4mg

27 Maret 2013S: Pusing, mual, demamO: CM, TD 90/60 mmHg, Suhu: 37,9C, Input : 2262 Output : 900 Balance : 1362A: Penurunan fungsi ginjal ec sepsis dengan Post laparotomy nekrosis icup ileum ec ileus ec adhesiP: Terapi di stop, pasien pulang dengan alasan biaya

8