STATUS GINEKOLOGI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM

Tanggal/jam masuk RSU Mataram: 12 November 2009/09.30 WITA

No RM: 166993

Nama Dokter Muda/NIM: Mayuarsih Kartika/H1A004034

I. Identitas

a.Nama pasien : Rena AH

b. Umur : 26 tahun

c.Agama : Islam

d. Suku : Mbojo

e.Alamat : Woja, Dompu

f. Status pernikahan : Menikah

g. Pendidikan : SMA

h. Pekerjaan : Pedagang

i. MRS : 16 Desmber 2013, pikul 23.45

j. No RM : 528901

II. Anamnesis

a.Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku sering keluar darah banyak dari jalan lahir sejak 3 bulan

yang lalu, tetapi pasien mengira itu merupakan darah haid. Kemudian pasien

memeriksakan diri ke bidan sekaligus untuk mendapatkan suntikan KB dan

bidan memberikan KIE bahwa itu merupakan pengaruh dari metode KB yang

digunakan. Pada tanggal 11 november 2009 sore, pasien mengalami gejala yang

sama, bahkan darah yang keluar bertambah banyak sehingga pada tanggal 12

November 2009 pukul 09.30 WITA pasien datang ke RSU Mataram. Pasien

juga mengeluh sering keluar darah setelah berhubungan dengan suami,

meskipun darah yang kkeluar tidak terlalu banyak. Pasien mengaku mengalami

keputihan sejak beberapa bulan yang lalu. Pasien mengaku menikah pada usia

18 tahun. Tes kehamilan (-).

c.Riwayat Haid

Pasien mengalami menarche pada usia 15 tahun. Siklus haid menjadi tidak

teratur sejak menggunakan KB suntik, dan bila mendapatkan haid, biasanya

berlangsung sekitar 3-4 hari.

d. Riwayat Kontrasepsi

Pasien menggunakan KB suntik sejak 4 tahun yang lalu.

e.Riwayat Obstetri

1) Perempuan, lahir spontan, ditolong oleh bidan, 20 tahun.

2) Perempuan, lahir spontan, ditolong oleh bidan, 14 tahun.

3) Perempuan, lahir spontan, ditolong oleh bidan, 11 tahun.

4) Perempuan, lahir spontan, ditolong oleh bidan, 4 tahun.

f. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit penyakit yang sama sebelumnya,

tidak pernah menderita penyakit jantung (-), paru, hati, ginjal, DM, dan

hipertensi ataupun penyakit berat lainnya yang mengharuskan pasien

mendapatkan perawatan di rumah sakit.

g. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mederita sakit yang sama dengan pasien

ataupun penyakit keganasan lainnya.

h. Riwayat Alergi

Pasien tidak mengidap alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.

III. Status generalis

a.Keadaan umum: Sedang; Kesadaran: Compos Mentis

b. Tensi:90/70mmHg; Nadi: 84x/menit; Resp : 20x/menit; Suhu : 36,8oC

c.Kepala – Leher

Kepala : bentuk simetris, deformitas (-)

Mata : anemis -, ikterik -

Hidung : tidak ada kelainan

Telinga : tidak ada kelainan

Leher : massa (-)

d. Thoraks – cardiovaskular

Inspeksi : dinding simetris, gerak simetris, retraksi (-)

Palpasi : fremitus vokalis (+/+)

Perkusi : paru (sonor), jantung (sulit dievaluasi)

Auskultasi : Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), reguler.

e.Abdomen

Inspeksi : distensi (+), luka bekas operasi (-), striae gravidarum (+)

Auskultasi : bising usus (+) N

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi : redup

f. Ekstremitas Atas – axilla

deformitas (-), edema (-), akral hangat

g. Ekstremitas Bawah

deformitas (-), edema (-), akral hangat

IV. Status ginekologi

a.Inspeksi

Terlihat darah merembes keluar melalui vagina, berbau, volume sekitar 50

cc, tidak disertai rasa nyeri baik pada perut maupun alat genital. Tidak terdapat

massa dan pembesaran pada alat genital luar.

b. Inspekulo

Terlihat fluksus (+), fluor albus (+) berwarna putih kental berbau. Porsio

terlihat berdungkul di sekelilingnya

c.VT

Fluksus (+), fluor albus (+), teraba massa berbenjol-benjol pada sekeliling

porsio.

V. Pemeriksaan penunjang

a.Laboratorium

Hb : 10,1 gram%

Leukosit : 9300/mm3

Eritrosit : 3,81

Trombosit : 309.000

Hematokrit : 33,2

HbsAg : (-)

b. Pemeriksaan histopatologi

Terlihat sel-sel anaplasia berkeratin tumbuh luas dalam stroma.

VI. Diagnosis kerja

Invasif Keratinizing Epidermoid Carcinoma Cervix.

VII. Rencana Tindakan

VIII.Lembar Follow Uptanggal S O A P09.3012-11-09

Pasien datang dengan keluhan sering keluar darah dari jalan lahir sejaak 3 bulan yang lalu. Pasien mengira itu merupakan siklus haid. Pada tanggal 11 Nov 2009, darah keluar dengan volume yang lebih banyak sehingga keesokan harinya pasien datang ke rumah sakit. Pasien juga mengeluh keputihan sejak beberapa bulan yang lalu dan sering keluar darah setelah berhubungan dengan suami, meskipun volume darah tidak terlalu banyak.Riwayat Kontrasepsi: KB suntik 3 bulan sudah 4 tahunRiwayat obstetri: 1) Perempuan, lahir spontan, ditolong oleh

bidan, 20 tahun.2) Perempuan, lahir spontan, ditolong oleh

bidan, 14 tahun.3) Perempuan, lahir spontan, ditolong oleh

bidan, 11 tahun.4) Perempuan, lahir spontan, ditolong oleh

bidan, 4 tahun.Riwayat menstruasi: Pasien mengalami menarche pada usia 15 tahun. Siklus haid menjadi tidak teratur sejak menggunakan KB suntik, dan bila mendapatkan haid, biasanya berlangsung sekitar 3-4 hari

Tanda Vital TD:90/70mmHgnadi: 84bpmnafas:16tpmsuhu:36,8º CAn -/-, ict -/-Jantung dan paru: dalam batas normalAbdomen:dalam batas normalExt : edema -/-Inspekulo:fluksus (+), fluor albus (+) berwarna putih kental berbau. Porsio terlihat berdungkul pada sisi-sisinya.VT: Fluksus (+), teraba massa berbenjol-benjol pada sekeliling porsio.

Susp Ca serviks Perbaiki KUPemeriksaan histopatologi

13-11-09 - Pengambilan jaringanPasien boleh pulang dan datang 2 minggu lagi untuk melihat hasil biopsi.

24-11-09 pasien datang melihat hasil biopsi hasil px histopatologi:sel-sel anaplasia berkeratin tumbuh luas dalam stroma.

Invasif keratinizing epidermoid carcinoma cervix

Pasien di rujuk ke RSUP Sanglah, Denpasar.