laporan kasus gangguan psikotik akut polimorfik dgn gejala skizofrenia

7/22/2019 LAPORAN KASUS GANGGUAN Psikotik Akut Polimorfik Dgn Gejala Skizofrenia

1/12

Laporan kasus Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia

(F23.1)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn Umar

Umur : 36 tahun

Agama : Islam

Status Perkahwinan : Sudah menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jl Inspeksi Kanal Desa Tompobalang Kec Samba Opu Gowa

Tanggal MRS : 25 Februari 2014

LAPORAN PSIKIATRI

Diperoleh dari alloanamnesis pada tanggal 25 februari 2014 oleh Tn. Amir, yaitu

saudara kandung pasien dan autoanamnesis dari pasien sendiri pada tanggal 26 februari

2014.

I. RIWAYAT PENYAKITA. Keluhan utama :

Mengamuk

B. Riwayat gangguan sekarang- Pasien mengamuk sejak 5 hari yang lalu dengan cara memukul

kepalanya sendiri di tembok dan memukul saudaranya. Selain itu pasien juga

melempar lempar barang yang ada dirumahnya. Pasien sering berteriak

sendiri dan mengaku sering bertemu dan berkomunikasi dengan neneknya

yang telah meninggal. Selain neneknya, pasien juga bertemu dengan

keluarganya yang lain yang telah meninggal dunia. Pasien mengaku sering

diperintahkan oleh neneknya untuk membersihkan rumah dan bekerja. Pasien


2/12

mengaku bisa menciptakan manusia dan pesawat terbang. Pasien baru

pertama kali menderita sakit seperti ini.

- Hendaya / Disfungsi

- Hendaya pekerjaan (+)

-Hendaya social (+)

-Hendaya pekerjaan waktu senggang (+)

-Faktor stressor psikososial

Faktor ekonomi : Pasien merupakan buruh tani, yang sedangmembutuhkan biaya untuk membangun rumah, membiayai istri dan 7

orang anak . Tetapi pasien mendapatkan upah yang tidak sesuai harapan

dan penagih utang bahan bangunan sering datang

-Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya:Trauma (-)

Infeksi (-)

Kejang(-)

Narkotik (-)

Merokok (-)

Alkohol (-)

C.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYAPasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.


3/12

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PERIBADI1.Riwayat prenatal dan perinatal

Tn.Umar lahir dengan kondisi normal di rumahnya, cukup bulan dan

dalam proses persalinan dibantu oleh dukun. Sewaktu dalam kehamilan,

ibunya dalam keadaan sehat. Riwayat ibu dalam menggunakan rokok,

obat-obatan dan alkohol tidak ada. Pasien tumbuh kembang dengan baik.

2.Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)

Pasien memperoleh ASI hingga ia berusia 2 tahun. Pertumbuhan dan

perkembangannya sama dengan anak sebanyaknya.

3.Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)

Pasien bersekolah di salah satu sekolah dasar saat berusia 7 tahun. Pasien

beraktivitas seperti kanak kanak yang lain. Pendiam .

4.Riwayat masa kanak akhir dan remaja (usia 12-18 tahun)

Setelah tamat SD, ia melanjutkan pelajaran ke salah satu SMP. Perstasinya

di sekolah baik. Tetapi lama kelamaan pasien sudah jarang dan merasa

malas pergi ke sekolah.

5.Riwayat pernikahan

Pasien sudah menikah dengan istri pilihan dia sendiri dan telah memiliki 7

orang anak . Pasien tinggal dengan anak dan istri.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN KELUARGA

Pasien merupakan anak yang ke 3 dari 7 bersaudara (L,L,

(L),P,L,P,P). Sejak lahir pasien, dibesarkan oleh ayah dan ibunya. Hubungan

dengan ayah ibunya, saudara-saudara, serta keluarga yang lain adalah baik


4/12

dan harmonis. Di dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit atau keluhan

yang sama dengan pasien. Pasien seorang yang pendiam dan tidak suka

menceritakan masalahnya kepada orang lain

F. SITUASI SEKARANG

Pasien tinggal dengan saudara kandung

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Pasien merasa dirinya tidak sakit.

AUTOANAMNESIS

DM : Assalamualaikum?

P : Waalaikumsalam dok.

DM : Perkenalkan saya Faiz, dokter muda disini (sambil

mengulurkan tangan). Kalau boleh tau nama bapak siapa?

P : UmarDM : Dimanaki tinggal?

P : Gowa.

DM : Kenapa kita masuk disini pak?

P : sakit kepalaku.

DM : Sakit kepala bagaimana pak? Kenapa bisa?

P : Dipukul ka

DM : Apa kita bikinkah sampai dipukul?P : Tidak ada ji. Saya habis kerja, tiba- tiba dipukul

DM : bukan ji kerana mengamuk ki, jadi dipukul?

P : Tidak pernah ka mengamuk

DM : Ada ki dengar sesuatu yang suruh suruh ka?

P : Nda ada

DM : Bayang- bayang yang bikin takut ki?

P : nda ada


5/12

DM : Oh begitu. Ada kelebihan ta berbanding orang lain? Yang orang lain

tidak bisa bikin?

P : Bisa ka ciptakan pesawat terbang.

DM : Bisa terbang di langit?

P : Iyalah, bisa dinaiki manusia. Bisa ka ciptakan manusia.

DM : Manusia asli?

P : Iya, langsung besar seperti manusia hidup.

DM : Oh, ada lagi kelebihan ta?

P : Nda adami.

DM : Saya kira Tuhan yang bisa ciptakan manusia. Kita Tuhan ka?

P : Bukan. Tapi saya bisa ciptakan manusia, pesawat terbang.

DM : Oh ya, siapa yang ajari ki?

P : Di kotakkotak

DM : Apa maksudnya di kotak kotakpak? Siapa yang ajari ki?

P : Nenekku kotakkotak ajari.

DM : Nenekta ajari? Kapan ki diajari? Dimana tinggal nenekta?

P : Tiap pagi saya ketemu. Dikubur. mati mi

DM : Nenekta yang dating kerumah ta?

P : Iya, tiap pagi.

DM : Bagaimana keadaan nenekta?

P : Tambah sakit ki sekarang, bisa datang semua keluarga.

DM : Keluarga yang sudah meninggal juga? Bisa ki bicara sama nenek?

P : Iya bisa. Biasa diseru.

DM : Diseru apa ki?

P : Capung, capungDM : Disuruh kita bikin apa?

P : Menyapu , bekerja.

DM : Nda pernah disuruh ki mengamuk, pukul orang?

P : Pukul orang tidak baik.

DM : Nda pernah disuruh?

P : Tidak pernah.Panas kepala

DM : Panas kepala ta?

P : Panas, kapan saya pulang?


6/12

DM : Kalau diperiksa, dilihat bagus bagus , nda mengamuk bisa pulang,

nanti dilihat nah? Dimanaki ini?

P : Di rumah sakit stella maris.

DM : Siapa nama ta pak?

P : Umar

DM : Ini siang atau malam pak?

P : Siang..

DM : Anak ke berapa kita pak?

P : Anak ke 3 dari 7 bersaudara.

DM : Kalau kita bisa bedakan motor sama sepeda pak?

P : Moto pake enjin, sepeda digayung.

DM : Ada kelebihan ta?menyanyi ka?Olahraga?main musik?

P : Menyanyi bisa.

DM : Kita rasa badan ta ada berubah?

P : Tangan ku kaya batu

DM : Kalau misalnya kita dompet dijalan , apa kita lakukan?

P : dikembalikan

DM : Oke pak. Mungkin cukup mi saya Tanya

Tanya bias ki istirehat dulu

pak ya. Makasih pak .selamat siang.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum1. Penampilan : Tampak seorang pria, memakai

kaos putih, celana panjang kain berwarna biru gelap. Perawakan

kurus dan tinggi sedang. Perawatan diri saat ini kurang dan wajah

sesuai umur.

2. Kesadaran : Berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Gelisah

4. Pembicaraan : Lancar, spontan, dan intonasi

biasa.


7/12

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian :1.Afek : Restriktif

2.Mood : sulit dinilai

3.Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif)1.Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai taraf

pendidikan

2.Daya konsentrasi : baik

3.Orientasi (waktu, tempat,orang) : Baik

4.Daya ingat :

a. Jangka panjang : Baikb. Jangka sedang : Baikc. Jangka pendek : Baikd. Segera : Baik

5.Pikiran abstrak : Baik

6.Bakat : Menyanyi

7.Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang

D. Gangguan persepsi1.Halusinasi :

Halusinasi visual : Pasien sering bertemu dan melihatdengan ahli keluarga yang telah meninggal.

Halusinasi auditorik : Pasien sering mendengar suara darineneknya yang telah meninggal.

2.Ilusi : Tidak ditemukan

3.Depersonalisasi : Pasien merasa tangannya berubah menjadi batu.

4.Derealisasi : Tidak ditemukan

E. Proses berpikir


8/12

1.Arus pikiran

a. Produktivitas : Cukupb. Kontinuitas : kadang Irelevan, kadang asosiasi longgarc. Hendaya bahasa : Tidak ada

2.Isi pikiran

a. Preokupasi : Tidak ditemukan.b. Gangguan isi pikir:

Waham kebesaran; Pasien mengaku bias menciptakan

manusia dan bias membuat pesawat terbang.

F. Pengendalian impuls : TergangguG. Daya nilai

1.Norma sosial : Terganggu

2.Uji daya nilai : Terganggu

3.Penilaian realitas : Terganggu

H. Tilikan (Insight) : Derajat 1I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status internusTekanan darah 150/100 mmHg, nadi 124x/m, kuat angkat, frekuensi

pernafasan 24x/m, suhu 36,8c, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus,

cor dan pulmo dalam batas normal dan tidak ada edema pada kaki.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang laki laki berumur 36 tahun datang ke rumah sakit khusus daerah

(DADI) dengan keluhan utama mengamuk. Keluhan utama mengamuk dialami

sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit . Pasien mengamuk dengan cara

memukul kepalanya sendiri, mencederakan , dan menyerang/memukul kakaknya

sendiri. Selain itu, pasien juga sering melempar barang barang yang ada


9/12

dirumahnya. Pasien sering berteriak sendiri dan mengaku sering bertemu dan

berkomunikasi dengan nenek yang telah meninggal. Selain bertemu dengan

nenek , pasien juga bertemu dengan keluarga yang telah meninggal. Pasien

mengaku sering diperintahkan untuk membersihkan rumah dan bekerja oleh

neneknya. Pasien mengaku bisa menciptakan pesawat terbang dan manusia

.Pasien barunpertama kali menderita gangguan seperti ini. Pada pemeriksaan

status mental didapatkan kesadaran berubah, aktivitas psikomotor gelisah,

pembicaraan spontan,lancar, intonasi biasa, kooperatif,mood sulit dinilai, afek

restriktif, empati tidak dapat dirabarasakan. Didapatkan halusinasi visual,

auditorik, ada depersonalisasi. Pada arus pikiran produktivitas cukup, kadang

irelevan, kadang ososiasi longgar. Didapatkan waham kebesaran.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

A. Aksis IBerdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa, didapatkan gejala

klinik bermakna yaitu pasien membenturkan kepalanya sendiri di tembok

dan memukul kakaknya sendiri serta melempar barang-barang di rumahnya.

Keadaan ini menimbulkan distress dan disability bagi pasien dan keluarga

sehingga dapat disimpulkan gangguan jiwa. Ditemukan hendaya berat dalam

menilai realita pada pasien ini sehingga disimpulkan sebagai gangguan jiwa

psikotik. Dari pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan

hendaya yang mengindikasikan gangguan medis yang menimbulkan

gangguan otak , sehingga penyebab organik dapat disingkirkan, sehingga

pasien didiagnosis gangguan jiwa non organik. Pada pasien ini ditemukan

arus piker yang kadang irelevan dan kadang ososiasi longgar serta berubah-

ubah wahamnya.Adanya halusinasi visual dan auditorik. Adanya waham

kebesaran serta onset perjalanan penyait kurang dari 1 bulan , sehingga

berdasarkan PPDGJ III dapat didiagnosis sebagai Gangguan Psikotik

Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia (F23.1).Pada pasien ini

ditemukan gejala skizofrenia berupa 2 gejala yaitu arus piker kadang irelevan

,halusinasi auditorik dan waham kebesaran yang berubah ubah

(polimorfik), tetapi onset/ perjalanan penyakit kurang dari 1 bulan.


10/12

B. Aksis IICiri keperibadian pada pasien ini pendiam dan tidak suka

menceritakan masalahnya.

C. Aksis IIITidak ada diagnosis.

D. Aksis IV

Masalah psikososial jelas = adanya masalah ekonomi pada pasien

.pasien terlilit hutang dan upah tani tidak mencukupi untuk mebayar hutang ,

membangun rumah dan menghadapi 7 anakdan 1 isteri.

E. Aksis V

GAF Scale: 50-41

VI. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapididuga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien

memerlukan psikofarmakoterapi.

Psikologik: Ditemukan adanya hendaya berupa halusinasi visual,auditorik dan waham kebesaran sehingga menimbulkan gejala psikimaka pasien memerlukan psikoterapi.

Sosiologik : pasien mempunyai hendaya dalam pekerjaan atau social danhendaya dalam waktu senggangnya sehingga perlu dilakukan sosioterapi.

VII. PROGNOSISDubia et banam

Faktor pendukung:


11/12

o Stressor psikososialo Onset perjalanan penyakit bersifat akut (belum sampai satu

bulan)

o Dukungan keluarga (system support) yang baiko Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit yang samao Pasien merasa dirinya sakit

Faktor memperberat

o Status sosioekonomi rendah

VIII. RENCANA TERAPI Farmakoterapi:

Haloperidol 1.5 mg 3 x 1 per hari.

Psikoterapi: Ventilasi:

Memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan

keluhan dan isi hatinya sehingga pasien menjadi lega.

Kaunseling:Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien sehingga

dapat membantu pasien memahami tentang kondisi dirinya lebih

dalam dan cara menghadapi penyakitnya.

Sosioterapi:Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya

sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk

membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

IX. FOLLOW UPMemantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta

efektifitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.


12/12

laporan kasus gangguan psikotik akut polimorfik dgn gejala skizofrenia

Documents