LAPORAN KASUS

RHINOTONSILOFARINGITIS

Fadila Anggraini

FK YARSI 110.2007.105

Pembimbing :

Kol (Purn) dr.TRI DAMIJATNO, Sp.THT

Letkol CKM dr. Rakhmat Haryanto, M.Kes, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN

KEPALA LEHER

RUMAH SAKIT MOHAMMAD RIDWAN MEURAKSA

JAKARTA PUSAT

2011

IDENTITAS

Nama : An. I

Jenis Kelamin : laki-laki

Usia : 13 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : SMP

Alamat : Jl. Hidup baru no. 300, Jakarta utara

Tanggal Pemeriksaan : 9 Desember 2011

ANAMNESA

Keluhan Utama

Nyeri Tenggorokan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT RS MRM dengan keluhan nyeri

tenggorokan yang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Nyeri dirasakan jika pasien berbicara.. Pasien juga mengeluhkan batuk,

tenggorokan terasa kering, pilek dengan ingus yang cair dan pasien

mengalami demam yang timbul perlahan-lahan sejak 2 hari yang lalu.

Pasien menyangkal mengalami sakit kepala, mual, muntah, hidung

tersumbat, bersin berulang, nyeri telinga, keluar cairan dari telinga, tidur

mengorok dan berkurangnya pendengaran.

Sebelum ke Poliklinik THT RS MRM, pasien minum obat yang dibeli

di warung yaitu obat penurun panas serta obat batuk dan pilek (pasien lupa

nama obatnya). Tiga hari kemudian karena obat habis dan pasien masih

merasa mengalami keluhan tenggorok yang sama, pasien berobat ke

Poliklinik RS Ridwan Meuraksa. Selama sakit pasien mengaku teratur

minum obat tetapi gejalanya belum membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami hal yang sama seperti saat ini.

Riwayat asma (-), alergi (-).

Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat pernah mengalami operasi oleh penyakit tertentu disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ada keluarga yang mengalami sakit yang serupa dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : N : 100 x/menit BB: 45 Kg

RR : 20 x/menit

Suhu tubuh : 38,5o C

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal

Mata

- Konjungtiva : Anemis -/-- Sklera : Ikterik -/-- Pupil : Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+

Leher : Pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorax

o Inspeksi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri

o Palpasi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri

o Perkusi : Sonor di seluruh lapang

paruo Auskultasi

Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : VBS +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen

o Inspeksi : Simetris datar

o Auskultasi : Bising usus

o Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

terabao Perkusi : Timpani pada lapang

abdomen

Ekstremitas

o Edema : - -

o Sianosis : - -

Neurologis

o Refleks fisiologis : +/+

o Refleks patologis : -/-

Genitalia : Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS

TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRIPreaurikuler Kongenital

RadangTumorTraumaNyeri tekan tragus

-----

-----

Aurikuler KongenitalRadangTumorTrauma

----

----

Retroaurikuler EdemaNyeri tekanHiperemisSikatriksFistula

-----

-----

Fluktuasi - -CAE Kongenital

KulitSekretSerumenEdemaJaringan granulasiMassa

------

------

Membran Timpani WarnaIntakRefleks CahayaHiperemisGambar

Putih susu++-

Putih susu++-

Cavum Timpani Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN Kanan KiriTes Rinne

Tidak DilakukanTes WebberTes Swabach

HIDUNG

Pemeriksaan Kanan KiriKeadaan Luar Bentuk dan Ukuran Normal Normal

RhinoskopiAnterior

MukosaSekretKrustaKonka InferiorSeptum deviasiPolip tumorPasase udara

------

+ baik

Hiperemis+/serous

-hipertrofi

--

+ baik

RhinoskopiPosterior

MukosaSekretChoanaFossa RossenmullerMassa/tumorOs.tuba eustachius

Tidak dilakukan

CAVUM ORIS DAN OROFARING

Bagian KeteranganMukosa TenangLidah Bersih, basah, gerakan normal ke

segala arah

Gigi Geligi Caries (-)

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

Uvula Simetris

Pilar Tenang, simetris

Halitosis -Tonsil

- Mukosa- Besar- Kripta- Detritus- Perlengketan- Warna- Permukaan

Gambar

Perlengketan

Gambar

T2 T2

hiperemi

tenangT2-T2+/+ melebar-/- -/-HiperemiLicin

Faring- Mukosa- Granula- Post nasal drip

Merah muda+-

Laring- Epiglotis- Kartilago arytenoid- Plika aryepiglotika- Plika vestibularis- Plika vikalis- Rima glotis- Trakea

Keterangan1. Epiglotis2. Kartilago arytenoid3. Kartilago aryepiglotika4. Plika vestibularis5. Plika vokalis6. Rima glotis7. Trakea

Tidak diperiksaTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

MAXILLOFACIAL

Bagian KeteranganMaxillofacial

- Bentuk- Parese N. Cranialis

Simetris-

LEHER

Bagian KeteranganLeher

- Bentuk- Massa

Simetris, tidak ada deviasi trakea-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

RESUME

Pasien anak laki-laki, 13 tahun, pelajar

keluhan :

nyeri tenggorokan yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu.

Nyeri dirasakan jika pasien berbicara.

Pasien juga mengeluhkan batuk, tenggorokan kering dan pilek dengan sekret yang

cair dan bewarna bening serta pasien mengalami demam yang timbul perlahan-

lahan sejak 2 hari yang lalu. Pasien menyangkal mengalami sakit kepala, mual,

muntah, hidung tersumbat, bersin berulang, nyeri telinga, keluar cairan dari

telinga, dan berkurangnya pendengaran.

Sebelum ke Poliklinik THT RS MRM, pasien minum obat yang dibeli di warung

yaitu obat penurun panas serta obat batuk dan pilek (pasien lupa nama obatnya)

dan pasien minum obat teratur tetapi gejalanya belum membaik.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal.

Pemeriksaan hidung tampak konka inferior kiri hiperemis membesar dan telinga

tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan faring mukosanya merah muda, bergranula,

tonsil T2/T2, warnanya hiperemi, kripta +/+ melebar, detritus -/-, perlengketan -/-

DIAGNOSIS KERJA

1. Rhinitis akut

Anamnesa : pilek, sekret encer, bening dan tidak berbau

Pemeriksaan : mukosa hidung tampak hiperemis, terdapat sekret encer

dan bening,

Konka inferior kiri tampak hiperemis, hipertrofi dan

terdapat sekret encer dan bening

2. Faringitis akut

Anamnesa : tenggorokan terasa kering, batuk .

Pemeriksaan : mukosa tampak hiperemis, granula (+).

Dinding faring tampak hiperemis

Uvula tampak hiperemis

Arkus faring tampak hiperemis

3. Tonsilitis akut

Anamnesa : nyeri ketika berbicara.

Pemeriksaan : tonsil T2 - T2 membesar, permukaan licin dan hiperemis

DIAGNOSIS BANDING

(-)

PENATALAKSANAAN

MEDIKAMENTOSA

Rhinitis akut

Causative : antibiotik

Local : dekongestan

Simptomatik : antipireutik

Anti inflamasi

Faringitis akut

Causative : antibiotik

Local : Antiseptik kumur

Simptomatik : analgetik

Anti inflamasi

Tonsilitis akut

Causative : antibiotik

Local : antiseptik kumur

Simptomatik : analgetik

Anti inflamasi

NON MEDIKAMENTOSA

Minum obat teratur dan sesuai dengan petunjuk dokter

Istirahat yang cukup

Hindari mengkonsumsi makanan dan minuman yang

mengiritasi seperti makanan pedas, es krim, gorengan.

Minum air hangat

Jaga higine mulut

kontrol jika obat habis

bawa hasil lab

RENCANA LANJUTAN

Pemeriksaan lab darah rutin

Pemeriksaan kultur dan resistensi

Tonsilektomi (bila tidak ada perbaikan dengan pengobatan)

PROGNOSIS

QUO AD VITAM : bonam

QUO AD FUNCTIONAM : bonam

KOMPLIKASI

Sinusitis

Otitis media akut

Abses peritonsil

Abses parafaring

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. wb

Alhamdulillah segala puji serts syukur penulis panjatkan kehadiran Allah SWT

atas berkah, nikmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan

laporan kasus “Rhinotonsilofaringitis” yang disusun dalam rangka memenuhi

persyaratan kepaniteraan di bagian Telinga Hidung Tenggorokan RS. Moh.

Ridwan Meuraksa Jakarta.

Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada:

1. Kolonel (Purn) CKM dr. Tri Damijatmo, Sp. THT yang telah banyak

membimbing dan memberikan ilmu kepada penulis.

2. Letkol CKM dr. Rakhmat Haryanto M.Kes, Sp. THT-KL yang telah

banyak membimbing dan memberikan ilmu kepada penulis.

3. dr. Esti yang telah banyak membimbing dan memberikan ilmu kepada

penulis.

4. Pak Basuki, Ibu Djamiah dan Ibu Maryani sebagai perawat di poli

THT RS. Moh. Ridwan Meuraksa Jakarta.

5. Orang tua, keluarga dan orang terdekat yang tidak pernah berhenti

memberi kasih sayang, doa dan dukungan kepada penulis.

Penulis menyadari bahwa referat ini jauh dari sempurna, untuk itu penulis

mengharapkan kritik dan saran. Semoga dengan adanya referat ini dapat

bermanfaat dan menambah pengetahuan bagi semua pihak.

Wassalamu’alaikum wr. wb

Jakarta, Desember 2011

Penulis