laporan kasus diare

Laporan KasusDiare Cair Akut Dengan

Dehidrasi BeratOleh

Muhamad Dwi PutraPembimbing

dr. Abdurrahman Erman, Sp.A

Identitas Pasien

• Nama : An. KUsia : 11 bulanJenis Kelamin : PerempuanNama Orangtua : Ibu. MAlamat : Kp. Cianjur Tanggal MRS : 02-05-2012No.RMK : 4622312

AnamnesisKU : Mencret disertai muntah

RPS : Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit anak mencret. Mencret lebih dari 10x sehari, kurang lebih setengah gelas belimbing setiap mencret, konsistensi cair dan terdapat ampas berwarna kekuningan, terdapat darah di sangkal dan lendir di sangkal. Sebelum mencret penderita juga mengalami muntah 4x sebanyak kurang lebih setengah gelas belimbing tiap muntah. muntah terutama setelah makan minum dan muntah berisikan makanan dan cairan. Pada awalnya anak rewel dan terus menangis disertai tambah sering menetek dengan minum sangat bernafsu (seperti kehausan) namun sejak 2 hari terakhir anak mulai malas untuk menetek dan tampak amat lemas.

Cont….

Menurut Ibu OS, anaknya juga mengalami demam sejak mencret muncul. Demam terus menerus, muncul mendadak, dan langsung tinggi. Riwayat kejang disangkal. Penderita masih bisa BAK dengan lancar, sehari 3 kali BAK. Gejala mimisan atau gusi berdarah disangkal. Dirumah tidak ada yang menderita demam berdarah dan tidak ada penyemprotan pada hari – hari terakhir. Keluhan nyeri telinga disangkal. Nyeri saat buang air kecil disangkal, nyeri saat menelan disangkal, nyeri perut disangkal.

Cont….

Sehari-hari menurut ibu OS satu keluarga biasa meminum air yang berasal dari air sumur yang telah dimasak. Seluruh alat makan dicuci menggunakan air sumur yang sama. Botol susu biasanya hanya dicuci dengan menggunakan air biasa bukan air mendidih.

• Sebelumnya pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini. Riwayat asma disangkal. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat trauma disangkal

Riwayat penyakit dahulu :

• Riwayat alergi disangkal, riwayat asma dan TBC disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

• Pasien sudah berobat di bidan dan diberi obat penurun panas

Riwayat pengobatan

• Alergi obat atau makanan disangkal. Riwayat alergi pada orang tua disangkal

Riwayat Alergi

• Selama hamil ibu pasien memeriksakan kehamilan ke bidan 1 bulan sekali. Ibu hamil An. K pada usia 20 tahun. Ini adalah kehamilan pertama kalinya. Selama hamil ibu tidak menderita hipertensi, diabetes melitus, eklampsia atau penyakit berat lainnya. Ibu makan dan minum sesuai anjuran bidan.

Riwayat kehamilan :

• By.K lahir cukup bulan ( 9 bulan) dirumah ditolong oleh bidan di RSUD Cianjur. Pasien merupakan anak pertama dari ibu G1P1A0. Pasien lahir spontan dan langsung menangis. Berat lahir 2900 gr, panjang badan 47 cm dan lingkar kepala ibu tidak tahu. Warna air ketuban ibu juga tidak tahu. Diakui ibu tidak terdapat penyulit saat persalinan.

Riwayat Kelahiran :

• Anak diberikan ASI eksklusif tanpa makanan tambahan apapun semenjak lahir hingga sekarang

• Kesan : pemberian makanan sesuai dengan usia.

Riwayat pemberian makanan :

• Motorik kasar : • Usia 3 bulan sudah bisa mengangkat kepala• Usia 8 bulan sudah bisa merangkak• Usia 11 bulan sudah bisa berdiri namun masih suka terjatuh

• Motorik halus :• Usia 6 bulan sudah bisa menggapai benda• Usia 10 memukulkan 2 benda (saling disentuhkan)

• Bahasa : sudah bisa mengoceh dan bisa menyebutkan mama• Sosial : berespon terhadap orang yang baru dikenal, dan sudah

bisa tersenyum.• Kesan : perkembangan sesuai usia

Riwayat perkembangan

• Hepatitis B, BCG, Polio saat lahir• DPT dengan HB di kombo sudah 3 kali• Polio (ditetes) sudah 3 kali• Campak (di paha) 1 kali

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.

Riwayat imunisasi :

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak lemah, malas menetek

Kesadaran : Letargis

Tanda Vital

• Suhu : 37,6 oC • Nadi : 156 x/menit • Pernapasan : 52x/menit

Status Antropometri

• Panjang Badan : 74 cm • Berat Badan : 8 kg• LK : 45 cm

• BB/U = (8/9) x 100 % = 88% (Gizi baik)• TB/U = (74/73) x 100%= 101,3 % (Tinggi baik/normal)• BB/TB = (8/9.4) x 100% = 85 % (Gizi baik)

Kesan: Status gizi baik

Status Generalis• Bentuk : Normocephal, Ubun-ubun cekung(+)• Mata : Cekung (+), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, air

mata masih keluar (+)• Hidung : Sekret (-), darah (-) ,PCH (-)• Telinga : Sekret (-), serumen (-) • Mulut : Mukosa mulut kering (+), POC (-)

Kepala

Leher :Pembesaran KGB (-), Retraksi SS (-)

• Inspeksi : Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, retraksi ICS (-)

• Palpasi : vocal fremitus sulit dinilai • Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan • Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan. Ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

Thorax , Pulmo

• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak • Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4 linea midklavikula sinistra. • Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Cor

Abdomen • Inspeksi : Supel, datar, retraksi epigastrium (-).• Auskultasi : Bising usus meningkat• Palpasi : Nyeri pada epigastrium (-),turgor kulit

menurun >2 detik• Perkusi : Timpani pada keempat kuadran

abdomen

Ekstremitas : • Akral hangat, Edema (-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

02-05-2012• Hematologi • Leukosit : 8,1 . 103 µ/L• Hemoglobin : 11,5 gr/dl• Hematokrit : 24,7 gr%• MCV : 72,7 fl• MCH : 24,1 pg• MCHC: 33.1 g/dl• Trombosit : 266 ribu

• RESUME:

An.K usia 11 bulan, mencret sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Mencret >10x/hari, Sebanyak ± setengah gelas belimbing tiap mencret, konsistensi cair, Ampas (+) kuning, Lendir (-), Darah (-). Muntah(+) 4x SMRS, muntah makanan dan cairan. Demam (+) sejak mencret muncul,terus menerus, muncul mendadak, langsung tinggi. Anak tampak lemah dan malas menetek.

• Diagnosa Kerja

Diare akut dengan dehidrasi berat e.c Viral infection

• Diagnosa Banding

Diare akut dengan dehidrasi berat e.c Bacterial infection

Rencana diagnosis

Pemeriksaan Darah dan Elektrolit

Pemeriksaan Feses

• Infus RL@30cc/kgBB dalam 1 jam (240 x 15) /60= 60 tetes/menit• Dilanjutkan Infus RL 70cc/kgbb

dalam 5 jam (560 x 15)/300 = 28 tetes/menit

• Dilanjutkan Infus RL (8x(120+30)) / 96 = 12 tetes/menit

• Propyretic supp 80mg 3 x 1• Ondansetron 2 x 1.2 mg• Zinc syrup 1 x 1 cth• Diet bubur saring

Rencana penatalaksanaan:

Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad Functionam : bonam

Tinjauan PustakaDiare akut

DEFINISI

Diare akut adalah buang air besar, lembek/cair bahkan dapat berupa air saja yang frekuensinya lebih sering biasanya (biasanya 3 kali atau lebih dalam sehari) dan berlangsung kurang dari 7 hari.

EPIDEMIOLOGI Di Indonesia dilaporkan bahwa setiap anak

mengalami diare sebanyak 1-2

episode per tahun (Depkes, 2003).

Berdasarkan survei demografi kesehatan

Indonesia tahun 2002-2003, prevalensi diare

pada anak – anak dengan usia kurang dari 5

tahun di Indonesia adalah : laki-laki 10,8% dan

perempuan 11,2%. Berdasarkan umur,

prevalensi tertinggi terjadi pada usia 6-11 bulan

(19,4%), 12-23 bulan (14,8) dan 24-35 bulan

(12,0) (Biro pusat statistik,2003).

•Diare akibat adanya bahan yang tidak dapat diabsorbsi oleh lumen usus hiperosmoler hiperperistalsik

Diare osmotik•Terjadi

akibat stimulasi primer dari enterotoksin

Diare sekretorik

•Gangguan pada kontrol otonomik

Diare akibat gangguan

motilitas usus

PATOFISIOLOGI

GAMBARAN KLINISMula-mula anak cengeng, gelisah, suhu tubuh

naik, nafsu makan berkurang

Tinja mungkin disertai lendir dan darah.

Gejala muntah dapat timbul sebelum atau selama

diare

Dehidrasi

Bila terus berlanjut, akan terjadi renjatan

hypovolemik dengan gejala takikardi, denyut

jantung menjadi cepat, nadi lemah dan tidak

teraba, tekanan darah turun, pasien tampak

lemah dan kesadaran menurun.

• Pemeriksaan tinja

• Leukosit > 5 / LPB disentri

• Pemeriksaan keseimbangan asam basa

AGD

• Pemeriksaan keseimbangan cairan &

elektrolit Na, K, Cl

PEMERIKSAAN PENUNJANG

KRITERIA DIAGNOSIS1. Anamnesis• Buang air besar lebih cair/ encer dari

biasanya, frekuensi > 3 x / hari• Dapat disertai darah (disentri)• Dapat terjadi muntah, nyeri perut atau

panas

2. Pemeriksaan fisik• Tanda dan gejala tanpa dehidrasi atau, • Tanda dan gejala dehidrasi ringan

sedang atau, • Tanda dan gejala dehidrasi berat

dengan atau tanpa syok• Dapat disertai atau tidak tanda dan

gejala gangguan keseimbangan elektrolit dan atau gangguan keseimbangan asam basa.

3. Laboratorium • Feses : dapat disertai

darah atau lendir• Leukosit > 5 / LPB

disentri • Dapat terjadi gangguan

elektrolit dan gangguan asam basa.

KOMPLIKASIDehidrasi

Gangguan keseimbangan

asam-basa

Hipoglikemia

Gangguan gizi

Gangguan sirkulasi

Tabel 2. Penilaian derajat dehirasi pada diare akut

PENILAIAN DIARE TANPA DIARE DIARE DEHIDRASI BERAT

DEHIDRASI DEHIDRASI RINGAN SEDANG• LIHAT: KEADAAN UMUM Baik, sadar * Gelisah, rewel * Lesu, lunglai, anak tdk sdr Mata Normal Cekung Sangat cekung dan kering Air mata Ada Tidak ada Tidak ada Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering Rasa haus Minum biasa * Haus * Malas minum, tdk bs

mnm

• PERIKSA: Turgor kulit Kembali cepat * Kembali lambat * Kembali sangat lambat

• % TURUN BB < 5 % 5 – 10 % > 10 %• Estimasi def.cairan 50 % 50 – 100 % > 100 %• Rencana pengobatan Rawat di rmh Rehidrasi: rawat rmh Rawat inap atau rawat

Diare dengan dehidrasi ringan – sedang atau dehidrasi berat bila didapatkan

1 gejala dengan tanda * ditambah 1 atau lebih gejala lain.

•Cegah dehidrasi Mengobati dehidrasi

•Pemberian ASI/PASI

•Pemberian Zink

•Antibiotik selektif dan probiotik

•Edukasi orangtua

Pengobatan

Pemberian AntibiotikBeberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain :

• Kolera : Tetrasiklin 12,5mg/kgBB/ dibagi 3 dosis (3 hari) atau

Erytromycin 12,5 mg/kgBB 4x sehari selama 3 hari

• Shigella : Ciprofloxacin 15 mg/kgBB 2x sehari selama 3 hari atau

Ceftriaxone 50-100 mg/kgBB 1x sehari IM selama 2-5 hari.

• Amebiasis : Metronidasol 10mg/kg/ 3x sehari selama 5 hari (10 hari

pada kasus berat), Untuk kasus berat : Dehidro emetin

hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im) s/d 5 hari tergantung

reaksi (untuk semua umur)

• Giardiasis : Metronidazole 5mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari.

Rencana Terapi A

Beri anak cairan lebih banyak dari biasanya

Beri makan yang cukup dan bergizi

Beri suplemen zinc

Bawa/ rujuk ke sarana kesehatan bila diare

tidak membaik atau ada tanda dehidrasi atau

masalah lainnya.

Rencana terapi BOralit 75 ml/kgBB dalam 3 jam atau

Reevaluasi 3-4 jam rencana jterapi A, B, dan C Untuk bayi dibawah 6 bulan yang tidak mendapat

ASI diberikan juga 100-200 ml air masak selama masa ini

Umur Sampai 4 bulan

4-12 bulan

12-24 bulan 2-5 tahun

Berat Badan <6 kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kg

Jumlah(ml) 200-400 400-700 700-900 900-1400

Rencana terapi CBerikan larutan Ringer Laktat diteruskan KAEN 3B

Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak terabaRL diberikan untuk 1 jam pertamaReevaluasi 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak)Pilih rencana terapi A, B, dan C

Usia PEMBERIAN 130 ml/kgBB dalam

PEMBERIAN 270 ml/kgBB dalam

Bayi < 1 tahun 1 jam 5 jam

Anak > 1 tahun ½ jam 2 ½ jam

Terima Kasih…

laporan kasus diare

Documents