Laporan kasus di Ruangan Operasi (OK) pada Tn. M dengan diagnosa medik Hernia Inguinalis Lateral (HIL)Erfan Syah |Senin, 19 Desember 2011 |0 komentarLaporan Kasus

Laporan kasus pada Tn. M dengan diagnosa medik Hernia Inguinalis Lateral (HIL)

Tanggal pengkajian : 10 November 2011

Tanggal Operasi : 10 November 2011

Tempat Praktek : Ruangan OK RS BDLUD

1.Pre operatif care

Pada pukul 10.15 wib klien Tn. M dibawa dari ruangan perawatan dengan menggunakan brankar, identitas klien sebagai berikut :

a.Identitas

Nama pasien : Tn. M

Jenis kelamin : Laki laki

Usia : 40 tahun

Status perkwinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Melayu

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kp Bulang

Diagnosa medik : HIL

2.Keluhan utama

Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada selangkangan kanan yang terasa nyeri

3.Riwayat penyakit

Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada selangkangan kanan sebesar telur ayam. Benjolan tersebut muncul semenjak 2 tahun yang lalu dan hilang timbul. Benjolan terasa nyeri. Pasien mempunyai riwayat penyakit malaria.

4.Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Baik

Tingkat kesadaran : CM

GCS : E 4

V 6

M 5

Nilai normal GCS : 15

Vital Sign : Tekanan darah : 120/80

Nadi : 80

Suhu : 36 C

Pernafasan : 22X/i

Insfeksi : - frekuensi pernafasan 22X/i

-Abdomen simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada kemerahan

-Kulit bersih, sawo matang, tugor kulit normal

Palpasi : tidak ada nyeritekan pada bagian abdomen

5.Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan hematologi :

HB : 14,4 gr%

Leukosit : 5500 mm3

Eritrosit :4,8 jt/mm3

Trombosit : 189.000 mm3

PCV : 45 V%

Pemeriksaan urin :

Eritrosit : 0-2 /LP

Leukosit : 2-3 /LP

Epitel : 5-7 / LP

Gula darah acak : 95mg/dl

SGPT : 23 u/I

Rontgen : tidak ada kelainan

6.Persiapan klien

a.Klien dipakaikan baju OK

b.Bulu pubis dan disekitar nya telah dicukur

c.Puasa (mulai dari jam 1 malam)

d.Hasil pemeriksaan laboratorium

e.Hasil foto torak

f.Inform consent

g.Klien terpasang infus R/L 20 t/i

7.Persiapan instrumen dan kamar operasi

-Skapel

-Pinset anatomis

-Pinset serugis

-Guntingan jaringan

-Gunting benang

-Nal pudel

-Klem

-Koher

-Hak

-Stiil dep

-Pemegang disenfektan

-Double hak

-Duk klem

-Gaun operasi

-Duck besar : 2 buah

-Puck sedang : 4 buah

-Jas operasi : 4 buah

-Hand scon: 4 buah

Alat penunjang

-Diatmi congulation : 1 buah

-Oksimeter : 1 buah

-Suction pump surgery : 1 buah

-Monitor : 1 buah

-Lampu operasi : 1 buah

-Meja instrument : 1 buah

-Benang

-Cromic : 1 buah

-Plain : 1,2/0

-Silk : 1,2/0 , 3/0

-Polypropylene : 3/0

8.Pelaksana operasi

Operator : dr. Robet. SP.B

Asisten : Perawat Dame dan Shaleh

Perawat sirkulasi : Perawat dadang

Ahli anastesi : Perawat aida

Jenis anastesi : Anastesi spinal

Obat anastesi : Bupivacaine Spinal 5mg

9.Persiapan diruang penerimaan / pre operasi

Pukul 10:15 BBWI : klien berada di ruang transit untuk menunggu dilakukannya tindakan operasi oleh tim operasi. Klien memakai baju operasi

Pukul 10:31 BBWI : klien dibaringkan di brangkar oleh prawat

Pukul 10:33 BBWI : perawat melakukan pengkajian pre operatif kepada klien

Pukul 10:35 BBWI : tim operasi melakukan persiapan alat-alat untuk operasi, melakukan persiapan kamar operasi, melakukan persiapan personel untuk melakukan tindakan operasi.

10.Intra operasiPukul 10:40 BBWI : klien dinaikkan ke meja operasi

Pukul 10:45 BBWI : perawat anastesi menyiapkan obat, posisi klien untuk dilakukan tindakan anastesi, melakukan injeksi lumbal (Bupivacaine Spinal 5mg), melakukan injeksi IV Bolus (Onasentron 8mg)

Pukul 10:50 BBWI : Operator dan asisten perasi mencuci tangan dengan menguunakan antiseptic hybrid scrub dengan teknik sterelisasi lalu dibilas dengan alcohol 96% (scrubbimg), operator dan asisten operasi memakai jas operasi (gowning), selanjutnya memakai sarung tangan steril (gloving)

Pukul 11:00 BBWI : Asisten operasi mendesinfeksi daerah insisi dengan bethadine (iodium providen) 10%. Dimana tubuh klien ditutup dengan kain steril yang dimulai dari kaki, bagian kepala samping kanan dan kiri, untuk membentuk batas tegas operasi atau daerah insisi

Pukul 11:10 BBWI : insisi 1-2 cm di atas ligamentuminguinal sehingga tembus searah dengn seratnya, sayatan diperluas dari lateral hingga cincin internalsampai tuberculum pubicum. Pisahkan dan ligasi vena dari jaringan subkutan. Selanjutnya insisi di bersihkan dan ditutup oleh kasa steril yang sudah diberi bethadin 10% lalu diplester operator dan asisten melepas jas operasi, mencuci tangan, perawat instrumen mencuci alat-alat dan membersihkan kamar operasi.

Pukul 11:30 BBWI : klien selesai operasi selanjutnya dipindahkan ke RR (Recovery room)

11.Post operasi care

Klien dipindahkan keruangan RR pukul 11.30 BBWI dengan kesadaran CM, klien terpasang infuse R/L dengan 20 tetes. Hasil TTV yaitu :

a.TTV (Post operasi) 11.35

Tekanan darah : 120/90

Nadi : 90x/menit

Suhu : 36C

Pernafasan : 20x/menit

b.TTV (Post operasi) 12.00

Tekanan darah : 110/80

Suhu : 35 C

Nadi : 86x/menit

Pernafasan : 20x/menit

c.Instruksi dokter

Bedrest : total

Diit : bubur saring

d.Terapi medis

Tramadol : 2x1

Deksa : 2x1

Ranitidine : 2x1

Efinefrin : 2x1

12.Analisa data

NoDataEtiologiProblem

1.DS :

-Klien mengatakan lemas untuk bergerak

DO :

-Klien tampak lemah

-Klien terpasang infuse R/LTindakan

Adanya insisi bedah

Aktifitas terbatas

Kurang perawatan diri

Deficit perawatan diri

2.DS :

-Klien mengatakn menggigil

-Klien mengatakan kedinginan

DO :

-Klien tampak tremor

-Klien memakai selimut dari kaki hingga kepala

-Suhu 35 CTindakan opersi

Suhu ruangan

Perubahan suhu tubuhHipotermi

3.DS :

-Klien mengatakan asupan nutrisi berkurang

-Klien mengatakan tubuhnya lemah

DO :

-Terdapat luka insisi

-Terdapat jahitan diperutAsupan nutrisi berkurang

Daya tahan tubuh menurun

Infaksi mikro organisme

Resti infeksiResiko tinggi infeksi