LAPORAN KASUS

A. Anamnesis

Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 21 tahun

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum menikah

Pekerjaan : Kuli bangunan

Pendidikan Terakhir : SD

Alamat : Mekarjaya, Cimahi RT 01 RW 01 Kec. Cimahi

Tanggal masuk : 12 November 2015

Tanggal Pemeriksaan : 15 November 2015

Ruangan : Seruni

No. CM : 784781

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Waled dengan keluhan demam sejak 7 hari. Demam

dirasakan terutama sore hari, naik perlahan, kadang disertai menggigil (hari pertama dan

kedua) Demam disertai mual, muntah sebanyak 2 kali, pusing dan nafsu makan

berkurang dan perut terasa kembung. Demam tidak disertai pilek dan batuk. Pasien juga

tidak mengeluh BAB cair. BAB berwarna merah atau kehitaman disangkal. buang air

kecil seperti biasa. Gusi berdarah (-), mimisan (-). Pasien sebelumnya sudah berobat ke

puskesmas namun belum ada perubahan

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

1

I. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

- Kesadaran : compos mentis

- GCS : E4M6V5

B. Tanda vital

- Tekanan Darah = 100/60 mmHg

- Nadi = 87 x/menit, reguler

- Frekuensi Respirasi = 20 x/menit, reguler

- Suhu = 39,6 oC

C. Kulit

Turgor kembali cepat, ujud kelainan kulit (-)

D. Kepala

Bentuk normosefal, rambut warna hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut

E. Wajah

Wajah tidak bengkak dan tidak tampak pucat

F. Mata

Edema periorbita (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (+/+), mata cekung

(+/+), air mata (+/+)

G.Hidung

Tidak tampak adanya sekret pada nares anterior

H.Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-) faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, lidah tampak kotor,

I. Telinga

Daun telinga dalam batas normal, sekret (-).

J. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar parotis dan

tiroid, reflex menelan positif, tidak ada deviasi trakea

K. Thorak

Paru

2

Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada bekas luka, tidak ada retraksi

dinding

dada, tidak ada ketinggalan gerak pernafasan.

pulsasi iktus cordis tidak tampak

Palpasi : fremitus taktil paru kanan sama dengan paru kiri

Perkusi : sonor di kedua lapang paru, batas paru normal

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba dengan kuat angkat lemah

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler gallop(-), murmur (-)

L. Abdomen

Inspeksi : perut datar, tidak tampak bekas luka

Auskultasi : bising usus 6 kali per menit

Perkusi : terdapat suara timpani pada semua lapang paru

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba , lien tidak membesar

dan dalam batas normal

Pemeriksaan Shifting dullness (+)

O. Ekstremitas

Akral hangat Edema

petekie (-), Capillary refill time <2 detik

3

B. Daftar masalah

- Demam 6 hari,terutama sore hari kadang disertai menggigil

- Mual, pusing

- Nafsu makan berkurang

- Lidah tampak kotor

- Nyeri tekan epigastrium

C. Diagnosis

Diagnosis : Susp. Demam Tifoid

Diagnosis banding : malaria

D. Usulan pemeriksaan penunjang

- Cek malaria

- Pemeriksaan widal tidak tersedia

Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 februari 2012

- RDT (-)

E. Penatalaksanaan

- Diet lunak

- Infus RL 20 tetes / menit

- Inj. Cefotaxim 2x1gr

- Inj. Ranitidin 2x1amp

- Drip B12 1amp/24jam

-Paracetamol 3 x 500mg

F. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

4

Follow Up

Tanggal 16 Februari 2012

S : demam (+), mual(+), muntah (-), pusing (+), menggigil (+), nafsu makan turun,

O : ku : tampak sakit sedang

TD: 90/60 mmHg, nadi 100 x/ menit, RR 22 x/menit, Suhu : 38,7°C, konjungtiva

anemis (-), lidah kotor (+), nyeri tekan epigastrium (+), akral hangat

A : Susp.Demam tifoid

P : - Diet lunak

- Infus RL 20 tetes / menit

- Inj. Cefotaxim 2x1gr

- Inj. Ranitidin 2x1amp

- Drip B12 1amp/24jam

-Paracetamol 3 x 500mg

Tanggal 17 Februari 2012

S : Demam turun naik, mual berkurang, pusing (-), menggigil (-), nafsu makan berkurang

O : ku : tampak sakit sedang

TD: 90/60 mmHg, nadi 94 x/ menit, RR 20 x/menit, Suhu : 38,2°C, konjungtiva anemis

(-), nyeri tekan epigastrium (+), akral hangat

A : Susp. Demam tifoid

P : - Diet lunak

- Infus RL 20 tetes / menit

- Inj. Cefotaxim 2x1gr

- Inj. Ranitidin 2x1amp

- Drip B12 1amp/24jam

-Paracetamol 3 x 500mg

Tanggal 18 Februari 2012

S : Demam (-), mual (-), nafsu makan (+)

O : ku : baik

TD: 100/70 mmHg, nadi 88 x/ menit, RR 20 x/menit, Suhu : 37°C, nyeri tekan

epigastrium (-), akral hangat

A : Susp. Demam tifoid

P : - Cefixime 2x100mg

- Paracetamol 3 x 500mg

- Vit B complex 3x1 tab

5

6