LAPORAN KASUSPerempuan 28 Tahun Dengan CHF

Pembimbing :

dr. Lukman Muliadi, Sp.PD

Penyusun :

Charles Prakasa Lohanatha

406117022

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus

Perempuan 28 Tahun Dengan CHF

Telah didiskusikan tanggal :

18 Juli 2013

Pembimbing,

dr. Lukman Muliadi, Sp.PD

Penyusun Mengetahui,

Charles Prakasa L dr. Amrita, Sp. PD

(406117022)

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. LD

Umur : 28 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Golongan Darah : B rhesus +

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD

Alamat : Undaan

No.CM : 658242

Dirawat ruang : Melati 1

Status : Pasien Jamkesda

Masuk RSUD : 26 Juni 2013 pk 09.30

Keluar RSUD : 02 Juli 2013

Dikasuskan : 29 Juni 2013

DATA DASAR

I. DATA SUBJEKTIF

A. ANAMNESA :

Autoanamnesa dengan pasien 1 Juli 2013

Keluhan utama : Sesak Napas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS. Pasien

mengeluhkan sesak napas, terengah-engah, terutama muncul setelah batuk-batuk. Sesak

dirasakan semakin bertambah saat pasien berbaring terlentang dan berkurang bila dalam

posisi duduk. Sesak juga muncul saat pasien kelelahan setelah beraktifitas ringan (saat

berjalan ke kamar mandi, menggendong anak ) dan biasanya berlangsung kira – kira

selama 30 menit. Pasien kadang-kadang terbangun dari tidur dikarenakan sesak yang

muncul tiba-tiba. .Keluhan ini pertama kali dirasakan pasien sejak ± 6 tahun yang lalu,

dan saat ini keluhan dirasakan semakin bertambah berat.

Pasien juga mengeluhkan keringat dingin dan batuk dengan dahak berwarna putih

yang muncul menyertai sesak. . Rasa nyeri di dada kiri juga terkadang terasa menyertai

sesak dan menyebar ke atas.

Riwayat penyakit dahulu :

o Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

o Riwayat penyakit kencing manis disangkal

o Riwayat sakit jantung diakui

o Riwayat penyakit ginjal disangkal

o Riwayat hepatitis disangkal

o Riwayat merokok dan minum alcohol disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit jantung, diabetes meilitus dan hipertensi pada keluarga disangkal

Riwayat sosial ekonomi :

Penderita tidak bekerja, biaya pengobatan ditanggung jamkesda

II. DATA SUBJEKTIF

B. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 1Juni 2013)

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Denyut nadi : 76x/menit

Laju napas : 24x/menit

Suhu : 36,8° C (axiler)

SpO2 : 98%

Tinggi Badan : 150 cm

Berat badan : 40 kg

BMI : 17,7 kg/m2 , Underweight

Kulit : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik

Kepala :Mesochepal, rambut terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),

pupil isokor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

Hidung : Tidak tampak nafas cuping hidung, rhinorhea (-), epistaksis (-)

Telinga : Nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)

Mulut : Sulcus nasolabialis simetris, lidah normal, tremor (-), deviasi lidah (-),

faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher : Trakea ditengah, pembesaran KGB submandibula, servikal,

infraklavikula, supraklavikula, aksila (-), pembesaran kelenjar

tiroid (-), JVP R+5 cmH2O.

Toraks

Inspeksi : Kiri dan kanan bentuknya normal, simetris saat statis, tidak

simetris saat dinamis, benjolan dan bekas luka (-), retraksi intercostal (-)

Palpasi : Kiri dan kanan benjolan (-), sela iga kanan melebar, nyeri tekan (-)

Paru Depan Paru Belakang

INSPEKSI Kanan Simetris pada posisi statis dan

dinamis

Retraksi interkostal (-)

Simetris pada posisi statis dan

dinamis

Retraksi interkostal (-)

Kiri

PALPASI Kanan Nyeri tekan (-)

Stem fremitus normal, sama kuat

dengan kiri

Nyeri tekan (-)

Stem fremitus normal, sama kuat

dengan kiri

Kiri

PERKUSI Kanan Sonor Sonor

Kiri

AUSKULTASI Kanan Suara dasar vesikuler

Wheezing (-), Ronki basah+/- di

Basal

Suara dasar vesikuler

Wheezing (-), Ronki basah +/- di

Basal

Kiri

Jantung

Inspeksi : Tampak pulsasi ictus cordis di ICS 6 AALS

Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS 6 linea axillaris anterior sinistra , kuat

angkat., lebar +1 cm

Perkusi :Redup

Batas kanan : ICS V sternal line dextra

Batas kiri : ICS III LPSS

ICS IV 1 cm lateral MCLS

ICS V 2cm lateral MCLS

ICS VI AALS

Kesan : Pinggang jantung mencembung.

Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (+), gallop (-), pulsus deficit (-),

HR 78x/menit.

o Katup aorta : A2 > P2, tidak terdengar murmur

o Katup pulmonal : P2 > A2, terdengar murmur sistolik (grade II, fase

pansistolik, tidak dijalarkan)

o Katup trikuspid : T1 >T2, terdengar murmur sistolik (grade II, fase

midsistolik, tidak dijalarkan)

o Katup mitral : M1 > M2, terdengar murmur diastolik (grade II,

fase middistolik, tidak dijalarkan), Gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : Tampak simetris dan datar, pulsasi epigastrium (-), striae

(-), distensi vena (-)

Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit, bruit aorta (-), bruit arteri

renalis (-)

Perkusi :Timpani di 4 kuadran, nyeri ketok CVA (-), Shifting

Dullnes (+)

Palpasi : Supel, Hepar teraba 3 cm dari arcus costae dextra,

permukaan rata, konsistensi kenyal, tepi tumpul, nyeri

tekan (-). Lien tidak teraba

Ballotement ginjal kiri (-), ballottement ginjal kanan (-)

nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Ekstremitas Superior Inferior

Pembesaran kel.limfe axiler -/-

Edema -/- +/+

Sianosis -/- -/-

Kekuatan 5/5 5/5

Refleks fisiologis N/N N/N

Refleks patologis -/- -/-

Tonus N/N N/N

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah Rutin

26/06/2013 NORMAL

WBC 9.9 103/mm3 ( 3.5 – 10.0 )

RBC 4.53 106/mm3 ( 3.80 – 5.80 )

HGB 12.8 g/dl ( 12.0 – 16.5 )

HCT 35,6 % (35.0 – 50.0 )

PLT 663 103/mm3 (150 – 390 )

PCT .415 % ( .100 - .500 )

Laboratorium Kimia Darah

28/06/13 Satuan Normal

GDP mg/dl 70 – 105

GDS mg/dl 70 – 150

GD2PP mg/dl s/d 150

Ureum 34,7 mg/dl 11 – 55

Creatinin 0.8 mg/dl 0.6 – 1.36

Cholesterol 132 mg/dl s/d 200

H.D.L

Cholesterol

mg/dl >35

L.D.L

Cholesterol

mg/dl <150

Trygliserida mg/dl 40 – 165

Protein total Gr/dl 6.2 – 8.0

Albumin Gr/dl 3.8 – 5.4

Globulin Mg/dl 1.5 – 3.0

S.G.O.T 15 U/I <37

S.G.P.T 23 U/I <41

Uric acid 3.6 mg/dl 2.6-7.2

Calcium 2.03 mmol/l 2.02 – 2.60

Kalium 3.6 mmol/l 3.6 – 5.5

Natrium 139 mmol/l 135 – 155

Chlorida 102 mmol/l 75-108

Magnesium 0.8 mmol/l 0.8 – 1.0

ASTO : (-) Negative

Hasil Rontgent tanggal 26 Maret 2013

Cor : -Membesar

-Pinggang jantung menghilang, conus pulmonalis menonjol

Paru : Kesuraman di kedua basal paru

Diafragma sinus normal

Kesan :

LVE RVE,LAE

Oedem paru

EKG tanggal 26/6/2013

Rhythm : Sinus

Heart rate : 122 x/mnt

Regularity : regular

Axis : Normal

P wave : 0.04 detik

PR interval : 0,20 detik

QRS complex :

Q patologis : -

R wave progression : +

Tinggi gelombang R di V1 : 10mm

R V1+ SV5 : 11 mm

Tinggi gelombang R di v5 : 22 mm

Tinggi gelombang S di v1 : >20 mm

ST segmen : Isoelektrik

Kesan : Sinus takikardia dengan LVH, RVH, LAH, AF blok derajat 1

ECG Tanggal 29 Juni 2013

Rhythm : sinus

Heart rate : 88 x/mnt

Regularity : regular

Axis : Normal

P wave : Bifasik

PR interval : 0,16 detik

QRS complex :

Q patologis : -

R wave progression : +

Tinggi gelombang R di v5 : 8 mm

Tinggi gelombang S di v1 : 7 mm

ST segmen : Isoelektrik

Kesan : LAH

PROBLEM AKTIF

CHF NYHA IV Stage C

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : CHF NYHA IV Stage C

Assessment :

Dx Anatomi : MI-MS

Mencari Etiologi : PJR

Mencegah Komplikasi : Tromboemboli

Mencari Faktor pencetus

Initial plan :

Plan diagnostic : Echocardiography, BNP

Terapi :

NaCl 10 tpm

Obat oral : Warfarin 1x 2 mg

Injeksi Ranitidine 2 x1 amp

Furosemid 1x20mg

Diet rendah garam

Balance cairan

Minum air putih 500 ml/hari

Monitoring :

Tanda vital

Keluhan subjektif

Balance cairan

Kimia darah ( albumin, globulin )

Elektrolit

Edukasi :

Memberi penjelasan kepada pasien mengenai penyakit yang

dideritanya.

Memberikan informasi mengenai pengobatan yang diberikan

kepada pasien.

Memberikan saran agar pasien tidak melakukan aktivitas yang

berlebihan.