laporan kasus app infiltar

7/28/2019 Laporan Kasus App Infiltar

1/27

LAPORAN KASUS

APPENDISITIS INFILTRAT

PEMBIMBING :

dr. H. Yarie Hendarman Hudly. Sp.B

DISUSUN OLEH

Dian Permata Putra

Npm. 08310072

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

BAGIAN/SMF BEDAH RSUD KOTA TASIKMALAYA

2012


2/27

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. De

Umur : 18 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Staatus Perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir: SMA

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Agama : Islam

Alamat : Jl.Petir Kec. Ciawi

Tanggal masuk : 14 Oktober 2012

II. ANAMNESA

Autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal 20 Oktober 2012.

KELUHAN UTAMA : Nyeri perut kanan bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke UGD RSUD Tasikmalaya dengan keluhan nyeri pada

perut kanan bawah sejak 5 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus dan nyeri

terasa hebat sehingga menyebabkan pasien tidak bisa beraktivitas dan sulit untuk

tidur. Nyeri bertambah hebat apabila pasien berjalan.


3/27

11 hari yang lalu os pertama kali merasakan nyeri perut kanan bawah. Nyeri

awalnya dirasakan di daerah ulu hati, lama kelamaan rasa nyeri dirasakan makin

tajam dan menjalar sampai ke perut kanan bawah.

Pada awal nyeri os merasakan mual dan muntah sebanyak 2 kali berupa

cairan dan makanan, tidak ada darah, nafsu makan os sekarang menurun. Benjolan

pada perut kanan bawah disadari pasien sejak 2 hari yang lalu. Demam dirasakan

os 3 hari yang lalu, demam naik turun, buang air kecil dan buang air besar tidak

ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama pada tanggal 9

Oktober 2012. Riwayat alergi terhadap obat maupun makanan tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan seperti os.

RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA :

Pasien mengaku pada tanggal 9 oktober 2012 pertama kali merasakan

nyeri perut lalu os berobat ke mantri dan diberi obat, nyeri dirasakan tidak

menghilang, dan pada tanggal 10 oktober 2012 os kembali memeriksakan

penyakitnnya di sebuah klinik didaerah ciawi dan dirawat selama 3 hari, namun

sakitnya tidak kunjung sembuh. Pada tanggal 14 oktober 2012 os dirujuk ke UGD

RSUD Tasikmalaya untuk penanganan lebih lanjut.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)

A. Tanda vital :


4/27

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Nadi : 64x/ menit

Respirasi : 18x/ menit

Suhu aksila : 36,9 0C

B. Pemeriksan Fisik Umum :

a. Kepala-leher :

Kepala : normochepali, deformitas (-).

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Leher : Pembesaran KGB (-), massa (-).

b. Thorax-Cardiovascular :

Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-), sela iga dalam

batas normal.

Palpasi : gerakan dinding dada simetris, iktus kodis (+)

Perkusi : paru : sonor ; jantung : pekak.

Auskultasi : Cor : S1S2 regular, tunggal, murmur (-).Pulmo : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing

-/-.

c. Abdomen-Pelvic-Inguinal :

Inspeksi : Distensi (+), Daram Contour (-), darm steifung (-),

tampak peninggian pada kuadran kanan bawah,

hiperemi (-), jejas (-)

Auskultasi : BU (+) N.

Palpasi : defans muskular (+), Rovsing sign (+), Blumberg

sign (+), Nyeri tekan titik Mc Burney (+), nyeri

lepas (+), Teraba massa pada kuadran kanan

bawah uk. 5x3 cm, konsistensi padat, permukaan

rata dan tidak berbenjol-benjol, hepar dan lien

tidak teraba, ginjal tidak teraba.


5/27

Perkusi : Timpani pada semua kuadran kecuali pada lokasi

massa (redup).

Pelvic : Tampak normal, tidak ada benjolan, tidak teraba

massa, nyeri tekan suprapubik (-).

Inguinal : tidak tampak kelainan pada sisi kanan dan kiri,

tidak ada benjolan, tidak teraba massa,

pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-).

d. Ekstremitas atas-axilla :

Deformitas -/-, edema -/-, akral hangat, pembesaran KGB (-).

e. Ekstremitas bawah :

Deformitas -/-, edema -/-, akral hangat.

C. Pemeriksan Fisik lokal (Status lokalis) :

Abdomen

Inspeksi : Distensi (+), Darm Contour (-), darm steifung (-), tampak

peninggian pada kuadran kanan bawah, hiperemi (-),

jejas (-)

Auskultasi : BU (+) N.

Palpasi : defans muskular (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign

(+), Nyeri tekan titik Mc Burney (+), nyeri lepas (+),

Teraba massa pada kuadran kanan bawah uk. 5x3 cm,

imobile, konsistensi padat, permukaan rata dan tidak

berbenjol-benjol, hepar dan lien tidak teraba, ginjal

tidak teraba.

Perkusi : Nyeri ketok (+) pada kuadran kanan bawah, timpani pada

semua kuadran kecuali pada lokasi massa (redup).

Pemeriksaan Khusus

Rovsing sign (+),Psoas sign (-), Obturator sign (+)


6/27

IV. USULAN PEMERIKSAAN

Laboratorium darah Rutin : Hb, Ht, jumlah leukosit, jumlah trombosit.

Radiologi : Foto Polos Abdomen

USG Abdomen

V. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 14 Oktober 2012

Darah Rutin Hasil

Bleeding time 2.00

Clooting time 4.00

Hb 12,4

Ht 38

Jumlah Leukosit 10.800

Jumlah Trombsit 206.000

USG Abdomen tanggal 15 Oktober 2012-10-24

Hati limpa baik.Pancreas, empedu, saluran bilier tak melebar.

Ginjal tak kasar, tak tampak batu bendungan.

Buli-buli baik, prostat baik.

Titik Mc.Burney massa infiltrat ukuran 3-4 cm, volume 72 cm3, usus

kembung ileus belum aa cairan bebas.

Kesan massa App Infiltrat sub illeus perlengketan

VI. DIAGNOSIS BANDING


7/27

Appendisitis Infiltrat Appendisitis akut

Tumor sekum

Tumor ileum

VII. DIAGNOSIS KERJA

Appendisitis Infiltrat

VIII. PENATALAKSANAAN

Antibiotik gram negatif, gram positif dan anaerob (cephalosporine

generasi 2 secara tunggal)

Analgetik

Apendektomi elektif

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad Bonam

Quo ad fungsionam : Ad Bonam


8/27

TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi

Appendiks merupakan organ berbentuk tabung. Pada orang dewasa

panjang dari apendiks sekitar 10 cm, diameter terluar bervariasi antara 3 sampai 8

mm dan diameter dalam lumennya berukuran antara 1 sampai 3 mm, dan

berpangkal pada sekum. Lumen appendiks sempit dibagian proksimal dan

melebar di bagian distal. Namun pada bayi appendiks berbentuk kerucut dengan

pangkal yang lebar dan menyempit ke bagian ujungnya. Bagian ujung dari

appendiks dapat berlokasi dimana saja pada kuadran kanan bawah dari abdomen

atau pelvis. Basis dari appendisitis dapat ditemukan dengan menelusuri taenia coli

yang berjalan longitudinal dan berkonfluensi pada caecum.

Gambar 1. Letak appendiks

Appendiks menerima suplai darah dari cabang appendikular arteri

ileocolica. Arteri ini terletak posterior dari ileum terminalis, masuk ke

mesoapendiks dekat dari basis appendiks. Percabangan arteri kecil terbentuk pada

titik tersebut dan meneruskan diri sebagai arteri caecal. Perdarahan appendiks

berasal dari arteri appendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri


9/27

ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi, appendiks akan

mengalami gangren.

Gambar 2. Suplai darah ileum terminalis, caecum, dan appendiks

Pengaliran aliran limfatik dari appendiks menuju nodus limfatikus yang terletak

sepanjang perjalanan arteri ileocolica. Inervasi dari appendiks berasal dari elemen simpatis

pleksus mesenteric superior (T10-L1), oleh karena itu nyeri visceral pada appendisitis bermula di

sekitar umbilicus. Serabut afferentnya berasal dari elemen parasimpatis nervus vagus.

Gambaran histologis dari appendiks termasuk diantaranya: pertama, lapisan muskularis

yang tidak tersebar secara merata dan mungkin terdapat defisiensi pada beberapa lokasi. Kedua,

submukosa, dimana terdapat agregasi jaringan limfoid dengan atau tanpa disertai struktur tipikal

dari centrum germinativum. Pembuluh limfe lebih prominen pada regio dibawah agregasi

limfoid. Ketiga, mukosa yang menyerupai dari usus besar kecuali terdapat perbedaan densitas

dari folikel limfoid. Kripta pada appendiks memiliki iregularitas baik dari ukuran dan bentuk,

berbeda dengan kripta pada colon yang memiliki gambaran uniform.


10/27

Kompleks neuroendokrin dari appendiks yang terdiri dari sel ganglion, sel

Schwann, serat neural, dan sel-sel neurosekretorik terletak tepat dibawah dari kripta-kripta

pada appendiks. Serotonin merupakan produk sekretorik utama dan dihubungkan dengan nyeri

yang muncul pada appendiks non-inflamasi. Kompleks ini diduga sebagai sumber dari tumor-

tumor karsinoid, dan oleh karenanya appendiks dikenal sebagai tempat asal utama tumor-tumor

karsinoid.

II. Fisiologi

Appendiks tidak memiliki fungsi yang sesuai dengan bentuk anatomisnya sebagai

organ berongga, dimana fungsi dari appendiks ini tidak diketahui dengan pasti. Imunoglobulin

sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat

disepanjang saluran cerna termasuk appendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif

sebagai pelindung terdapat infeksi. Namun demikian, pengangkatan appendiks tidak

mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan limfedi sini kecil sekali jika

dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.

Mukosa appendiks memiliki kemampuan yang sama dalam memproduksi cairan,

musin, dan enzim-enzim proteolitik, Appendiks dapat menghasilkan lendir 1-2 ml per hari.

Lendir tersebut normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum.

III. Insidensi

Terdapat sekitar 250.000 kasus appendicitis yang terjadi di Amerika Serikat setiap

tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia 6-10 tahun. Appendicitis lebih banyak terjadi pada

laki-laki dibandingkan perempuan dengan perbandingan 3:2. Bangsa Caucasia lebih seringterkena dibandingkan dengan kelompok ras lainnya. Appendicitis akut lebih sering terjadi

selama musim panas.

Insidensi Appendicitis acuta di negara maju lebih tinggi daripada di negara

berkembang, tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun secara bermakna. Hal

ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari.

Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang

dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidensi


11/27

pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidensi

lelaki lebih tinggi.

IV. Etiologi dan Faktor Resiko

Obstruksi lumen merupakan penyebab paling sering terjadinya

appendisitis akut. Fekalit adalah penyebab paling sering terjadinya

obstruksi appendiks. Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan limfe, tumor, sayuran dan biji

buah, serta parasit usus yang menyebabkan erosi mukosa seperti E.histolytica. Frekuensi

obstruksi meningkat dengan adanya proses inflamasi. Fekalit ditemukan pada 40% kasus

appendisitis akut sederhana, 65% kasus adalah appendisitis gangrenosa tanpa disertai ruptur,

dan hampir 90% kasus adalah appendisitis gangrenosa dengan ruptur.Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah

serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendisitis.

Sedangkan serat diperkirakan menurunkan viskositas dari feses, menurunkan

waktu transit di usus, dan melunakkan formasi dari fekalit. Konstipasi akan

menaikkan tekanan intracaecal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional

appendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora colon.

V. Patogenesis

Obstruksi proksimal dari lumen appendiks merupakan close-loop obstruction, dan

produksi sekresi normal yang terus menerus dari mukosa appendiks menyebabkan

distensi. Normalnya kapasitas lumen appendiks hanya 0,1 mL. Sekresi sebanyak 0,5 mL

meningkatkan tekanan intraluminal menjadi 60cm H2O. Distensi appendiks menstimulasi

saraf visceral afferen sehingga menyebabkan rasa tidak enak,rasa nyeri yang tumpul dan

merata pada mid-abdomen atau epigastrium bawah. Peristaltik juga distimulasi sehingga rasa

seperti kram perut sering menyertai. Distensi terus bertambah akibat sekresi mukosa yang terus

menerus dan multiplikasi dari bakteri appendiks yang cepat. Distensi yang besar ini biasanya

menimbulkan reflek mual dan muntah. Dengan meningkatnya tekanan dalam rongga

appendiks, tekanan vena menjadi besar. Kapiler dan venula tertutup, tapi aliran masuk arteriola

tetap sehingga menghasilkan pembesaran dan kongesti. Proses inflamasi ini akan


12/27

mengenai lapisan serosa appendiks sampai peritoneum parietalis. Hal ini dikarakteristikan

dengan adanya perpindahan rasa sakit ke kuadran kanan bawah, dan terjadi dalam 24 48 jam

pertama.

Mukosa traktus gastrointestinal, termasuk appendiks, mudah terpengaruh akibat

kerusakan aliran darah. Hal ini mengakibatkan mudah terjadinya

invasi bakteri. Karena pertumbuhan bakteri yang berlebihan dan reaksi inflamsi (edem), dapat

menyebabkan appendiks menjadi semakin edem dan iskemi. Nekrosis dari dinding appendiks

dapat menyebabkan translokasi dari bakteri. Hal ini yang disebut sebagai appendisitis

gangrenosa. Bila tidak ditangani, appendiks yang mengalami gangren tersebut akan pecah

(appendisitis perforasi) dan mengeluarkan isi appendiks ke cavum peritoneal.

.

Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup appendiks

dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periappendikular yang

secara salah dikenal dengan istilah infiltrat appendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis

jaringan berupa abses (appendiceal abses) yang dapat mengalami perforasi. Jika

tidak terbentuk abses, appendicitis akan sembuh dan massa periappendikular akan menjadi

tenang untuk selanjutnya mengurai diri secara lambat.

Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi

akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan

jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di

perut kanan bawah. Pada suatu ketika, organ ini dapat meradang akut lagi dan

dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut (appendicitis kronik

eksaserbasi akut).

VI. Gambaran klinis

Nyeri abdomen adalah gejala utama pada appendisitis akut. Secara klasik, nyeri

tersebut tersebar merata pada epigastrium bawah atau daerah umbilical, nyerinya berat dan

menetap, kadang-kadang disertai dengan rasa seperti kram perut. Setelah 1 12 jam (rata-rata 4


13/27

6 jam) rasa nyeri tersebut dirasakan di perut kanan bawah. Tetapi pada beberapa pasien, rasa

sakit appendisitis mulai di perut kanan bawah dan menetap. Variasi lokasi anatomi menentukan

pula variasi dari lokasi rasa nyeri, contohnya, appendiks yang panjang dengan inflamasi

pada ujung tepi di perut kiri bawah menyebabkan rasa nyeri didaerah tersebut; appendiks

retrocaecal dapat menyebabkan rasa seperti sakit pinggang; appendiks pelvis menyebabkan

nyeri daerah suprapubik; dan appendiks retroileal dapat menyebabkan nyeri testikular, yang

sering dikira sebagai iritasi dari a. Spermatica dan ureter.

Anoreksia biasanya sering dialami pada penderita appendisitis. Walaupun muntah ada

pada 75% pasien, tetapi biasanya tidak menetap dan sebagian besar pasien hanya muntah 1 atau

2 kali. Muntah disebabkan karena stimulasi neural dan adanya ileus.

Kebanyakan pasien ada riwayat obstipasi sebelum timbulnya nyeri. Tetapi padasebagian pasien, terutama anak-anak terjadi diare. Urutan kemunculan gejala

mempunyai perbedaan yang signifikan dalam mendiagnosis banding. Lebih dari 95% pasien

appendisitis akut, anoreksia merupakan gejala yang pertama muncul, diikuti dengan nyeri perut,

serta muntah (bila ada). Bila muntah merupakan gejala yangpertama kali dirasakan, diagnosa

appendicitis masih harus dipertanyakan.

Gejala appendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel

dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa

jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena

gejala yang tidak khas tadi, sering appendisitis diketahui setelah terjadi perforasi. Pada bayi, 80

90% appendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.

Pada orang berusia lanjut, gejalanya juga sering samar-samar saja. Tidak

jarang terlambat didiagnosis. Akibatnya lebih dari penderita baru dapat didiagnosis setelah

perforasi.

Pada pasien-pasien khusus, seperti pasien yang dalam penggunaan imunosupresan,

pasien yang menerima transplantasi organ, pasien dengan HIV, pasien dengan diabetes melitus,

pasien yang mengidap kanker atau yang sedang menerima kemoterapi, dan pada pasien-pasien

yang obesitas, gejala yang dirasakan hanyalah rasa tidak enak secara umum.


14/27

VII. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik menentukan posisi anatomik dari appendiks dan apakah appendiks

sudah mengalami ruptur ketika pasien pertama kali di periksa. Tanda-tanda vital

hanya mengalami sedikit perubahan pada appendicitis tanpa komplikasi. Kenaikan

suhu jarang melebihi 1oC (sekitar 37,5 38,5oC) dan nadi normal atau sedikit meningkat.

Perubahan tanda-tanda vital yang bermakna biasanya mengindikasikan adanya komplikasi atau

adanya penyakit lain.

Pasien dengan appendisitis biasanya lebih enak dengan posisi supine (telentang) dengan

tungkai atas ditarik, karena adanya gerakan meningkatkan rasa nyeri. Apabila diperintahkan

untuk bergerak,mereka akan melakukannya dengan perlahan-lahan dan dengan hati-hati.

Tanda klasik kuadran kanan bawah muncul bila appendiks terdapat pada posisi

anterior. Rasa nyeri terutama pada titik Mc Burney atau sekitar Mc Burney. Hal ini

mengindikasikan adanya iritasilokal peritoneum.

Rovsings sign : Nyeri

di kuadran kanan bawah ketika di tekan pada kuadran kiri bawah(daerah kontralateralnya).

Hal ini mengindikasikan adanya iritasi peritoneum.

Blumberg sign : Nyeri di kuadran kanan bawah ketika tekanan pada kuadran

kiri bawah(daerah kontralateralnya) dilepaskan. Hal ini mengindikasikan adanya iritasi

peritoneum.

Psoas sign : Mengindikasikan adanya fokus iritatif yang dekat dengan otot

tersebut. Pasien berbaring pada sisi kiri, pemeriksa pelan-pelan mengekstensikan

paha kanan yang mengakibatkan peregangan dari m. Iliopsoas. Test (+)bila ekstensi menimbulkan rasa sakit karena appendiks yang meradang menempel

di m.Psoas.

Obturator sign : Mengindikasikan iritasi pada pelvis. Prinsipnya dengan meregangkan

m. Obturator internus, dan melihat apakah appendiks yang meradang kontak dengan muskulus

tersebut. Pasien dalam posisi telentang, paha kanan dalam posisi fleksi lalu dilakukan rotasi

interna secara pasif.


15/27

Dunphys sign : Adanya rasa nyeri yang tajam pada kuadran kanan bawah bila

sengaja dibatukkan (cough sign).

Cutaneus hiperestesi sering menyertai. Dipersarafi oleh n. Spinalis bagian kanan dari

Th 10, 11,dan 12. Tahanan muskuler dinding abdomen berjalan sesuai dengan proses

inflamasinya. Adanya defans muskular ini menunjukkan rangsangan peritoneum

parietale. Variasi posisi anatomik dari appendiks menyebabkan gejala yang berbeda pula. Pada

appendiks retrocaecal, rasa nyeri pada abdomen anterior jarang, dan pasien lebih banyak

mengeluhkan rasa nyeri pada pinggang kanan sampai ke belakang. Pada appendiks letak

pelvik, tanda-tanda pada abdomen bisa tidak ada sama sekali dan bisa tidak terdiagnosisbilaRectal Touche (RT) tidak dilakukan. Rectal touche juga untuk membedakan ada atau tidaknya

suatu massa.

Hubungan Patofisiologi dengan Manifestasi Klinik :

Kelainan Patologi Gejala dan Tanda

Peradangan awal Kurang enak ulu hati, mungkin kolik

Appendicitis mukosa Nyeri tekan kanan bawah (rangsangan otonomik)Radang di seluruh ketebalan dinding Nyeri sentral pindah ke kanan bawah,mual, dan muntah

Appendicitis komplit / radang

peritoneumparietal appendiks

Rangsangan peritoneum lokal (somatik), nyeri pada gerak aktif

dan pasif, defans muskular local

Radang jaringan yang menempel pada appendiks Genitalia interna, ureter, m. Psoas, vesicaurinaria, rectum

Appendicitis gangrenosa Demam, takikardi, leukositosis

Perforasi Nyeri dan defans muskular seluruh perut

Pebandingan :

Tidak berhasil

Berhasil

Abses

Sda + demam tinggi, dehidrasi, syok, toksik

Massa perut kanan bawah, keadaan umum berangsur membaik

Demam remiten, KU toksik, keluhan dan tanda setempat

Sumber : Sjamsuhidajat, 1997


16/27

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Pada laboratorium darah terdapat leukositosis ringan (10.000 18.000 / mm3) yang didominasi

>75% oleh sel polimorfonuklear (PMN), netrofil (shift to the left) pada

90% pasien. Hal ini biasanya terdapat pada pasien dengan akut appendicitis dan appendicitis

tanpa komplikasi. Sedangkan leukosit >18.000 / mm3 meningkatkan kemungkinan

terjadinya perforasi appendiks dengan / tanpa abses.

Pemeriksaan laboratorium lain yang mendukung diagnosa appendicitis adalah C-reaktif

protein. CRP merupakan reaktan fase akut terhadap infeksi bakteri yang dibentuk di

hepar. Kadar serum mulai meningkat pada 6 -12 jam setelah inflamasi jaringan. Tetapi pada

umumnya, pemeriksaan ini jarang digunakan karena tidak spesifik. Spesifisitasnya hanya

mencapai 50 - 87% dan hasil dari CRP tidak dapat membedakan tipe dari infeksi bakteri.

Pemeriksaan urinalisa sering dilakukan dalam mengevaluasi pasien dengan keluhan

nyeri perut. Hal ini dilakukan untuk menghilangkan kemungkinan adanya infeksi saluran kemih

(ISK).

RADIOLOGI

Foto Polos Abdomen

Foto polos abdomen dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnose banding. Pada

appendicitis akut dapat terlihat abnormal gas pattern dari usus, tapi hal ini tidak

spesifik. Ditemukannya fekalit dapat mendukung diagnosa. Dapat ditemukan pula adanyalocal air fluid level, peningkatan densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah, perubahan

bayangan psoas line, dan free air(jarang) bila terjadi perforasi. Pemeriksaan ini mungkin

berguna pada pasien dengan gejala dan tanda-tanda yang tidak khas.Walaupun demikian, foto

polos abdomen bukanlah sesuatu yang rutin atau harus dikerjakan dalam mengevaluasi pasien

dengan nyeri abdomen yang akut.


17/27

Ultrasonografi

Merupakan pemeriksaan yang akurat untuk mendiagnosis

appendicitis. Tekniknya tidak mahal,dapat dilakukan dengan cepat, tidak invasif, tidak

membutuhkan kontras dan dapat digunakan pada pasien yang sedang hamil karena

tidak menggunakan paparan radiasi. Secara sonografi, appendiks diidentifikasi sebagai blind

end , tanpa peristaltik usus. Kriteria sonografi untuk mendiagnosis appendicitis akut adalah

adanyaNoncompressible appendiks sebesar 7 mm atau lebih pada diameter anteroposterior,

adanya appendicolith, interupsi pada kontinuitas jaringan submukosa, dan cairan atau massa

periappendiceal.

Sensitivitas sonografi dalam mendiagnosis appendicitis sebesar 55 96% dan

spesifisitas 85 98%. False (+) dapat ditemukan pada adanya dilatasi tuba falopii dan pada

pasien yang obese hasilnyabisa tidak akurat. Sedangkan false (-) didapat pada appendiks

letak retrocaecal dan appendiks yang membesar. Hal ini tergantung kemahiran operator.


18/27

Gambaran transverse graded compression yang menunjukkan inflamasi akut dari

appendiks. Adanya gambaran target like appearance karena penebalan dari dinding

appendiks dan cairan pada sekelilingnya.

Computed Tomography

CT-scan sangat berguna pada pasien yang dicurigai mengalami proses inflamasi pada

abdomen dan adanya gejala tidak khas untuk appendicitis. Appendiks normal akan terlihat

sebagai struktur tubular tipis pada kuadran kanan bawah yang dapat menjadi opak dengan

kontras. Appendicolith terlihat sebagai kalsifikasi homogenus berbentuk cincin, dan terlihat

pada 25% populasi.

Appendicitis akut dapat didiagnosa berdasarkan CT-scan apabila didapatkan appendiks

yang abnormal dengan inflamasi pada periappendiceal. Appendiks dikatakan abnormal apabila

terdistensi atau menebal dan membesar > 5 7 mm. Sedangkan yang termasuk inflamasi

periappendiceal antara lain adalah abses, kumpulan cairan, edem,

dan phlegmon. Inflamsi periappendiceal atau edem terlihat sebagai perkaburan dari lemak

mesenterium (dirty fat), penebalan fascia lokalis, dan peningkatan densitas jaringan lunak

pada kuadran kanan bawah. CT-scan khususnya digunakan pada pasien yang mengalami

Gambaran sagitalgraded compression yang menunjukkan

inflamasi akut dari appendiks. Struktur tubular noncompressible,

kurangnya gerakan peristaltik, diameter >6mm, dan adanya cairan periappendiceal.


19/27

penanganan gejala klinis yang telat (48 72 jam) sehingga dapat berkembang menjadi

phlegmon atau abses.

Fekalit dapat dengan mudah terlihat, tetapi adanya fekalit bukan patognomonik adanya

appendicitis. Temuan penting adalah arrowhead sign yang disebabkan penebalan dari

caecum. Tingkat sensitivitas 92 - 97%, spesifisitas 85 94%, keakuratan 90- 98%,

positive predictive value 75 -95%, negative predictive value 95 - 99%. Kerugiannya

mahal, menggunakan radiasi, dan tidak dapatdigunakan saat hamil.

Barium Enema

Pemeriksaan tambahan lain yang berguna adalah barium enema. Pemeriksaan

ini dikatakan positif bila menunjukkan appendiks yang non-filling dengan indentasi dari

caecum. Hal ini menunjukkan adanya inflamasi pericaecal. False negative (partial

filling)didapatkan pada 10% kasus. Barium enema ini sudah tidak lagi digunakan secara rutin

dalam mengevaluasi pasien yang dicurigai menderita appendicitis akut.

Dalam rangka meningkatkan tingkat akurasi dari diagnosis apendisitis, maka telahdisusunsebuah system penilaian yang dibuat berdasarkan penelitian secara retrospektif oleh

Alvarado. Sistem penilaian ini meliputi gejala-gejala (nyeri yang berpindah dari periumbilikal ke

perut kanan bawah, mualdan penurunan nafsu makan), tanda-tanda (nyeri tekan pada perut

kanan bawah, nyeri lepas, dan demam),dan pemeriksaan laboratorium (leukositosis dan

pergeseran ke kiri).

Alvarado Score:

Gambaran pelebaran appendiks dengan penebalan pada dindingnya,

tidak terisi dengan kontras.


20/27

Appendicitis point pain : 2

Lekositosis : 2

Vomitus : 1

Anorexia : 1

Rebound Tendeness Fenomen : 1

Degree of Celcius (.>37,5) : 1

Observation of hemogram : 1

Abdominal migrate pain : 1 +Total : 10

Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin

(De Jong 2005)

IX. DIAGNOSISBANDING

Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis

banding. Inflamasi dari diverticulum Meckels jarang ditemukan, namun penyakit ini memiliki

pathogenesis dan perjalanan penyakit yang menyerupai appendicitis.

Apabila gejala-gejala gastrointestinal seperti mual dan muntah lebih dominan, perlu

dipertimbangkan gastroenteritis sebagai diagnosis banding, terutama apabila gejala-gejalagastrointestinal ltersebut mendahului gejala nyeri perut, namun nyeri perut lebih ringan dan tidak

berbatas tegas. Hiperperistaltik lebih sering ditemukan. Demam dan leukositosis kurang

menonjol dibandingkan apendisitis akut.

Urolitiasis pielum atau ureter kanan (batu ureter atau batu ginjal kanan). Adanya riwayat

kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas.

Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan


21/27

penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri

costovertebral di sebelah kanan dan piuria.

Kasus-kasus keganasan juga harus menjadi bahan pertimbangan. Karsinoma dengan

perforasike dalam sekum maupun kolon ascendens akan memberikan gejala nyeri yang akut

disertai tanda-tanda perangsangan peritoneum. Pada kasus yang jarang ditemui, dapat terjadi

apendisitis sekunder akibat obstruksi lumen sekum oleh karena karsinoma. Limfoma pada ileum

terminal juga dapat memberikan gejala-gejala yang menyerupai appendicitis. Secara umum

pada kasus-kasus keganasan abdominal dapat ditemukan tinja dengan test guaiac yang positif,

anemia, riwayat penurunan berat badan, perubahan kronis dari pola defekasi.

Pada wanita usia muda , penyebab dari nyeri perut kanan bawah termasuk yang telah

disebutkan diatas dan ditambah dengan kelainan-kelainan seperti: rupture dari kista maupun

folikel ovarii, torsio ovarii, kehamilan ektopik, juga salpingitis akut. Pada wanita usia

premenopause, endometriosis merupakan salah satu penyebab dari nyeri perut bawah kronik,

yang pada keadaan akut sering menyerupai apendisitis. Mengingat bahwa terdapat berbagai

kelainan ginekologis yang dapat menyerupai apendisitis maka perlu ditanyakan riwayat

ginekologis pasien dan pola siklus menstruasinya.

X. PENATALAKSANAAN

Indikasi Operasi

Apabila diagnosis apendisitis telah ditegakkan dengan berbagai pemeriksaan yang

mendukung,hal tersebut sudah merupakan suatu indikasi operasi (apendektomi), kecuali pada

kasus-kasus tertentu seperti halnya pada keadaan dimana masa akut telah dilewati namun

muncul komplikasi dengan terbentuknya abses. Pada beberapa kasus dapat digunakan antibiotic

sebagai terapi tunggal untuk mengurangi massa abses tersebut. Bila massa abses telah terbentuk

di sekitar apendiks maka basis dari sekum akan sulit untuk ditemukan, selain itu tindakan

operatif secara aman akan sulit untuk dikerjakan.

Persiapan pre-operasi


22/27

Analgetik dapat diberikan pada pasien setelah diagnosis dari apendisitis sudah dapat

ditegakkan dan manajemen operatif telah direncanakan. Status cairan harus dipantau dengan

ketat menggunakan indicator klinis seperti nadi, tekanan darah, dan jumlah pengeluaran urine.

Pemberian antibiotik dapat dimulai, umumnya diberikan cephalosporine generasi 2

secara tunggal atau dikombinasikan dengan antibiotic spectrum luas yang melingkupi bakteri

gram negatif aerob(e.coli) dan anaerob (bacteroides spp.). Perlu diingat bahwa tujuan utama dari

pemberian antibiotic bukan untuk memberantas apendisitis itu sendiri. Pada kasus yang tidak

disertai dengan komplikasi, antibiotic umumnya diberikan untuk mengurangi insidens infeksi

dari luka dan peritoneum bagian dalam setelah operasi dan melindungi terhadap kemungkinan

terjadinya bakteremia.

Pada kasus-kasus dimana telah terjadi komplikasi berupa pembentukan abses maupun

bakteremia, maka pemberian antibiotic ditujukan untuk mengobati komplikasi tersebut. Terdapat

beragam pendapat tentang pemberian antibiotic profilaksis, namun terdapat konsensus bahwa:

1. Pemberian cephalosporin generasi 2 efektif dalam mengurangi komplikasi yang

dapat timbul oleh karena luka pada kasus non-komplikata.

2. Waktu yang tepat dalam memberikan antibiotic adalah sesaat sebelum pembedahan

atau pada saat pembedahan dilakukan agar tercapai kadar yang optimal pada saat akan

dilakukan incise.

3. Pada kasus non-komplikata, pemberian antibiotic cukup dengan dosis tunggal.

Penambahan dosis setelah operasi tidak berguna dalam menurunkan resiko infeksi lebih lanjut.

Pertimbangan Operatif

Perlu ditentukan apakah prosedur operasi akan dilaksanakan melalui pendekatan secara

tradisional (terbuka) atau dengan bantuan laparoskopi. Terdapat berbagai penelitian yang

membandingkan antara pendekatan secara terbuka maupun dengan laparoskopi. Berdasarkan

informasi terkini dapat disimpulkan bahwa pada kasus apendisitis tanpa disertai komplikasi,

pendekatan secara laparoskopik dapat mengurangi nyeri, kebutuhan untuk dirawat dan juga

menurunkan insidens infeksi pada luka setelah operasi. Pasien juga dapat kembali bekerja lebih

awal.


23/27

Dilakukan pengangkatan apendiks apabila pada saat operasi ditemukan gambaran

inflamasi. Hal penting yang harus diingat adalah untuk melakukan disseksi apendiks sampai ke

basis, yaitu pada pertemuan taenia di dinding sekum. Kegagalan dalam mengangkat seluruh

apendiks sampai ke basis-nya dapat mengingkatkan resiko terjadinya apendisitis rekuren.

Mengingat bahwa terdapat beberapa laporan terjadinya appendicitis rekuren, maka penting

untuk tetap berwaspada terhadap kemungkinan munculnya apendisitis rekuren meski terdapat

riwayat operasi apendiks dan bukti jaringan parut yang nyata. Apabila diseksi secara aman tidak

dimungkinkan oleh karena adanya inflamasi ataupun pembentukan abses,sebuah closed

suction drain dapat diletakan kedalam kavum peritoneum. Tindakan ini bermanfaat

untuk mengalirkan materi fekal maupun pus keluar sehingga mencegah tertimbunnya materi-

materi tersebut kedalam kavum peritoneum.

Massa apendiks terjadi bila appendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau

dibungkus oleh omentum dan/atau lekuk usus halus. Pada massa periappendikuler yang

perbandingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum

jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa periappendikuler

yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu

operasi masih mudah. Pada anak selamanya dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari

saja. Pasien dewasa dengan massa periappendikuler yang terpancang dengan pendindingan

sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi aantibiotik sambil diawasi suhu tubuh,


24/27

ukuran, massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periappendikuler

hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan appendiktomy elektif dapat dikerjakan

2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila

terjadi perforasi, akan terbentuk abses appediks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan

frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya

angka leukosit. Riwayat klasik appendisitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri

di regio iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau abses

periappendikuler. Kadang keadaan ini sulit dibedakan dari karsinoma sekum, penyakit crohn,

dan amuboma. Perlu juga disingkirkan kemungkinan aktinomikosis intestinal, entriti

tuberkulosa, dan kelainan ginekologik sebelum memastikan diagnosis massa apendiks. Kunci

diagnosa biasanya terletak pada anamnesis yang khas.

Pasca Operasi

Kasus-kasus apendisitis tanpa komplikasi, pasien dapat mulai minum dan makan segera setelah

mereka merasa mampu, dan defekasi dievaluasi dalam 24-48 jam. Pemberian antibiotic dan

dekompresi dengan nasogastric tube pasca operasi tidak rutin dikerjakan pada pasien

apendisitis tanpa komplikasi. Pada kasus-kasus yang disertai dengan peritonitis, pemberian

antibiotic diberikan hingga 5-7 hari setelahoperasi.

XI. KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas

maupun perforasi pada appendiks yang telah mengalami wall-offsehingga berupa massa yang

terdiri dari kumpulan apendiks, sekum dan lekuk usus halus.

.Apendisitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan, tetapi penyakit ini

tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif dan mengalami

perforasi. Karena perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertama, observasi aman untuk dilakukan

dalam masa tersebut.

Tanda-tanda perforasi meliputi meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadran

kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam,


25/27

malaise, dan leukositosis semakin jelas. Bila perforasi dengan peritonitis umum atau

pembentukan abses telah terjadi sejak pasien pertama kali datang, diagnosis dapat ditegakan

dengan pasti.

Bila terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah operasi untuk

menutup asal perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang : tirah baring dalam posisi

fowler medium (setengah duduk), pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan dan elektrolit,

pemberian penenang, pemberian antibiotik spektrum luas dilanjutkan dengan pemberian

antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, transfuse untuk mengatasi anemia, dan penanganan

syok septik secara intensif, bila ada.

Bila terbentuk abses apendik akan teraba massa di kuadran kanan bawah yang

cenderung mengelembung ke arah rectum atau vagina. Terapi dini dapat diberikan kombinasi

antibiotik (ampisilin, gentamisin, metronidazol atau klindamisin). Dengan sediaan ini abses akan

segera menghilang, dan apendektomi dapat dilakukan 6-12 minggu kemudian. Pada abses yang

tetap progresif harus segera dilakukan drainase. Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah

rectum atau vagina dengan fluktuasi positif juga perlu dilakukan drainase.

Tromboflebitis supuratif dari sistem portal jarang terjadi, tetapi merupakan komplikasi

yang letal. Hal ini harus kita curigai bila ditemukan demam sepsis, menggigil, hepatomegali dan

ikterus setelah terjadi perforasi apendik. Pada kedaan ini diindikasikan pemberian antibiotik

kombinasi dengan drainase.

Komplikasi lain yang dapat terjadi berupa abses subfrenikus dan fokal sepsis

intraabdominal lain. Obstruksi intestinal juga dapat terjadi akibat perlengketan.

XII. PROGNOSIS

Sebagian besar pasien apendisitis sembuh dengan mudah melalui terapi operatif, namun

komplikasi dapat muncul apabila terjadi keterlambatan dalam penatalaksanaan atau bila sudah

terjadi peritonitis. Waktu yang diperlukan untuk penyembuhan sangat bergantung pada usia,

kondisi fisik,komplikasi, dan keadaan-keadaan lainnya, termasuk konsumsi alcohol, namun

biasanya untuk penyembuhan memerlukan waktu sekitar 10 dan 28 hari. Pada anak-anak (usia

kurang lebih 10 tahun), penyembuhan memerlukan waktu sekitar tiga minggu.


26/27

Peritonitis yang mengancam nyawa merupakan alasan mengapa apendisitis akut

memerlukan evaluasi dan penatalaksanaan secara cepat. Apendisitis tipikal memberikan respon

yang sangat baik dengan apendektomi, dan terkadang dapat sembuh dengan spontan. Apabila

apendisitis sembuh dengan spontan, masih merupakan kontroversi mengenai perlu tidaknya

tindakan apendektomi elektif untuk mencegah apendisitis rekuren.

Apendisitis atipikal (dihubungkan dengan apendisitis supuratif) lebih sulit untuk

didiagnosis dan lebih cenderung untuk terjadi komplikasi meskipun telah dilakukan operasi

secara dini. Pada keduakeadaan diatas diagnosis secara tepat dan apendektomi memberikan hasil

yang baik, dan penyembuhan penuh terjadi antara dua sampai empat minggu. Mortalitas dan

komplikasi berat umumnya jarang ditemui,namun dapat terjadi apabila peritonitis berlanjut dan

tidak mendapat terapi. Terdapat pula topic pembahasan yang sering mendapat perhatian

mengenai massa apendikular, yaitu terbentuknya suatu massa yang terdiri dari omentum dan

usus yang saling melekat, hal ini terjadi apabila apendiks tidak segera dipindahkan dengan

segera selama terjadinya infeksi. Selama masa ini, tindakan apendektomi akan sangat beresiko

kecuali bila didapatkan pembentukan pus yang dibuktikan dengan adanya demam dan toksisitas

atau dengan USG.

Stump appendicitis, merupakan suatu komplikasi yang jarang ditemui, yaitu terjadinya

inflamasi pada sisa apendiks yang tertinggal setelah apendektomi yang tidak komplit.


27/27

DAFTAR PUSTAKA

1. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2

2. Addis DG, Shaffer N, Fowler BS,et al :The epidemiology of appendicitis

aappendectomy inUnited States.Am J Epidemiol 132:910,1990

3. Flum DR, Morris A, Koepsell T,et al: Has misdiagnosis of appendicitis

decreased over time? Apopulation-based analysis.JAMA286:1748,2001

4. Harken. H Alden, Moore. E,Ernest.,2009. Aberanathys Surgical Edisi

6;188

laporan kasus app infiltar

Documents