LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS (Auto Anamnesis) I.1 IDENTIFIKASI Seorang Perempuan, Ny. N, usia 55 tahun, alamat Komp. Kelapa Indah Blok B9, karya Baru / Alang-alang lebar Palembang, Pekerjaan sebagai Ibu Rumah Tangga, dirawat di Bagian Penyakit Dalam RSMH ruang RC.V.3 sejak tanggal 11 Maret 2012 dengan keluhan utama sesak semakin hebat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

I.2 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit Os mengeluh Sesak, sesak

dirasakan saat berjalan jauh 100m, batuk ada, dahak ada , warna putih, jumlah dahak sendok teh,, mengi ada, batuk dan sesak juga dirasakan pada saat udara dingin, demam tidak ada, nyeri dada tidak ada, os lebih senang tidur dengan 2 bantal tersusun, terbangun pada malam hari karena sesak ada, mual ada, muntah tidak ada, perut membesar tidak ada, sembab pada muka dan kedua tungkai pada saat bangun tidur pagi hari tidak ada, sakit kepala bagian leher belakang pada pagi hari ada, nafsu makan biasa, berat badan tetap, BAB-BAK biasa, berkeringat pada malam hari tidak ada, os berobat ke bidan dan diberi obat 2 macam, os lupa nama obatnya, os hanya ingat pil warna hijau dan merah bata, keluhan sedikit berkurang. Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit os mengeluh sesak, sesak dbertambah saat berjalan jauh 50m, batuk ada, dahak ada, warna putih jumlah sendok teh, mengi ada, batuk dan sesak juga dirasakan pada saat udara dingin, demam tidak ada, nyeri dada tidak ada, os lebih senang tidur dengan 2 bantal tersusun, terbangun pada malam hari karena sesak ada, mual- muntah tidak ada, perut membesar tidak ada, sembab pada muka dan kedua tungkai pada saat bangun tidur pagi hari tidak ada, sakit kepala bagian leher belakang pada pagi hari ada, nafsu

1

makan biasa, berat badan tetap, BAB-BAK biasa, berkeringat pada malam hari tidak ada, os berobat ke bidan dan diberi obat yang sama, keluhan sedikit berkurang. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit os mengeluh sesak napas, sesak dirasakan saat berjalan jauh 20m, batuk ada, dahak ada, warna putih jumlah sendok teh tiap batuk, bercak darah di dahak tidak ada, mengi ada, batuk dan sesak juga dirasakan pada saat udara dingin, demam tidak ada, nyeri dada tidak ada, os lebih senang tidur dengan 3 bantal tersusun, terbangun pada malam hari karena sesak ada, mual- muntah tidak ada, Perut terasa membesar ada, sembab pada muka dan kedua tungkai pada saat bangun tidur pagi hari tidak ada, sakit kepala bagian leher belakang pada pagi hari ada, nafsu makan biasa, berat badan tetap, BAB-BAK biasa, berkeringat pada malam hari tidak ada, os berobat ke puskesmas, diberi obat 3 macam, os lupa nama obatnya,os dikatakan darah tinggi keluhan sedikit berkurang. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit os mengeluh sesak napas, sesak dirasakan saat istirahat/duduk, batuk ada, dahak ada, warna putih jumlah sendok teh tiap batuk, bercak darah di dahak tidak ada, bunyi mengi ada, batuk dan sesak juga dirasakan pada saat udara dingin, demam tidak ada, nyeri dada tidak ada, os lebih senang tidur dengan 3 bantal tersusun, atau duduk, terbangun pada malam hari karena sesak ada, mual- muntah tidak ada, perut membesar terasa penuh ada, sembab pada muka dan kedua tungkai pada saat bangun tidur pagi hari tidak ada, sakit kepala bagian leher belakang pada pagi hari ada, nafsu makan biasa, berat badan tetap, BAB-BAK biasa, berkeringat pada malam hari tidak ada, os berobat ke UGD RSMH, dan diberi oksigen yang diasapi 3 kali, keluhan sedikit berkurang, os lalu dirawat.

I.3 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat sakit darah tinggi ada sejak 10 tahun, kontrol tidak teratur, os lupa nama obat yang diberikan. Riwayat sakit asma ada sejak 5tahun yang lalu, os hanya berobat ke bidan dan puskesmas, os lupa nama obatnya. 2

-

Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat sakit jantung disangkal. Riwayat gatal-gatal pada kulit ada, sejak 1 thn yang lalu terutama pada saat cuaca panas, berkeringat

-

Riwayat alergi obat-obatan disangkal. Riwayat alergi makanan ada : ikan laut, udang Riwayat alergi asap, debu ada, os timbul batuk dan sesak.

I.4 RIWAYAT KEBIASAAN Riwayat minum obat sakit kepala disangkal

I.5 RIWAYAT GINEKOLOGIS - Menarche usia 15 tahun - Siklus haid sebelumnya 28 hari, lamanya 5 hari - Riwayat kb suntik 3 tahun, pil selama 6 tahun

I.5 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit dalam keluarga darah tinggi disangkal Riwayat penyakit asma dalam keluarga ada, ayah kandung os, meninggal pada tahun 2004 pada usia 82 tahun.ayah os asma

.os

3

I.6 RIWAYAT SOSIALEKONOMI Os ibu rumah tangga dengan 4 orang anak dengan usia antara 25-31 tahun, penddikan terakhir SD, suami sudsh almarhum, rumah kontrak. Kesan sosial ekonomi kurang.

II. PEMERIKSAAN FISIK II.1 KEADAAN UMUM Kesan Sakit Kesadaran Tekanan Daah Nadi Pernafasan Suhu Berat badan Tinggi badan RBW Status gizi : Tampak sakit sedang : Kompos mentis : 150/80 mmHg : 105 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 28 x/menit, cepat dan dangkal : 36,8 C : 47kg : 145 cm : 104 % : Normoweight

II.2 Keadaan spesifik Kepala Leher Thoraks Cor: : Konjungiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), : JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KGB (-), : barel chest (-), venektasi (-), I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis tidak teraba P : batas atas ICS II, batas kanan LS kanan, batas kiri LMC kiri A : HR 105 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

I : statis dan dinamis hemitoraks kanan = kiri

4

P: stemfremitus kanan = kiri P: sonor pada kedua lapang paru A: suara nafas vesikuler normal, ronkhi basah halus di kedua basal paru, wheezing expirasi (+) seluruh lapangan paru.

Abdomen

I : cembung P : lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), P : Timfani A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas

: edema pretibial (+) minimal, palmar eritema (-), clubbing finger (-) Regio pedis dx-sn : kulit putih mengelupas, gatal

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Sinus rithym, axis N, HR 105 x/menit, gelombang P N, PR interval 0,12 sec, QRS complex 0,08 sec, R/S V1