1

BAB IPENDAHULUAN

Intususepsi adalah proses dimana suatu segmen usus bagian proksimal masuk ke dalam lumen usus bagian distalnya sehingga menyebabkan obstruksi usus dan dapat menjadi strangulasi kemudian mengalami komplikasi yang berujung pada sepsis dan kematian. Intususepsi merupakan salah satu kegawatdaruratan yang umum pada anak. Kelainan ini harus dikenali dengan cepat dan tepat serta memerlukan penanganan segera karena misdiagnosis atau keterlambatan diagnosis akan meningkatkan angka morbiditas.1 Intususepsi pada bayi atau anak dapat menyebabkan obstruksi ileum yaitu kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Rintangan pada jalan isi usus akan menyebabkan isi usus terhalang dan tertimbun di bagian proksimal dari sumbatan, sehingga pada daerah proksimal tersebut akan terjadi distensi atau dilatasi usus. Ileus obstruktif tidak hanya dapat menghasilkan perasaan yang tidak nyaman, seperti : keram perut, nyeri perut, kembung, mual, dan muntah, bila tidak diobati dengan benar, ileus obstruktif dapat menyebabkan sumbatan dan menyebabkan kematian jaringan usus. Kematian jaringan ini dapat ditunjukkan dengan perforasi usus, infeksi ringan, hingga kondisi shock.2Anestesi sebagai salah satu cabang ilmu kedokteran sangat berperan dalam mewujudkan tugas profesi dokter tersebut karena dapat mengurangi nyeri dan memberikan bantuan hidup. Anestesi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan yang meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi, dan penanggulangan nyeri menahun.3 Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan (elektif atau darurat) harus dipersiapkan dengan baik. Pada prinsipnya dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi terdapat beberapa tahap yang herus dilaksanakan yaitu pra anestesi yang terdiri dari persiapan mental dan fisik pasien, perencanaan anestesi, menentukan prognosis dan persiapan pada pada hari operasi. Tahap penatalaksanaan anestesi yang terdiri dari premedikasi, masa anestesi, pemeliharaan, serta tahap pemulihan dan perawatan pasca anestesi.3 Setiap tindakan pembedahan memerlukan tatalaksana anastesi yang tepat, termasuk dalam tatalaksana kasus mechanical bowel obstruction et causa intususepsi usus. Berdasarkan latar belakang yang telah dijabarkan di atas, maka tatalaksana anestesi pada kasus mechanical bowel obstruction et causa intususepsi usus penting untuk dibahas dalam suatu kajian ilmiah dalam bentuk laporan kasus.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. ANESTESI UMUMAnestesi umum adalah tindakan untuk menghilangkan nyeri secara sentral disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible. Anestesi memungkinkan pasien untuk mentoleransi prosedur bedah yang akan menimbulkan sakit yang tak tertahankan, mempotensiasi eksaserbasi fisiologis yang ekstrim, dan menghasilkan kenangan yang tidak menyenangkan.3Anestesi memiliki tujuan-tujuan sebagai berikut:1. Hipnotik/sedasi: hilangnya kesadaran2. Analgesia: hilangnya respon terhadap nyeri3. Muscle relaxant: relaksasi otot rangkaA.1 Pilhan Cara Anestesi3,4 Umur Bayi dan anak paling baik dengan anestesi umum Pada orang dewasa untuk tindakan singkat dan hanya dipermudahkan dilakukan dengan anestesi local atau umum Status fisik Riwayat penyakit dan anestesia terdahulu. Untuk mengetahui apakah pernah dioperasi dan anestesi. Dengan itu dapat mengetahui apakah ada komplikasi anestesia dan pasca bedah. Gangguan fungsi kardiorespirasi berat sedapat mungkin dihindari penggunaan anestesia umum. Pasien gelisah, tidak kooperatif, disorientasi dengan gangguan jiwa sebaikmya dilakukan dengan anestesia umum. Pasien obesitas, bila disertai leher pendek dan besar, sering timbul gangguan sumbatan jalan napas atas sesudah dilakukan induksi anestesia. Pilihan anestesia adalah regional, spinal, atau anestesi umum endotrakeal. Posisi pembedahan Posisi seperti miring, tungkurap, duduk, atau litotomi memerlukan anestesis umum endotrakea untuk menjamin ventilasi selama pembedahan.demikian juga pembedahan yang berlangsung lama. Keterampilan dan kebutuhan dokter pembedah Memilih obat dan teknik anestesi juga disesuaikan dengan keterampilan dan kebutuhan dokter bedah antara lain teknik hipotensif untuk mengurangi perdarahan, relaksasi otot pada laparotomi, pemakaian adrenalin pada bedah plastik dan lain-lain. Keterampilan dan pengalaman dokter anestesiologi Keinginan pasien Bahaya kebakaran dan ledakan Pemakaian obat anestesia yang tidak terbakar dan tidak eksplosif adalah pilah utama pada pembedahan dengan alat elektrokauter.

A.2 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Anestesi Umum:41. Faktor RespirasiPada setiap inspirasi sejumlah zat anestesika akan masuk ke dalam paru-paru (alveolus). Dalam alveolus akan dicapai suatu tekanan parsial tertentu. Kemudian zat anestesika akan berdifusi melalui membrane alveolus. Epitel alveolus bukan penghambat disfusi zat anestesika, sehingga tekanan parsial dalam alveolus sama dengan tekanan parsial dalam arteri pulmonarsi. Hal- hal yang mempengaruhi hal tersebut adalah:a. Konsentrasi zat anestesika yang dihirup/ diinhalasi; makin tinggi konsentrasinya, makin cepat naik tekanan parsial zat anestesika dalam alveolus.b. Ventilasi alveolus; makin tinggi ventilasi alveolus, makin cepat meningginya tekanan parsial alveolus dan keadaan sebaliknya pada hipoventilasi.2. Faktor SirkulasiTerdiri dari sirkulasi arterial dan sirkulasi venaFactor-faktor yang mempengaruhi: 1. Perubahan tekanan parsial zat anestesika yang jenuh dalam alveolus dan darah vena. Dalam sirkulasi, sebagian zat anestesika diserap jaringan dan sebagian kembali melalui vena.2. Koefisien partisi darah/ gas yaitu rasio konsentrasi zat anestesika dalam darah terhadap konsentrasi dalam gas setelah keduanya dalam keadaan seimbang. 3. Aliran darah, yaitu aliran darah paru dan curah jantung. Makin banyak aliran darah yang melalui paru makin banyak zat anestesika yang diambil dari alveolus, konsentrasi alveolus turun sehingga induksi lambat dan makin lama waktu yang dibutuhkan untuk mencapai tingkat anesthesia yang adekuat.3. Faktor Jaringan1. Perbedaan tekanan parsial obat anestesika antara darah arteri dan jaringan.2. Koefisien partisi jaringan/darah: kira-kira 1,0 untuk sebagian besar zat anestesika, kecuali halotan.3. Aliran darah terdapat dalam 4 kelompok jaringan:a) Jaringan kaya pembuluh darah (JKPD) : otak, jantung, hepar, ginjal. Organ-organ ini menerima 70-75% curah jantung hingga tekanan parsial zat anestesika ini meninggi dengan cepat dalam organ-organ ini. Otak menerima 14% curah jantung.b) Kelompok intermediate : otot skelet dan kulit.c) Lemak : jaringan lemakd) Jaringan sedikit pembuluh darah (JSPD) : relative tidak ada aliran darah : ligament dan tendon.4. Faktor Zat AnestesikaBermacam-macam zat anestesika mempunyai potensi yang berbeda-beda. Untuk menentukan derajata potensi ini dikenal adanya MAC (minimal alveolar concentration atau konsentrasi alveolar minimal) yaitu konsentrasi terendah zat anestesika dalam udara alveolus yang mampu mencegah terjadinya tanggapan (respon) terhadap rangsang rasa sakit. Makin rendah nilai MAC, makin tinggi potensi zat anestesika tersebut.

A.3 Persiapan Pra Anestesi4,5Penilaian Pra Bedah 1. Anamnesis Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesia sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus,misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak nafas pasca bedah, sehingga dapat dirancang anestesia berikutnya dengan lebih baik. Beberapa penelitit menganjurkan obat yang kiranya menimbulkan masalah dimasa lampau sebaiknya jangan digunakan ulang, misalnya halotan jangan digunakan ulang dalam waktu tiga bulan, suksinilkolin yang menimbulkan apnoe berkepanjangan juga jangan diulang. Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelumnya2. Pemeriksaan fisikPemeriksaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi.Pemeriksaan rutin secara sistemik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua system organ tubuh pasien.

3. Pemeriksaan laboratoriumUji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan darah kecil (Hb, lekosit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien diatas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto thoraks.4. Kebugaran untuk anestesiaPembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan yang tidak perlu harus dihindari. 5. Klasifikasi status fisikKlasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang adalah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA). Klasifikasi fisik ini bukan alat prakiraan resiko anestesia, karena dampaksamping anestesia tidak dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan.Kelas I: Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia.Kelas II: Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.Kelas III: Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas.Kelas IV: Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.Kelas V: Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.6. Masukan oralRefleks laring mengalami penurunan selama anestesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anestesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selamaperiode tertentu sebelum induksi anestesia. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebeluminduksi anestesia. Minuman bening, air putih teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minumobat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anestesia.

Premedikasi Anestesi3Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. Adapun tujuan dari premedikasi antara lain:a. memberikan rasa nyaman bagi pasien, misal : diazepam.b. menghilangkan rasa khawatir, misal : diazepamc. membuat amnesia, misal : diazepam, midazolamd. memberikan analgesia, misal : pethidine. mencegah muntah, misal : droperidolf. memperlancar induksi, misal : pethiding. mengurangi jumlah obat-obat anesthesia, misal pethidinh. menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan, misal : sulfas atropin.i. mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas, misal : sulfas atropin dan hiosin

1. Obat-obatan Premedikasi4a. Sulfas AtropinSulfas atropin termasuk golongan anti kolinergik. Berguna untuk mengurangi sekresi lendir dan menurunkan efek bronchial dan kardial yang berasal dari perangsangan parasimpatis akibat obat anestesi atau tindakan operasi. Efek lainnya yaitu melemaskan otot polos, mendepresi vagal reflek, menurunkan spasme gastrointestinal, dan mengurangi rasa mual serta muntah. Obat ini juga menimbulkan rasa kering di mulut serta penglihatan kabur, maka lebih baik tidak diberikan pra anestesi lokal maupun regional. Dalam dosis toksik dapat menyebabkan gelisah, delirium, halusinasi, dan kebingungan pada pasien. Tetapi hal ini dapat diatasi dengan pemberian prostigmin 1 2 mg intravena.Sediaan : dalam bentuk sulfat atropin dalam ampul 0,25 dan 0,5 mg.Dosis: 0,01 mg/ kgBB. Pemberian: SC, IM, IV

b. Pethidin Pethidin merupakan narkotik yang sering digunakan untuk premedikasi. Keuntungan penggunaan obat ini adalah memudahkan induksi, mengurangi kebutuhan obat anestesi, menghasilkan analgesia pra dan pasca bedah, memudahkan melakukan pemberian pernafasan buatan , dan dapat diantagonis dengan naloxon.Pethidin dapat menyebabkan vasodilatasi perifer, sehingga dapat menyebabkan hipotensi orthostatik. Hal ini akan lebih berat lagi bila digunakan pada pasien dengan hipovolemia. Juga dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan di medula yang dapat ditunjukkan dengan respon turunnya CO2. mual dan muntah menunjukkan adanya stimulasi narkotik pada pusat muntah di medula. Posisi tidur dapat mengurangi efek tersebut.Sediaan : dalam ampul 100 mg/ 2cc.Dosis : 1 mg/ kgBB.Pemberian: IV, IM

c. MidazolamMidazolam merupakan suatu golongan imidazo-benzodiazepin dengan sifat yang sangat mirip dengan golongan benzodiazepine. Merupakan benzodiapin kerja cepat yang bekerja menekan SSP. Midazolam berikatan dengan reseptor benzodiazepin yang terdapat di berbagai area di otak seperti di medulla spinalis, batang otak, serebelum system limbic serta korteks serebri. Efek induksi terjadi sekitar 1,5 menit setelah pemberian intra vena bila sebelumnya diberikan premedikasi obat narkotika dan 2-2,5 menit tanpa premedikasi narkotika sebelumnya.Midazolam diindikasikan pada premedikasi sebelum induksi anestesi, basal sedasion sebelum tindakan diagnostic atau pembedahan yang dilakukan di bawah anestesi local serta induksi dan pemelharaan selama anestesi. Obat ini dikontra indikasikan pada keadaan sensitive terhadap golongan benzodiazepine, pasien dengan insufisiensi pernafasan, acut narrow-angle claucoma.

Dosis premedikasi sebelum operasi : Pemberian intramuskular pada penderita yang mengalami nyeri sebelum tindakan bedah, pemberian tunggal atau kombinasi dengan antikolinergik atau analgesik. Dewasa : 0,07- 0,1 mg/ kg BB secara IM sesuai dengan keadaan umum pasien, lazimnya diberikan 5mg. Dosis usia lanjut dan pasien lemah 0,025 0,05 mg/ kg BB (IM). Untuk basal sedation pada dewasa tidak melebihi 2,5 mg IV 5-10 menit sebelum permulaan operasi, pada orang tua dosis harus diturunkan 1- 1,5 mg dengan total dosis tidak melebihi 3,5 mg IV.

Midazolam mempunyai efek samping : Efek yang berpotensi mengancam jiwa : midazolam dapat mengakibatkan depresi pernafasan dan kardiovaskular, iritabilitas pada ventrikel dan perubahan pada kontrol baroreflek dari denyut jantung. Efek yang berat dan ireversibel : selain depresi SSP yang berhubungan dengan dosis, tidak pernah dilaporkan efek samping yang ireversibel Efek samping simtomatik : agitasi, involuntary movement, bingung, pandangan kabur, nyeri pada tempat suntikan, tromboflebitis dan trombosis.Midazolam dapat berinteraksi dengan obat alkohol, opioid, simetidin, ketamin.

2. Induksi Anastesi3,5 Merupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Induksi dapat dikerjakan secara intravena, inhalasi, intramuscular atau rectal. Setelah pasien tidur akibat induksi anestesia langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesia sampai tindakan pembedahan selesai.Untuk persiapan induksi anestesi diperlukan STATICS:S : Scope Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringo-Scope, pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang.T : Tube Pipa trakea.pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan > 5 tahun dengan balon (cuffed).A : Airway Pipa mulut faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring (naso-tracheal airway). Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan napas.T : Tape Plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut.I : Introducer Mandrin atau stilet dari kawat dibungkus plastic (kabel) yang mudah dibengkokan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan.C : Connector Penyambung antara pipa dan peralatan anestesiaS : Suction penyedot lender, ludah danlain-lainnya.

Induksi Intravena5Paling banyak dikerjakan dan digemari. Indksi intravena dikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, lembut dan terkendali. Obat induksi bolus disuntikan dalam kecepatan antara 30-60 detik. Selama induksi anestesi, pernapasan pasien, nadi dan tekanan darah harsu diawasi dan selalu diberikan oksigen. Dikerjakan pada pasien yang kooperatif.

Obat-obat induksi intravena: Tiopental (pentotal, tiopenton) amp 500 mg atau 1000 mgSebelum digunakan dilarutkan dalam akuades steril sampai kepekatan 2,5% ( 1ml = 25mg). hanya boleh digunakan untuk intravena dengan dosis 3-7 mg/kg disuntikan perlahan-lahan dihabiskan dalam 30-60 detik.Bergantung dosis dan kecepatan suntikan tiopental akan menyebabkan pasien berada dalam keadaan sedasi, hypnosis, anestesia atau depresi napas. Tiopental menurunkan aliran darah otak, tekanan likuor, tekanan intracranial dan diguda dapat melindungi otak akibat kekurangan O2 . Dosis rendah bersifat anti-analgesi. Propofol (diprivan, recofol)Dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonic dengan kepekatan 1% (1ml = 1o mg). suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena.Dosis bolus untuk induksi 2-2,5 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesia intravena total 4-12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0.2 mg/kg. pengenceran hanya boleh dengan dekstrosa 5%. Tidak dianjurkan untuk anak < 3 tahun dan pada wanita hamil. Ketamin (ketalar)Kurang digemari karena sering menimbulkan takikardia, hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala, pasca anestesia dapat menimbulkan mual-muntah, pandangan kabur dan mimpi buruk. Sebelum pemberian sebaiknya diberikan sedasi midazolam (dormikum) atau diazepam (valium) dengan dosis0,1 mg/kg intravena dan untuk mengurangi salvias diberikan sulfas atropin 0,01 mg/kg.Dosis bolus 1-2 mg/kg dan untuk intramuscular 3-10 mg. ketamin dikemas dalam cairan bening kepekatan 1% (1ml = 10mg), 5% (1 ml = 50 mg), 10% ( 1ml = 100 mg). Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil)Diberikan dosis tinggi. Tidak menggaggu kardiovaskular, sehingga banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelianan jantung. Untuk anestesia opioid digunakan fentanil dosis 20-50 mg/kg dilanjutkan dosis rumatan 0,3-1 mg/kg/menit.

Induksi IntramuscularSampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan secara intramuskulardengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5 menit pasien tidur.

Induksi Inhalasi5 N2O (gas gelak, laughing gas, nitrous oxide, dinitrogen monoksida) berbentuk gas, tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan beratnya 1,5 kali berat udara. Pemberian harus disertai O2 minimal 25%. Bersifat anastetik lemah, analgesinya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tapi dikombinasi dengan salah satu cairan anastetik lain seperti halotan.

Halotan (fluotan)Sebagai induksi juga untuk laringoskop intubasi, asalkan anestesinya cukup dalam, stabil dan sebelum tindakan diberikan analgesi semprot lidokain 4% atau 10% sekitar faring laring. Kelebihan dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis, terjadi hipotensi, bradikardi, vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi miokard, dan inhibisi refleks baroreseptor. Merupakan analgesi lemah, anestesi kuat. Halotan menghambat pelepasan insulin sehingga mininggikan kadar gula darah.

Enfluran (etran, aliran)Efek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif disbanding halotan. Depresi terhadap sirkulasi lebih kuat dibanding halotan, tetapi lebih jarang menimbulkan aritmia. Efek relaksasi terhadap otot lurik lebih baik disbanding halotan.

Isofluran (foran, aeran)Meninggikan aliran darah otak dan tekanan intracranial. Peninggian aliran darah otak dan tekanan intracranial dapat dikurangi dengan teknik anestesi hiperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak. Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga digemari untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan koroner.

Desfluran (suprane)Sangat mudah menguap. Potensinya rendah (MAC 6.0%), bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardi dan hipertensi. Efek depresi napasnya seperti isofluran dan etran. Merangsang jalan napas atas sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesi.

Sevofluran (ultane)Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi disamping halotan.

Induksi Per RectalCara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau midazolam.

Induksi MencuriDilakukan pada anak atau bayi yang sedang tidur. Induksi inhalasi biasa hanya sungkup muka tidak kita tempelkan pada muka pasien, tetapi kita berikan jarak beberapa sentimeter, sampai pasien tertidur baru sungkup muka kita tempelkan.

Obat Pelumpuh Otot5a. Suksametonium (Succynil choline).Terutama digunakan untuk mempermudah/ fasilitas intubasi trakea karena mula kerja cepat (1-2 menit) dan lama kerja yang singkat (3 5 menit). Juga dapat dipakai untuk memelihara relaksasi otot dengan cara pemberian kontinyu per infus atau suntikan intermitten. Dosis untuk intubasi 1-2 mg/kgBB/I.V.Komplikasi dan efek samping dari obat ini adalah (1) bradikardi, bradiaritma dan asistole pada pemberian berulang atau terlalu cepat serta pada anak-anak; (2) takikardi dan takiaritmia; (3) lama kerja memanjang terutama bila kadar kolinesterase plasma berkurang; (4) peningkatan tekanan intra okuler; (5) hiperkalemi; (6) dan nyeri otot fasikulasi.9Obat ini tersedia dalam flacon berisi bubuk 100 mg dan 500 mg. Pengenceran dengan garam fisiologis / aquabidest steril 5 atau 25 ml sehingga membentuk larutan 2 %. Cara pemberian I.V/I.M/ intra lingual/ intra bukal.

b. Atrakurium besylate (tracrium)Sebagai pelumpuh otot dengan struktur benzilisoquinolin yang memiliki beberapa keuntungan antara lain bahwa metabolisme di dalam darah (plasma) melalui suatu reaksi yang disebut eliminasi hoffman yang tidak tergantung fungsi hati dan fungsi ginjal, tidak mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang, tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna.Menurut Chapple DJ dkk (1987) dan Tateishi (1989) bahwa pada binatang atracurium tidak mempunyai efek yang nyata pada CBF, CMR O2 atau ICP. Metabolitnya yang disebut laudanosin, menembus blood brain barrier dan dapat menimbulkan kejang EEG, tetapi kadar laudanosin pada dosis klinis atracurium tidak menimbulkan efek ini. Lanier dkk mengatakan bahwa tidak ada perbedaan ambang kejang dengan lidokain pada kucing yang diberikan atracurium. pancuronium, atau vecuronium. Obat ini menurunkan MAP tetapi tidak menyebabkan perubahan ICP. Dosis atracurium untuk intubasi adalah 0,5 mg/kg dan dosis pemeliharaan adalah 5-10 ug/kg/menit. Kemasan : 2,5 ml dan 5 ml yang berisi 25 mg dan 50 mg atrakurium besylate. Mula kerja pada dosis intubasi 2-3 menit sedangkan lama kerjanya pada dosis relaksasi 15-35 menit.

RUMATAN ANESTESI (MAINTAINANCE)6Dapat dikerjakan secara intravena (anestesi intravena total) atau dengan inhalasi atau dengan campuran intravena inhalasi. Rumatan anestesi mengacu pada trias anestesi yaitu tidur rinan (hypnosis) sekedar tidak sadar, analgesia cukup, diusahakan agar pasien selama dibedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik yang cukup.Rumatan intravena biasanya menggunakan opioid dosis tinggi, fentanil 10-50 g/kgBB. Dosis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur dengan analgesia cukup, sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot. Rumatan intravena dapat juga menggunakan opioid dosis biasa, tetapi pasien ditidurkan dengan infuse propofol 4-12 mg/kgBB/jam. Bedah lama dengan anestesi total intravena, pelumpuh otot dan ventilator. Untuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara + O2 atau N2O + O2.Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 dengan perbandingan 3:1 ditambah halotan 0,5-2 vol% atau enfluran 2-4% atau isofluran 2-4 vol% atau sevofluran 2-4% bergantung apakah pasien bernapas spontan, dibantu atau dikendalikan.

1. Intubasi Endotrakeal3Suatu tindakan memasukkan pipa khusus ke dalam trakea, sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dikendalikan. Intubasi trakea bertujuan untuk :a. Mempermudah pemberian anestesi.b. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas.c. Mencegah kemungkinan aspirasi lambung.d. Mempermudah penghisapan sekret trakheobronkial.e. Pemakaian ventilasi yang lama.f. Mengatasi obstruksi laring akut.

2. Terapi Cairan7Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Terapi cairan perioperatif bertujuan untuk: memenuhi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang hilang selama operasi serta mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan. Pemberian cairan operasi dibagi :a. Pra operasiDapat terjadi defisit cairan karena kurang makan, puasa, muntah, penghisapan isi lambung, penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstriktif, perdarahan, luka bakar dan lain-lain. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10-15 %.b. Selama operasiDapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi : Ringan= 4 ml/kgBB/jam. Sedang= 6 ml / kgBB/jam Berat= 8 ml / kgBB/jam.Bila terjadi perdarahan selama operasi, di mana perdarahan kurang dari 10 % EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 kali volume darah yang hilang. Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran dengan dosis 1-2 kali darah yang hilang.c. Setelah operasiPemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien.

3. Ekstubasi31. Ekstubasi ditunda sampai pasien benar-benar sadar, jika:a. Intubasi kembali akan menimbulkan kesulitanb. Pasca ekstubasi ada risiko aspirasi2. Ekstubasi dikerjakan pada umumnya pada anestesi sudah ringan dengan catatan tak akan terjadi spasme laring.Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut laring faring dari sekret dan cairan lainnya.

4. Pemulihan3Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca atau anestesi. Ruang pulih sadar merupakan batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya.B. Anestesi Caudal8Indikasi : operasi perineal Cara :a. Cari cornu sacralis kanan-kiri b. Diantaranya adalah membran sacro coccygeal hiatus sacralis

Blokade kaudal adalah teknik yang mudah dan sangat efektif, terutama pada pasien anak, dengan daerah operasi di bawah umbilikus. Teknik blokade kaudal dengan suntikan tunggal merupakan teknik anestesia regional yang digunakan secara luas untuk penatalaksanaan nyeri intra dan juga pascaoperasi pada operasi abdominal bawah, inguinal, serta penoskrotalpada pasien pediatrik. Teknik blokade kaudal ini secara teknis cukup sederhana, aman serta dapat diandalkan, dan juga memberikan efek analgesia yang efektif untuk pembedahan di bawah umbilikus. Blokade kaudal mempunyai beberapa keuntungan apabila dikombinasikan dengan teknik anestesi umum. Keuntungannya antara lain ialah kebutuhan zat anestesi volatil yang lebih rendah, pemulihan yang cepat dan nyaman, analgesia yang memuaskan, serta menurunkan jumlah perdarahan.

C. Intususpensi1,2,9,10Intususepsi adalah proses dimana suatu segmen usus bagian proksimal masuk ke dalam lumen usus bagian distalnya sehingga menyebabkan obstruksi usus dan dapat berakhir dengan strangulasi. Umumnya bagian yang proksimal (intususeptum) masuk ke bagian distal (intussussipien).

Faktor-faktor yang dihubungkan dengan terjadinya intususepsiPenyakit ini sering terjadi pada umur 3-12 bulan, dimana pada saat itu terjadi perubahan diet makanan dari cair ke padat, perubahan pemberian makanan ini dicurigai sebagai penyebab terjadi intususepsi. Intususepsi kadang-kadang terjadi setelah/selama enteritis akut, sehingga dicurigai akibat peningkatan peristaltik usus. Gastroenteritis akut yang dijumpai pada bayi, ternyata ditemukan kuman rotavirus menjadi agen penyebabnya, dimana pengamatan 30 kasus intususepsi bayi ditemukan virus ini dalam feses sebanyak 37%. Pada beberapa penelitian terakhir ini didapati peninggian insidens adenovirus dalam feses penderita intususepsi.

Gambaran klinisSecara klasik perjalanan suatu intususepsi memperlihatkan gambaran sebagai berikut : Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang baik, tiba-tiba menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas, penderita tampak seperti kejang dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut seperti ini berlangsung dalam beberapa menit. Di luar serangan, anak/bayi kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi proses intususepsi. Serangan nyeri perut datangnya berulang-ulang dengan jarak waktu 15-20 menit dengan lama serangan 2-3 menit. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu diikuti dengan muntah berisi cairan dan makanan yang ada di lambung.Sesudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga, maka di luar serangan si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sampai datang serangan kembali. Proses intususepsi pada mulanya belum terjadi gangguan pasase isi usus secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses biasa, kemudian feses bercampur darah segar dan lendir, kemudian defekasi hanya berupa darah segar bercampur lendir tanpa feses. BAB darah dan lendir(red currant jelly stool)baru dijumpai sesudah 6-8 jam serangan sakit yang pertama kali, kadang-kadang sesudah 12 jam. BAB darah lendir ini bervariasi jumlahnya dari kasus per kasus, ada juga yang dijumpai hanya pada saat melakukan colok dubur. Untuk menegakkan diagnosis intususpensi didasarkan pada pemeriksaan fisik, laboratorium, dan radiologi.D. Ileus Obstruktif10,11Ileus obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Rintangan pada jalan isi usus akan menyebabkan isi usus terhalang dan tertimbun di bagian proksimal dari sumbatan, sehingga pada daerah proksimal tersebut akan terjadi distensi atau dilatasi usus.2Obstruksi usus juga disebut obstruksi mekanik misalnya oleh strangulasi, invaginasi, atau sumbatan di dalam lumen usus. Pada obstruksi harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dari obstruksi strangulasi. Obstruksi sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Pada strangulasi ada pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat, yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Jadi strangulasi memperlihatkan kombinasi gejala obstruksi dengan gejala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi.Gambaran KlinikDengan melihat patogenesis yang terjadi, maka gambaran klinik yang dapat ditimbulkan sebagai akibat obstruksi usus dapat bersifat sistemik dan serangan yang bersifat kolik.Gambaran klinik yang bersifat sistemik meliputi :11. Dehidrasi berat2. Hipovolemia3. Syok4. Oliguria5. Gangguan keseimbangan elektrolit6. Perut gembung7. Kelebihan cairan usus8. Kelebihan gas dalam ususGambaran klinik serangan kolik meliputi :1. Nyeri perut berkala2. Distensi berat3. Mual / muntah4. Gelisah / menggeliat5. Bunyi usus nada tinggi6. Halangan pasase7. Obstipasi8. Tidak ada flatusPada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi nekrosis atau gangguan dinding usus yang menyebabkan timbulnya perdarahan pada dinding usus. Bahaya umum dari keadaan ini adalah sepsis, toxinemia, bahkan shock.3Dasar pengobatan obstruksi usus adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan (infus dengan larutan yang mengandung kalium, natrium, dan klorida), menghilangkan peregangan dan muntah dengan intubasi dan dekompresi, memperbaiki peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal.Bersama dengan intervensi bedah, penggantian kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam lumen usus maupun dekompresi traktus gastrointestinalis dengan sonde yang ditempatkan intralumen, merupakan tujuan primer terapi dalam obstruksi usus. Dekompresi pipa gastrointestinalis diindikasikan untuk dua alasan :(1)Untuk dekompresi lambung sehingga memperkecil kesempatan asprasi isi usus(2)Membatasi masuknya udara yangditelan ke dalam saluran pencernaan, hingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan ancaman vascular.Operasi (Laparotomi) dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila :-Strangulasi- Obstruksi lengkap-Hernia inkarserata-Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus,oksigen dan kateter).12

.

BAB IIIPENYAJIAN KASUSA. IDENTITAS PASIENNama: An. RCUmur: 6 bulanJenis Kelamin: Laki - laki Alamat: Jl. Padang Pasir Kel. Sedau Kec. Singkawang Selatan.Suku: ChinaAgama: BudhaTanggal Masuk: 12 Juni 2015Tanggal Operasi: 13 Juni 2015

B. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI1. Anamnesa a. Keluhan utamaKondisi makin melemah, dengan keluhan perut kembung sejak 2 hari yang lalu.b. Riwayat Penyakit Sekarangpasien datang dengan keluhan perut kembung sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga muntah berwarna kehijauan lebih dari 5 kali sehari sebelum dibawa ke IGD. pasien BAB cair 1 kali berwarna hijau kecoklatan, dan bebau busuk, BAK terakhir waktu pasien di IGD tgl 12 Juni 2015 (22.10), pasien tidak demamc. Riwayat Penyakit DahuluIbu pasien mengaku, pasien stop ASI pada umur 2 bulan dan sering diberi bubur saring dan susu formula sejak umur 2 bulan. Riwayat kejang, asma disangkal.d. Riwayat Penyakit Pernapasan: disangkale. Riwayat Penyakit Kardiovaskular: disangkalf. Riwayat Penyakit Lain: disangkalg. Riwayat Alergi Obat: disangkalh. Riwayat Operasi : disangkali. Kebiasaan: Merokok (-), alkoholik (-) , obat-obatan (-)2. Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum : CM GCS: E4M6V5Vital sign :HR : 113 kali per menitRR: 35 kali per menitSuhu: 37 CBB : 6 kgMata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor 2mmMulut : Malampati derajat 1Jalan nafas: Tersumbat (-), oedem (-), kekakuan sendi rahang (-), kaku leher (-)Thorax :Inspeksi:Simetris (+), retraksi dinding dada (-)Palpasi: Vocal fremitus normal, iktus kordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS 5Perkusi :Pulmo : Sonor (+), Cor : pekak (+)Auskultasi :Cor : S1-S2 regular, murmur (-)Pulmo :Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Abdomen: Inspeksi:Datar (+), distended (+), massa sulit dinilai, skar (-), caput medusa (-)Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dinilaiPerkusi: Timpani (+)

----Auskultasi:Bising usus menurun

----Ekstremitas : OedemAkral dingin

3. Pemeriksaan penunjang : tanggal 13/06/2015a. LaboratoriumHemoglobinHctEritrositLeukositTrombositGol darahPTAPTT: :::: :: :12,935,1-4.700351.000ABGDSCalciumCreatininAlbuminNatriumKaliumCloridaHbsAg::::: :::839,31-116,124,9887,3-

b. Foto Polos thorax : ?????c. EKG : normal, irama sinus, HR4. Kesimpulan :Kelainan sistemik: Kelainan sistemik ringanKegawatan: ????Status fisik ASA: II

C. RENCANA ANESTESI1. Persiapan Operasi Informed consent Persetujuan operasi tertulis (+) Puasa 6 jam sebelum operasi Pasang infus dengan ?????? 2. Jenis Anestesi:Anestesi Umum3. Teknik Anestesi:GA intubasi, ET no. 44. Obat-obatan: ndk slh cm pke miloz 1 cc ma ketamin 10 mg (0,5 cc)5. Maintenance:???6. Monitoring:Tanda-tanda vital, perdarahan, dan kedalaman anestesi 7. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan D. TATALAKSANA ANESTESI1. Di ruang persiapan Pasien masuk ke ruang persiapan operasi Pemeriksaan kembali: identitas pasien, persetujuan operasi, lama puasa 6 jam dan darah yang akan diperlukan. Pastikan pasien terlah terpasang infus dan lancer serta kateter urin. Persiapkan peralatan dan obat-obatan anestesi.2. Di ruang operasi Pasien masuk ke ruang operasi, indikator saturasi oksigen dipasang serta monitor menyala. ???Monitoring Selama AnestesiJamTensiNadiSa02JamTensiNadiSa02

Di ruang pemulihanMonitoring Pasca AnestesiJamTensiNadiRR

1. Instruksi Pasca Anestesi Tirah baring 24 jam Kontrol tanda-tanda vital Anetesi kaudal dengan Lidocain lupa ndk slh 1 cc.. Infus D5 SN 30 tmp (mikro) ???

BAB IVPEMBAHASAN

DAPUS :1. Blanco FC. Intussusception. Medscape Reference [serial online] 2012 Jan 13 [akses: 16 Juni 2015]; Available from: URL:http://emedicine.medscape.com/article/930708-overview#showall2. Irish MS. Pediatric intussusception surgery. Medscape Reference [serial online] 2011 Apr 14 [akses: 16 Juni 2015]; Available from: URL:http://emedicine.medscape.com/article/937730-overview#showall3. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR, Petunjuk Praktis Anestesiologi: Edisi Kedua Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.2009.4. dr. Muhardi Muhiman, dr. M. Roesli Thaib, dr. S. Sunatrio, dr. Ruswan Dahlan, Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan terapi Intensif FKUI.2009.5. Senaphati, tjokorda. dkk, Buku Ajar Anestesi dan Reanimasi , indeks Jakarta. 2010.6. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Morgans Clinical Anesthesiology. 4th ed. United States of America: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2006.7. Tutuko, bambang. Dkk, Panduan Tatalaksana Terapi Cairan Perioperatif, Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia, 20098. Said A, Kartini A, Ruswan M. Petunjuk praktis anestesiologi: anestetik lokal dan anestesia regional. Edisi ke-2. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI; 2002.9. Wyllie R. Ileus, adhesi, insusepsi dan obstruksi lingkar tertutup in Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Behrmen, Kliegmen, Arvin editors. 15th ed. Vol 2. EGC: Jakarta. 1999. p.1319.10. Ramachandran P. Intussusception in pediatric surgery diagnosis and management. Puri P, Hollwarth M editors. Spinger: Dordrecht Heidelberg. 2009.11. Nobie BA. Obstruction, small bowel. [Online] 2007 Sept 17 [akses :16 Juni 2015];[6 screens]. Available from: URL:http://www.emedicine.com12. Brunicardi, F.C., et all, Schwartzs Principles of Surgery, volume II, 8th edition, McGraw-Hill, New York, 2005, hal 1031-1032