Laporan Jaga 6-7 Juni 2015

Laporan Jaga 6-7 Juni 2015Koas Emergensi:

Identitas PasienNama: An. KNUsia: 2 tahun 5 bulanJenis kelamin: laki-lakiAgama : IslamAlamat: Kubu RayaMRS: 6 Juni 2015, pkl 12.30 WIBAnamnesisKeluhan Utama:DemamRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke IGD RSAU Dr. M.Soetomo pada pukul 12.30 WIB diantar oleh kedua orang tuanya dikarenakan mengeluh demam sejak 2 hari smrs. Demam diawali dengan mengeluh nyeri perut bagian tengah yang menetap. Demam dikatakan orang tua muncul mendadak dan terus-menerus, hari bebas demam (-). Demam dikatakan lebih tinggi pada sore hari, dan pada malam harinya pasien mengeluh menggigil. Pada pagi hari demam berangsur berkurang.Keluhan lain seperti batuk dan pilek (-), muntah (-), makan dan minum , BAK dikatakan sering tidak seperti biasanya, sering mengompol, urin berbau menyengat (+) berwarna kuning, nyeri pada saat berkemih (-), kencing sedikit-sedikit (-), BAB (+) normal. Riwayat kejang (-), perdarahan (-), nyeri menelan (-), nyeri telinga (-)AnamnesisRiwayat Penyakit DahuluSebelumnya, pasien pernah menderita diare dan ISPA 1 tahun yang lalu dan dirawat di RS selama 3 hari dan sudah sembuh. AnamnesisRiwayat KehamilanKunjungan ANC 4x selama kehamilan ke bidan, dan dikatakan kehamilannya baik-baik sajaIbu pasien mendapat imunisasi TT sebanyak 3x selama kehamilanRiwayat minum obat diluar resep dokter (-)Riwayat minum jamu selama hamil (-)

Riwayat PersalinanPasien lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan, lahir spontan, ditolong oleh bidan, BBL 2,8 kg, langsung menangis, dan tanpa penyulit. AnamnesisRiwayat MakananUsia 0 14 hari diberikan ASIUsia 14 hari sekarang diberikan susu formulaUsia 1 tahun sekarang diberikan makanan keluarga + susu formulaRiwayat imunisasiImunisasi dasar lengkap

AnamnesisRiwayat tumbuh kembangMengangkat kepala pada usia 3 bulanTengkurap pada usia 3 bulanDuduk pada usia 5 bulanBerjalan pada usia 1 tahun

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: compos mentis, tampak rewel, gizi cukupTanda vitalHR: 144 x/menitRR: 42 x/menitSuhu: 36,8 CBB : 11 kg

Status GeneralisKulit: sianosis (-), ikterik (-), anemis (-), turgor baik,Kepala: simetris, ubun cekung (-), ubun membonjol (-)Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-), Mulut: mukosa tidak kering, THTTelinga: sekret (-), darah (-)Hidung: sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)Tenggorokan : faring hiperemis (-) , tonsil T1/T1Leher: pembesaran KGB (-) , massa (-)Paru:Inspeksi: simetris statis & dinamis, retraksi (-)Palpasi: fremitus taktil kanan = kiriPerkusi: sonor kedua lapang paruauskultasi: Napas dasar bronkovesikular(- /- ), ronkhi (- /- ), wheezing (- / -)Jantung:Auskultasi: bunyi jantung S1 tunggal, S2 split tak konstan, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:Inspeksi: warna kulit sama dengan jaringan sekitar, tampak datar, distensi (-)Auskultasi: BU (+) normalPerkusi: timpani seluruh regioPalpasi: soepel, distensi (-), hepar lien teraba 1 jari dibawah arkus costae, nyeri tekan (-)Genitalia: penis (+), fimosis (-)Anorectal : tidak diperiksaEkstremitas: akral hangat, CRT 38 C)Prognosis Ad vitam: dubia ad bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanactionam: dubia ad bonamFollow up

Usulan pemeriksaanHitung jenis leukositKultur urinFoto polos abdomenCek ulang darah lengkap tiap 24 jam