LAPORAN KASUS

1.IDENTITAS PRIBADINama:Tn. KJenis Kelamin:Laki - LakiUsia:49 TahunSuku Bangsa:Jawa / IndonesiaAgama:IslamAlamat:Rt 03/05, Trimulyo Guntur, Demak.Status:MenikahPekerjaan:PNSTanggal Masuk:21.05.2015TanggalPeriksa:22.05.2015

2. ANAMNESIS (autoanamnesis dan alloanamnesis)Keluhan Utama: Kepala pusing berputarRPS Lokasi: Cerebelum Onset : Keluhan muncul sejak 1 hari yang lalu yaitu pada pagi hari jam 3 pagi. Kualitas : Pasien mengeluh mengalami kepalanya pusing seperti berputar. Kuantitas: Keluhan pasien menyebabkan pasien tidak dapat melakukan aktifitasnya sehari hari secara mandiri, untuk makan, minum serta bersih-bersih diri pasien dibantu oleh keluarganya. Kronologis: 5 jam sebelum masuk RS pasien merasa perutnya krucuk-krucuk terus kemudian pasien meminum obat puyer cacing 2 bungkus. Pada jam 3 paginya pasien tiba-tiba terbangun dan mengeluh pusing berputar di sertai mual dan muntah. Faktor modifikasi: Keluhan sakit kepala dirasakan mereda apabila pasien dalam posisi duduk Keluhan penyerta: Pasien juga mengeluhkan mual, muntah 5x dan lemas.RPD: Riwayat sakit sebelumnya dengan keluhan yang sama seperti yang dialami pasien saat ini disangkal, riwayat trauma kepala disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat diabetes mellitus disangkal, riwayat kejang disangkal, riwayat alergi obat disangkal, riwayat merokok diakui, riwayat konsumsi alcohol disangkalRPK: Riwayat keluarga yang mempunyai sakit dengan keluhan yang sama seperti pasien disangkal, riwayat keluarga hipertensi disangkal, riwayat keluarga diabetes mellitus disangkal.R. Sosek: Pasien bekerja sebagai PNS, biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi cukup.

3.PEMERIKSAAN FISIK3.1PEMERIKSAAN UMUMTekanan darah:110/70 mmHgNadi:76 x/mntFrekuensi nafas:18 x/mntTemperatur:36,5 CKeadaan umum:Tampak sakit sedangKesadaran:Kompos mentis

3.2KEPALA & LEHERBentuk & posisi:MesocephalConjungtiva anemis:-/-Sclera ikterik:-/-Rongga mulut & gigi:dbnKelenjar getah bening:dbn

3.3RONGGA DADA & ABDOMENRongga dadaRongga abdomenInspeksi:SimetrisSimetris Palpasi:Stem Fremitus Ka=KiSupelPerkusi:SonorTympaniAuskultasi:Ronki (-)Peristaltik (+) N

4.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS4.1SENSORIUM:GCS E4 V5 M6 = 154.2RANGSANG MENINGEALKaku Kuduk:-Tanda Kerniq:-/-Tanda Brudzinski Neck sign:- Chick sign:- Symphisis sign:- Leg sign:-/-

4.3NERVI KRANIALISNERVUS I Subyektif: dbn Dengan Bahan: Tidak dilakukan pemeriksaanNERVUS IIKananKiri Tajam penglihatan: dbn Lapang penglihatan: Tidak dilakukan pemeriksaan Melihat warna: Tidak dilakukan pemeriksaanNERVUS III, IV, VIKananKiri Kelopakmata:dbndbn Gerak bola mata:dbndbn Strabismus:-- Nistagmus:-- Eksoftalmus:-- Bentuk pupil:isokorisokor Ukuran pupil: 2,5 mm2,5 mm Refleks cahaya: dbndbn Diplopia :--NERVUS V Membukamulut: dbn Mengunyah: dbn Menggigit: dbn Sensibilitaswajah- Taktil: dbn- Nyeri: dbn- Suhu: Tidak dilakukan pemeriksaanNERVUS VIIKananKiriMotorik Mimik: simetrissimetris Mengerutkan dahi: 100%100% Menutup mata: 100%100% Tersenyum:100%100% Bersiul: 100%100%Sensorik Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan Produksi kelenjar Ludah : dbnNERVUS VIIIKananKiri Suaraberbisik:dbndbn Detikarloji: Tidak dilakukan pemeriksaan Teswebber: Tidak dilakukan pemeriksaan Tesrinne: Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS IX Pengecapanlidah: Tidak dilakukan pemeriksaan Sensibilitas faring: dbnNERVUS X Arcus faring: Simetris. Berbicara: Lancar Menelan: dbn Nadi: Regular Ocullo cardiac: Tidak dilakukan pemeriksaanNERVUS XIKananKiri Mengangkat bahu: -- Memalingkan kepala: --NERVUS XIILidah Tremor:(-) Atropi:(-) Fasikulasi:(-) Artikulasi:(-)Ujung lidah sewaktu Istirahat:MedialUjung lidah sewaktu Dijulurkan:Medial

4.5SISTEM MOTORIKTrofi:EutrofiTonus otot:NormotonusKekuatan otot:5 / 55- / 4+Gerakan:B / BB / B4.6REFLEKS4.6.1. REFLEKS FISIOLOGISKananKiri Biceps:(N) (N) Triceps:(N) (N) Patella:(N)(N) Akhiles:(N) (N)4.6.2.REFLEKS PATOLOGIS Babinski:(-)(-) Oppenheim:(-)(-) Chaddock:(-)(-) Gordon:(-)(-) Schaefer:(-)(-) Hoffman-trommer:(-)(-) Klonus lutut:(-)(-) Klonus kaki:(-)(-)

4.7.PEMERIKSAAN PENUNJANG4.7.1. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG1. DarahRutin : LED, Hematokrit, 2. Kimia Darah : Profil Lipid (Kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserida, AsamUrat)3. EKG4. CT Scan / MRI5.RESUME PEMERIKSAANTelah diperiksa pasien laki-laki 49 tahun dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari yang lalu, disertai mual muntah 5 x. Riwayat sakit sebelumnya dengan keluhan yang sama seperti yang dialami pasien saat ini disangkal, riwayat trauma kepala disangka. Riwayat keluarga tidak ada angota keluarga yg sakit seperti ini.STATUS PRESENS

SensoriumComposmentis

Tekanan Darah110/70 mmHg

Heart Rate76 x/menit

Respiratory Rate18 x/menit

Temperatur36,50c

STATUS NEUROLOGIS

SensoriumGCS E4 V5 M6

REFLEKS FISIOLOGIS

Biceps / TricepsKananKiri

N/NN/N

Patella/AchillesN/NN/N

REFLEKS PATOLOGIS

BabinskyKananKiri

--

KEKUATAN MOTORIK

55

5-4+

6.DIAGNOSISDiagnosa Klinis :Nyeri kepala berputarDiagnosa Topis:Batang OtakDiagnosa Etiologi:Vertigo sentral

7.PENATALAKSANAAN1. Pengelolaanumum, pedoman 5 Ba. Breathing: Pasien sadar dan jalan nafas pasien tidak terdapat sumbatan.b. Blood : Kadar cairan, elektrolit, gula darah pasien dalam batas normal inf. RL 20 tpm Balance Cairanc. Brain : Pasien tidak didapatkan tanda-tanda peningkatan TIK, Peningkatan suhu dan Kejang.d. Bladder: Pasien tidak dipasang kateter.e. Bowel : Pada pasien tidak didapatkan kesulitan menelan.

2. Medikamentosa Inj. Ranitidine 2x1 Inj. Cefotaxim 2x1 Inj. Ondancentron 3x1 Inj. Piracetam 2 x 3 g Drip Solbion Betahistin mesilat 3 x 1 tab Dimenhidrinat 3x1 Aspilet 1x18.PROGNOSISQua ad Vitam: dubia ad malamQua ad Sanam: dubia ad malamQua ad Fungsionam : dubia ad malam