BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

NamaNy.H

Umur43 tahun

Jenis kelaminPerempuan

AlamatWarnasari RT 05/ RW 06 Citangkil

AgamaIslam

Status perkawinanMenikah

PekerjaanIbu Rumah Tangga

Tanggal Masuk RS12 Februari 2014

Rekam Medis7234XX

II. ANAMNESIS

:

Dilakukan autoanamnesis di bangsal Nusa Indah RSUD Cilegon pada tanggal 17 Februari 2014. Keluhan Utama

Kepala pusing berputar sejak 5 hari SMRSKeluhan Tambahan

Mual dan muntahRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kepala pusing sejak 5 hari SMRS. Pasien merasa pusing yang berputar sampai pasien menutup matanya, pasien merasa sempoyongan dan mengalami kesulitan dalam berjalan. Keluhan mual juga dikeluhkan pasien tanpa disertai muntah. Pasien mengaku penglihatan sedikit buram saat pusing pertama kali dirasakan, tanpa disertai dengan nyeri kepala. Penglihatan ganda disangkal oleh pasien. Pasien mengeluhkan telinga yang berdenging khususnya telinga sebelah kiri, keluhan ini disertai dengan pendengaran yang terkadang dirasakan berkurang. Riwayat trauma pada kepala disangkal oleh pasien. Pasien mengaku tak ada keluhan dalam BAB saat diperiksa tetapi pasien mengakui sebelumnya sempat tidak mengalami BAB selama 6 hari. BAK tidak ada keluhan begitu pun keluhan penyerta lainnya seperti demam, batuk, pilek, sesak, dan nyeri dada.Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan seperti ini,

Pasien mengatakan memiliki riwayat Hipertensi,

Pasien juga menyangkal adanya riwayat Diabetes Melitus,

Pasien juga menyangkal adanya riwayat Asma dan Alergi,

Pasien mengatakan belum pernah menderita sakit TB paru dan juga tidak pernah mendapat pengobatan paru selama 6 bulan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku keluhan seperti ini tidak dikeluhkan oleh anggota keluarga yang lain. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, gangguan ginjal, dan penyakit TB paru di keluarga disangkal oleh pasien dan keluarga pasien.

III. PEMERIKSAAN

A. STATUS GENERALIS Tanda Vital

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentisTekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu aksila: 36C

Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala

: Bentuk oval, simetris, normocephale.

Rambut: Hitam, lebat, tidak rontok dan tidak mudah dicabut.Mata :Tidak exopthalmus, konjungtiva tidak tampak hiperemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya (+/+), oedem palpebra (-/-).Hidung: Tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak terdapat deviasi septum, sekret (-)., epistaksis (-).Telinga: Bentuk normal, liang telinga luas, tidak ada serumen.Mulut: Mukosa mulut tidak kering, anemis (-), sianosis (-).Leher:Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, trakhea tidak deviasi, tidak terdapat pembesaran tiroid.

Thoraks: Simetris kiri dan kanan, tidak terlihat pelebaran vena dan massa.Paru-paru

Inspeksi: Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris

Palpasi: Fremitus taktil simetris kanan-kiri

Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung: Bunyi Jantung I-II regular tanpa disertai murmur dan gallop.

Abdomen

Inspeksi: Tampak simetris, membuncit, tidak terdapat sikatrik, tidak ditemukan adanya spider nevy. tidak terlihat massa, tidak terlihat adanya pelebaran vena, tidak terdapat caput medusa. Auskultasi: Bising usus (+) Palpasi: Supel, turgor kulit baik, terdapat nyeri tekan pada epigastrium. hepatomegali(-) splenomegali (-). Perkusi: Suara timpani di semua lapang abdomen, tidak ada nyeri ketok.

Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas:Akral hangat, edema tungkai (-/-).

B. STATUS NEUROLOGIK

GCS : E4 M6 V5 = 15

Tanda Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)

SARAF KRANIAL1. N. I (Olfactorius )

Tidak dilakukan2. N.II (Opticus)

KananKiriKeterangan

Daya penglihatan

Lapang pandang

Pengenalan warnanormal

normalnormal

normal

Normal

NormalTidak dilakukan

3. N.III (Oculomotorius)

PemeriksaanKananKiriKeterangan

Ptosis(-)(-)Normal

Strabismus(-)(-)Normal

Nistagmus(-)(-)Normal

Exopthalmus(-)(-)Normal

PupilBulat, ditengah, refeleks pupil langsung (+), dan tak langsung (+)Bulat, ditengah, refeleks pupil langsung (+), dan tak langsung (+)Normal

Gerakan bola mata Medial

Atas Lateral

Atas Medial

Bawah Lateral(+)

(+)

(+)

(+)(+)

(+)

(+)

(+)Normal

4. N. IV (Trokhlearis)

KananKiriKeterangan

Diplopia

Gerak bola mata

Bawah medial(-)(+)(-)(+)NormalNormal

5. N. V (Trigeminus)

KananKiriKeterangan

Sensorik

V1 (opthtalmik)

V2 (maksilar)

V3 (mandibular)

Refleks kornea

Motorik

Membuka rahang

Menggigit(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)Normal

Normal

Normal

Tidak dilakukan

Normal

Normal

6. N. VI (Abduscens)

KananKiriKeterangan

Gerak bola mata (arah lateral)Strabismus(+)

(-)(+)

(-)Normal

Normal

7. N. VII (Facialis)

KananKiriKeterangan

Motorik:

- Mengerutkan dahi

- Mengangkat alis

- Sudut mulut

- Menggembungkan pipi

- Daya pengecapan 2/3 anterior lidah - Memejamkan mataNormal

Normal

Normal

Normal

-NormalNormal

Normal

NormalNormal

-NormalSimetris

Simetris

Simetris

Simetris

Baik

Baik

8. N. VIII KananKiriKeterangan

Suara gesekan jari tangan

Tes Rinne

Tes Webber

Tes SwabachManufer Nylen-Barany (Hallpicke)

Tes Keseimbangan (terlampir)(+)(+)Normal

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukanNistagmus (-)

9. N. IX (Glossofaringeus) dan N.X (Vagus)

Keterangan

Arkus farings

Daya perasa

Refleks muntah

Disfagia (-)

Disartria (-)

Disgonia (-)

Deviasi uvula (-)Simetris

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

NormalNormal

Normal

Normal

10. N. XI (Assesorius)

KananKiriKeterangan

Mengangkat bahu

Memalingkan kepala(+)

(+)(+)

(+)Normal

Normal

11. N. XII (Hipoglossus)

Keterangan

Menjulurkan lidah

Pergerakan lidah

ArtikulasiSimetris (tidak ada deviasi)

Normal (tidak ada fasikulasi

Normal

SISTEM MOTORIK

Tonus: Normotonus pada keempat ekstremitas

Kekuatan : 5555 5555 5555 5555 SISTEM SENSORIK

KananKiriKeterangan

Raba

Nyeri

Suhu

Propioseptif(+)

(+)

(+)(+)

Normal

Normal

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

REFLEKS

KananKiriKeterangan

Fisiologis

Biseps

Triseps

Knee

Achiles(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)Normal

Normal

Normal

Normal

Patologis

Babinski

Chaddock

HoffmanTromer

Schaefer

Oppenheim

Gordon(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

FUNGSI KORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Keterangan

Romberg

Romberg dipertajam

Stepping tesTandem walkingTest telunjuk hidung

Test tumit lutut

Disdiadokokinesia

Rebound phenomenNegatif

Positif

PositifPositif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

SISTEM OTONOM Miksi: Inkontinensia: (-) Retensi

: (-) Anuria

: (-) Defekasi: Inkontinensia: (-) Retensi

: (-)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (Pemeriksaan Tanggal 12 Februari 2014)No.PemeriksaanHasilNilai Normal

1.Hb12,6 g/dL12-16 g/dL

2.Ht37,8%37-43%

3.Leukosit 9.160/uL5000-10000/uL

4.Trombosit289.000/uL150-450 ribu/u

5.GDS81 mg/dl