1

BAB I

PENDAHULUAN

Luka bakar berat adalah luka yang kompleks. Sejumlah fungsi organ tubuh

mungkin ikut terpengaruh. Luka bakar bisa mempengaruhi otot, tulang, saraf, dan

pembuluh darah. Sistem pernapasan dapat juga rusak, kemungkinan adanya

penyumbatan udara, gagal nafas dan henti nafas. Karena luka bakar mengenai kulit,

maka luka tersebut dapat merusak keseimbangan cairan atau elektrolit normal tubuh,

temperatur tubuh, pengaturan suhu tubuh, fungsi sendi, dan penampilan fisik. Sebagai

tambahan terhadap kerusakan fisik yang disebabkan oleh luka bakar, pasien juga bisa

menderita permasalahan psikologis dan emosional yang dimulai sejak peristiwa

terjadi dan bisa bertahan / berlangsung untuk jangka waktu yang lama.1

Luka bakar hingga saat ini masih merupakan salah satu penyebab morbiditas

dan mortalitas pada anak. Di Amerika, lebih dari 2 juta orang mengalami luka bakar

setiap tahun. Sekitar 700.000 dirawat di unit gawat darurat dan 50.000 membutuhkan

perawatan di rumah sakit. Luka bakar menempati peringkat ketiga penyebab

mortalitas di seluruh dunia.1,2

Luka bakar diklasifikasikan berdasarkan etiologi, kedalaman serta luasnya

luka bakar yang menentukan gejala klinis serta beratnya luka bakar.1,3 Luka bakar

menyebabkan terjadinya hipermetabolisme akibat stimulasi sitokin-sitokin berlebihan

yang menyebabkan meningkatnya respons stres akibat proses infeksi. Proses inflamasi

umumnya meningkat segera setelah trauma terjadi dan bertahan sekitar 5 minggu

paska trauma. Respons metabolisme yang terjadi diantaranya peningkatan suhu,

kebutuhan O2, glukosa serta peningkatan produksi CO2. Komplikasi yang terjadi pada

pasien luka bakar antara lain, gagal napas, syok dan infeksi sistemik ke berbagai

organ yang dapat menyebabkan kematian. Seringkali pasien luka bakar mengalami

syok akibat kehilangan banyak cairan atau sepsis, sehingga diperlukan pemantauan

hemodinamik ketat. Tatalaksana penanganan luka bakar di ruang perawatan intensif

harus bersifat holistik yang mencakup tatalaksana jalan napas dan oksigenasi,

resusitasi cairan, pemberian antibiotika, tatalaksana nutrisi, penanganan nyeri hingga

perawatan luka untuk menurunkan mortalitas.1,2

2

Pasien luka bakar memiliki keunikan baik dalam resusitasi, stres metabolik,

komplikasi dan luaran. Perawatan berkelanjutan sangat penting dalam menilai infeksi,

penyembuhan dan kemampuan untuk memberikan penanganan luka bakar yang baik.

Kebanyakan luka bakar hanya melibatkan kulit (jaringan epidermis dan dermis), tapi

jaringan yang lebih dalam seperti otot, tulang dan pembuluh darah juga bisa terlibat.

Luka bakar juga dapat mengalami komplikasi syok, infeksi, disfungsi multiorgan,

gangguan elektrolit dan gangguan pernapasan. Pasien dengan kegagalan dua organ

atau lebih memiliki nilai mortalitas sebesar 98%, sementara infeksi adalah penyebab

75% kematian dalam luka bakar.1,2

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi

seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi. Luka ini dapat menyebabkan

kerusakkan jaringan. Cedera lain yang termasuk luka bakar adalah sambaran petir,

sengatan listrik, sinar X dan bahan korosif. Kerusakan kulit yang terjadi tergantung

pada tinggi suhu dan lama kontak. Suhu minimal untuk dapat menghasilkan luka

bakar adalah sekitar 44°C dengan kontak sekurang-kurangnya 5-6 jam. Suhu 65°C

dengan kontak selama 2 detik sudah cukup menghasilkan luka bakar. Kontak kulit

dengan uap air panas selama 2 detik mengakibatkan suhu kulit pada kedalaman 1 mm

dapat mencapai suhu 47°C, air panas yang mempunyai suhu 60°C yang kontak

dengan kulit dalam waktu 10 detik akan menyebabkan kehilangan sebagian ketebalan

kulit dan diatas 70°C akan menyebabkan kehilangan seluruh kulit. Temperatur air

yang digunakan untuk mandi adalah berkisar 36°C-42°C. Pelebaran kapiler dibawah

kulit mulai terjadi pada saat suhu mencapai 35°C selama 120 detik, vesikel terjadi

pada suhu 53°C-57°C selama kontak 30-120 detik.1,2,3

2.2. Klasifikasi Luka Bakar

Luka bakar diklasifikasikan berdasarkan 2 cara: sumber penyebab dan

derajat luka bakar.1,2

Berdasarkan sumber penyebab dibedakan atas:

Panas. Termasuk api, radiasi, atau pajanan panas dari api, uap dan cairan

panas serta benda – benda yang panas

Bahan kimia. Termasuk berbagai macam asam dan basa

Listrik. Termasuk didalamnya arus listrik dan sambaran petir

Cahaya. Luka bakar yang disebabkan oleh sumber cahaya yang kuat atau

cahaya ultra violet, juga termasuk sinar matahari

Radiasi. Seperti radiasi nuklir, cahaya ultra violet juga termasuk salah satu

sumber penyebab luka bakar karena radiasi 1,2

4

Klasifikasi Berdasarkan Derajat Luka Bakar

1. Luka bakar derajat 1 (luka bakar superfisial). Luka bakar hanya terbatas pada

lapisan epidermis. Luka bakar derajat ini ditandai dengan kemerahan yang

biasanya akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5 – 7 hari. 1,2,3

Gambar 1. Luka Bakar Derajat I

2. Luka bakar derajat 2 (luka bakar dermis)

Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada elemen

epitel yang tersisa, seperti sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan

folikel rambut. Dengan adanya sisa epitel yang sehat ini, luka dapat sembuh

sendiri dalam 10 – 21 hari. Oleh karena kerusakan kapiler dan ujung saraf di

dermis, luka derajat ini tampak lebih pucat dan lebih nyeri dibandingkan luka

bakar superfisial, karena adanya iritasi ujung saraf sensorik. Juga timbul bula

berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas dindingnya

meninggi. 1,2

Luka bakar derajat 2 dibedakan menjadi : a. Derajat dua dangkal dimana

kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis dan penyembuhan terjadi

secara spontan dalam 10- 14 hari. b. Derajat dua dalam dimana kerusakan

mengenai hampir seluruh bagian dermis. Bila kerusakan lebih dalam mengenai

dermis, subyektif dirasakan nyeri. Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung

bagian dari dermis yang memiliki kemampuan reproduksi sel-sel kulit (epitel,

stratum germinativum, kelenjar keringat, kelenjar sebasea dan lain sebagainya)

yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.3

Gambar 2. Luka Bakar Derajat II

5

Gambar 3. Evaluasi luka bakar derajat 2 — 1 jam ,

Gambar 4 Evaluasi luka bakar derajat 2– 1 hari

Gambar 5 Evaluasi luka bakar derajat 2 —dua hari, lepuh tampak

3. Luka bakar derajat 3.

Luka bakar derajat tiga meliputi seluruh kedalaman kulit, mungkin subkutis, atau

organ yang lebih dalam. Oleh karena tidak ada lagi elemen epitel yang hidup

maka untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi

protein yang terjadi memberikan gambaran luka bakar berwarna keputihan, tidak

ada bula dan tidak nyeri.4,5

Gambar 6. Luka Bakar Derajat III

6

2.3. Luas Luka Bakar

Penentuan luas luka bakar pada kulit adalah penting pada kasus-kasus dimana

kematian terjadi lambat oleh karena luas dan derajat luka bakar sangat penting

pengaruhnya terhadap prognosis dan manajemen pengobatannya. Untuk perhitungan

luas luka bakar secara tradisional dihitung dengan menggunakan `Rule of Nines` dari

Wallace. Dikatakan bahwa luka bakar yang terjadi dapat diindikasikan sebagai

presentasi dari total permukaan yang terlibat oleh karena luka termal. Bila permukaan

tubuh dihitung sebagai 100%, maka kepala adalah 9%, tiap – tiap ekstremitas bagian

atas adalah 9%, dada bagian depan adalah 18%, bagian belakang adalah 18%, tiap-

tiap ekstremitas bagian bawah adalah 18% dan leher 1%. 3,4

Rumus tersebut tidak dapat digunakan pada anak dan bayi karena relatif luas

permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil.

Oleh karena itu, digunakan `Rule of ten` untuk bayi dan `Rule of 10-15-20` dari Lund

and Browder untuk anak. Dasar presentasi yang digunakan dalam rumus tersebut

adalah luas telapak tangan dianggap seluas 1%.3,4

Derajat dan luas luka bakar tergantung pada banyak faktor seperti jarak korban

dengan api, lamanya pajanan, bahkan pakaian yang digunakan korban pada waktu

terjadinya kebakaran. Komposisi pakaian dapat menentukan derajat keparahan dan

luasnya luka bakar. Kain katun murni akan mentransmisi lebih banyak energi panas

ke kulit dibandingkan dengan bahan katun polyester. Bahan katun terbakar lebih cepat

dan dapat menghasilkan luka bakar yang besar dan dalam. Bila bahan yang dipakai

kandungan poliesternya lebih banyak akan menyebabkan luka bakar yang relatif

ringan atau kurang berat. Bahan rajutan akan menghasilkan daerah luka bakar yang

relatif lebih kecil bila dibandingkan dengan bahan pintalan. Sehingga dapat dikatakan

bahwa bila bahan yang dipakai bertambah berat maka daerah yang terbakar akan

berkurang. Selain itu derajat luka bakar akan berkurang bila pakaian yang dipakai

korban ketat dan mengelilingi tubuh.5,6

7

Gambar 4. Perhitungan Luas Luka Bakar

0 – 1 th 5 th

15 th Dewasa

Tabel 2. Rule of Nines untuk Penatalaksanaan Luka Bakar Pada Permukaan Tubuh

Struktur Anatomi Area Permukaan Kepala 9% Badan Depan 18% Punggung 18% Tiap Kaki 18% Tiap Lengan 9% Genitalia/perineum 1%

18

9 9

18 18

1414

14

9 9

18 18

1616

10

9 9

18 18

1818

9

9 9

18 18

18181

8

2.4. Patofisiologi Luka Bakar

Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi, akan rusak dan permeabilitasnya

meningkat. Sel darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia.

Meningkatnya permeabilitas menyebabkan edema dan menimbulkan bula yang

mengandung banyak elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan

intra vaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan

akibat penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yang terbentuk pada luka

bakar derajat dua, dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat tiga.3,4

Bila luas luka bakar <25%, biasanya mekanisme kompensasi tubuh, masih

bisa mengatasinya, tetapi bila lebih dari 20%, akan terjadi syok hipovolemik dengan

gejala yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat,

tekanan darah menurun, dan produksi urin yang berkurang. Pembengkakan terjadi

pelan-pelan, maksimal terjadi setelah 8 jam. 1,2

Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat

terjadi kerusakan mukosa jalan nafas karena gas, asap, atau uap panas yang terhisap.

Edema laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan nafas dengan

gejala sesak nafas, takipnea, stridor, suara serak, dan dahak berwarna gelap akibat

jelaga. 7,8

Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun lainnya. Karbon

monoksida akan mengikat hemoglobin dengan kuat, sehingga hemoglobin tidak

mampu lagi mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan adalah lemas, bingung,

pusing, mual dan muntah. Pada keracunan yang berat terjadi koma. Bila dari 60%

hemoglobin terikat CO, penderita dapat meninggal. 1,2

Setelah 12 – 24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi

mobilisasi serta penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh darah. Ini ditandai

dengan meningkatnya diuresis.3,4

Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati, yang merupakan

medium yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan mempermudah infeksi. Infeksi

ini sulit untuk diatasi karena daerahnya tidak tercapai oleh pembuluh kapiler yang

mengalami trombosis. Padahal pembuluh ini membawa sistem pertahanan tubuh atau

antibiotik. Kuman penyebab infeksi pada luka bakar selain berasal dari kulit penderita

sendiri, juga dari kontaminasi kuman saluran atas dan kontaminasi kuman di

9

lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial ini biasanya sangat berbahaya karena

kumannya banyak yang sudah resisten terhadap berbagai macam antibiotik.

Perubahan luka bakar derajat 2 menjadi derajat 3 akibat infeksi, dapat dicegah dengan

mencegah infeksi.7,8

Pada awalnya, infeksi biasanya disebabkan oleh kokus Gram positif yang

berasal dari kulit sendiri atau dari saluran nafas, tetapi kemudian dapat terjadi invasi

kuman Gream negatif. Peudomonas aeruginosa yang dapat menghasilkan eksotoksin

protease dan toksin lain yang berbahaya, terkenal sangat agresif dalam invasinya pada

luka bakar. Infeksi Pseudomonas dapat dilihat dari warna hijau pada kasa penutup

luka bakar. Kuman memproduksi enzim penghancur keropeng yang bersama dengan

eksudasi oleh jaringan granulasi membentuk nanah.7,8

Infeksi ringan dan non invasif (tidak dalam) ditandai dengan keropeng yang

mudah terlepas dengan nanah yang banyak. Infeksi yang invasif ditandai dengan

perubahan jaringan di tepi keropeng yang kering dengan perubahan jaringan di tepi

keropeng yang mula-mula sehat menjadi nekrotik; akibatnya, luka bakar yang mula-

mula derajat 2 menjadi derajat 3. Infeksi kuman menimbulkan vaskulitis pada

pembuluh kapiler di jaringan yang terbakar dan menimbulkan trombosis sehingga

jaringan yang diperdarahinya mati.1,4

Bila luka bakar di biopsi dan eksudatnya dibiak, biasanya ditemukan kuman

dan terlihat invasi kuman tersebut ke jaringan sekelilingnya. Luka bakar demikian

disebut luka bakar septik. Bila penyebabnya kuman Gram positif, seperti

Staphylococcus atau basil Gram negatif lainnya, dapat terjadi penyebaran kuman

lewat darah (bakteremia) yang dapat menimbulkan fokus infeksi di usus. Syok septik

dan kematian dapat terjadi karena toksin kuman yang menyumbat di darah.2,4

Bila penderita dapat mengatasi infeksi, luka bakar derajat 2 dapat sembuh

dengan meninggalkan cacat berupa parut. Penyembuhan ini dimulai dari sisa elemen

epitel yang masih vital, misalnya sel kelenjar sebasea, sel basal, sel kelenjar keringat,

atau sel pangkal rambut. Luka bakar derajat 2 yang dalam mungkin menimbulkan

parut hipertrofik yang nyeri, gatal, kaku, dan secara estetik sangat jelek.7,8

Luka bakar derajat 3 yang dibiarkan sembuh sendiri akan mengalami

kontraktur. Bila ini terjadi dipersendian, fungsi sendi dapat berkurang atau hilang.

10

Pada luka bakar dapat ditemukan ileus paralitik. Pada fase akut, peristaltik

usus menurun atau berhenti karena syok, sedangkan pada fase mobilisasi, peristalsis

dapat menurun karena kekurangan ion kalium.3,4

Stress atau beban faali yang terjadi pada penderita luka bakar berat dapat

menyebabkan terjadinya tukak di mukosa lambung atau duodenum dengan gejala

yang sama dengan gejala tukak peptik. Kelainan ini dikenal sebagai tukak Curling.

Yang di khawatirkan pada tukak Curling ini adalah penyulit perdarahan yang tampil

sebagai hematemesis dan/atau melena. 7,8

Fase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme sehingga

keseimbangan protein menjadi negatif. Protein tubuh banyak hilang karena eksudasi,

metabolisme tinggi, dan infeksi. Penguapan berlebihan dari kulit yang rusak juga

memerlukan kalori tambahan. Tenaga yang diperlukan tubuh pada fase ini terutama

didapat dari pembakaran protein dari otot skelet. Oleh karena itu, penderita menjadi

sangat kurus, otot mengecil dan berat badan menurun. Dengan demikian, korban luka

bakar menderita penyakit berat yang disebut penyakit luka bakar. Bila luka bakar

menyebabkan cacat, terutama bila luka bakar mengenai wajah sehingga rusak berat,

penderita mungkin menderita beban kejiwaan berat. Jadi, prognosis luka bakar

terutama ditentukan oleh luasnya luka bakar. 7,8

2.5. Menentukan Keparahan Luka Bakar

Sumber luka bakar. Luka bakar minor yang disebabkan oleh radiasi nuklir

lebih parah dibandingkan dengan suatu luka bakar termal. Luka bakar yang

disebabkan oleh bahan kimia adalah berbahaya sebab bahan kimia mungkin

masih terdapat pada kulit. 4,7

Bagian tubuh yang terbakar luka bakar yang terdapat pada wajah lebih

berbahaya sebab bisa mempengaruhi jalan nafas atau mata. Luka bakar pada

telapak tangan dan kaki juga membutuhkan perhatian khusus sebab bisa

membatasi pergerakan jari dan jari kaki. 4,7

Derajat luka bakar. Derajat luka bakar adalah penting untuk ditentukan sebab

bisa menyebabkan infeksi/peradangan jaringan yang terbakar dan

memudahkan invasi kuman ke sistem sirkulasi.6,7

Luas daerah luka bakar. Adalah penting untuk mengetahui persentase dari

jumlah permukaan kulit yang terbakar. Tubuh orang dewasa dibagi menjadi

11

beberapa regio, masing-masing mewakili sembilan persen dari total

permukaan tubuh. Regio ini adalah kepala dan leher, masing-masing

ekstremitas bagian atas, dada, abdomen, punggung bagian atas, pantat dan

punggung bagian bawah, bagian depan dari masing-masing ekstremitas

bawah, dan bagian belakang dari masing-masing ektremitas bagian bawah.

Jumlahnya 99 persen. 1 persen sisanya adalah area genital. Pada bayi atau

anak kecil, persentase yang lebih besar ditempatkan pada kepala dan batang

tubuh.7,8

Umur pasien. Ini sangat penting sebab anak-anak kecil dan orang tua pada

umumnya mempunyai reaksi yang lebih berat terhadap luka bakar dan berbeda

proses penyembuhannya.4,6

Kondisi fisik dan mental sebelum terjadinya luka bakar. Pasien dengan

penyakit saluran pernapasan, kelainan jantung, diabetes atau penyakit ginjal

berada dalam bahaya yang lebih besar dibanding orang-orang yang sehat.7,8

2.6. Berat Ringannya Luka Bakar

Dibagi menjadi :

1. Berat = Parah

a. Luka bakar derajat II 25% atau lebih

b. Luka bakar derajat III 10% atau lebih

c. Luka bakar derajat III pada tangan, kaki dan muka

d.Terdapat komplikasi pada saluran nafas, jantung, patah tulang, kerusakan

soft tissue yang luas

2. Sedang

a. Luka bakar derajat II 15 – 25%

b. Luka bakar derajat III 2 – 10% kecuali pada muka, tangan dan kaki

3. Ringan

a. Luka bakar derajat II <15%

b. Luka bakat derajat III <2%. 8

2.7. Faktor – faktor yang Mempengaruhi Tingkat Keparahan Luka Bakar

Tingkat keparahan luka bakar dipengaruhi oleh faktor-faktor berikut :

12

Intensitas panas

Pada kebakaran rumah, biasanya suhu berada pada kisaran di bawah 1200

– 16000F. 4,6

Durasi terpajan panas

Misalnya, kulit manusia dipanaskan sampai 450C selama 2 jam, maka kulit

akan menjadi hiperemis tanpa terjadi kerusakan epidermis, namun bila durasi

pajanan diperpanjang sampai 3 jam, akan terjadi kerusakan total atau nekrosis

pada epidermis. 7,8

Pada pelaksanaan pembakaran jenazah (kremasi) orang dewasa, alat yang

digunakan harus dipanaskan terlebih dahulu selama 1,5 jam dengan suhu

15000F. 4,6,8

2.8. Terapi

2.8.1. Manajemen akut (Clinical Practice)

Tujuan:

Segera diidentifikasi kondisi yang mengancam kehidupan dan manajemen

kegawatdaruratan dimulai.

1. Primary Survey

A. Pemeliharaan Airway dengan kontrol tulang belakang leher

• Stabilisasi leher untuk suspek cervical spine injury.

• Hal ini penting untuk menjaga patensi jalan napas. Periksa saluran napas untuk

benda asing / edema. Jika pasien tidak dapat merespon perintah verbal, membuka

jalan napas dengan chin lift atau jaw trust.

• Minimumkan pergerakan cervical spine dan tidak pernah hiperfleksi atau

hiperekstensi kepala atau leher.

• Masukkan Guedel Airway jika patensi jalan napas terganggu. Pikirkan untuk

intubasi lebih awal. 10

B. Breathing dan Ventilasi

• Berikan oksigen 100%

• Menilai dan memastikan bahwa ekspansi/gerakan dada memadai dan sama bilateral

Waspadalah kulit dalam melingkar atau dada ketebalan penuh luka bakar – nilai

apakah escharotomy diperlukan?

13

• Palpasi untuk krepitus dan patah tulang rusuk

• Lakukan auskultasi untuk napas suara bilateral

• Ventilasi via bag dan mask atau intubasi pasien jika perlu.

• Memantau laju pernapasan - berhati-hatilah jika <10 atau> 20 per menit.

• Nilai saturasi oksigen dengan pulsa oksimeter

• Pertimbangkan apakah terjadi keracunan karbon monoksida 10

C. Circulation dengan Kontrol Perdarahan

• Periksa untuk setiap perdarahan yang terlihat - berhenti dengan penekanan langsung.

• Memantau dan mencatat nadi perifer untuk frekuensi, kekuatan (kuat, lemah) dan

irama,

• Nilai waktu pengisian kapiler, kembali normal dua detik. Jika memanjang

menunjukkan hipoperfusi karena hipotensi, hipovolemia

• sirkulasi perifer Monitor jika ada luka bakar hadir melingkar. Pertama meningkatkan

ekstremitas untuk mengurangi edema dan aliran darah bantuan (Kagan & Smith

2000). Jika ini tidak terbukti efektif maka mungkin perlu untuk melakukan

escharotomy. 10

D. Disability: Status neurologis

• Menetapkan tingkat kesadaran:

A - Alert

V - Respon terhadap rangsangan Vocal

P - Merespon rangsangan Menyakitkan

U - Merespons

• Periksa respon pupil terhadap cahaya untuk reaksi dan ukuran.

• Waspada terhadap kegelisahan dan penurunan tingkat kesadaran - hipoksemia, CO

intoksikasi, shock, alkohol, obat-obatan dan analgesia yang mempengaruhi tingkat

kesadaran. 10

14

E. Exprosure dengan kontrol lingkungan

• Lepaskan semua pakaian dan perhiasan.

• Jaga kehangatan pasien

• Hipotermia dapat memiliki efek merugikan pada pasien. Hal ini penting untuk

memastikan

bahwa pasien tetap hangat, terutama selama periode bantuan pendinginan pertama.

• Log roll pasien, menghapus lembar basah dan memeriksa permukaan posterior

untuk luka bakar dan luka lain. 10

2. Secondary Survey

Melakukan survei sekunder yang komprehensif.

History

A - Allergies

M - Medications

P - Past Illnesses

L - Last Meal

E - Events/Environment related to injury 10

b. Mekanisme Cedera

- Kumpulkan informasi dari pasien atau orang lain sebagai berikut:

1. Tanggal dan waktu luka bakar, tanggal dan waktu terjadi pertama.

2. Sumber cedera dan lamanya waktu kontak.

3. Pakaian yang dikenakan.

4. Aktivitas pada saat luka bakar

5. Kecukupan pertolongan pertama. 10

C . Penilaian Head to toe

• menilai kembali A, B, C, D, E 10

d. Tindakan lain

• Mencatat dan dokumen

• membuat hapusan luka bakar dan kirim ke mikrobiologi. 10

15

2.8.2. Resusitasi Luka Bakar

Resusitasi cairan merupakan tatalaksana utama pada saat fase awal

penanganan luka bakar terutama pada 24 jam pertama. Pemberian cairan yang adekuat

akan mencegah syok yang disebabkan karena kehilangan cairan berlebihan pada luka

bakar.9

Luka bakar dapat menyebabkan berbagai perubahan parameter anatomis,

imunologis bahkan fisiologis tubuh. Luka bakar dapat menyebabkan hilangnya cairan

intravaskular melalui luka atau jaringan yang tidak mengalami cedera. Hilangnya

cairan umumnya terjadi dalam 24 jam pertama setelah cedera. Teknik resusitasi cairan

pada luka bakar terus mengalami perkembangan. Prinsip resusitasi cairan luka bakar

mengacu pada rumus Parkland yaitu :

Cairan rumatan dapat digunakan dekstrosa 5% dalam ringer laktat yang

jumlahnya disesuaikan dengan berat badan :

≤10 Kg : 100 mL/kg

11-20 Kg : 1000 mL + (Berat badan – 10 Kg) x 50 mL

>20 Kg : 1500 mL + (Berat badan – 20 Kg) x 20 mL 10

Pemberian cairan ini diberikan 24 jam pertama, 50% diberikan 8 jam pertama

dan 50% diberikan 16 jam berikutnya. Formula ini telah digunakan secara luas sejak

40 tahun yang lalu untuk terapi cairan pada luka bakar selama 24 jam pertama setelah

trauma, namun penelitian terbaru mengatakan bahwa formula Parkland tidak dapat

memprediksi kehilangan cairan secara akurat khususnya pada pasien dengan luka

bakar luas, akibatnya pasien seringkali mendapatkan jumlah cairan lebih sedikit

dibandingkan seharusnya. Hal ini sesuai dengan penelitian Cancio dkk yang

melaporkan bahwa penggunaan formula Parkland menyebabkan penurunan kebutuhan

cairan pada 84% pasien. Penelitian ini juga menyebutkan jumlah cairan yang

diberikan pada pasien luka bakar tidak hanya memperhatikan luas serta kedalaman

luka, namun harus diperhatikan apakah pasien ini membutuhkan bantuan ventilasi

mekanik atau tidak karena diperkirakan hal ini dapat meningkatkan kebutuhan

cairan.10

4 cc/kg/luas permukaan tubuh + cairan rumatan

16

Metode lain resusitasi cairan dikembangkan oleh Baxter pada tahun 1979, ia

memberikan teknik resusitasi cairan pada 954 pasien luka bakar dengan menggunakan

formulasi cairan 3,7– 4,3 mL/Kg/total luas permukaan tubuh (TLPT) dan didapatkan

hasil sekitar 70% yaitu 438 dewasa dan 516 anak-anak mengalami keluaran yang

baik. Formulasi lain terapi cairan menurut gavelstron menggunakan rumus

Protokol saat ini melanjutkan pemberian resusitasi cairan dengan

menggunakan formulasi 2– 4 mL/kgBB/TLPT selama 24 jam pertama. Setelah

pemberian terapi cairan, dilakukan pemantauan tanda kelebihan cairan yaitu

terdapatnya gangguan hemodinamik pasien seperti sesak napas, hepatomegali atau

terdapatnya ronkhi basah halus pada basal paru. Pemantauan ini kerap kali harus

dilakukan karena pemberian cairan berlebihan akan menyebabkan terjadinya edema

yang merupakan komplikasi akibat pemberian cairan resusitasi dan berpotensi

menimbulkan kompikasi misalnya abdominal compartement syndrome dan edema

paru. 10,11

Keterlambatan resusitasi meningkatkan mortalitas dan memperparah luka

bakar. Akses intravena dapat dilakukan perifer dengan luka yang kecil tetapi

memerlukan penempatan sentral untuk luka bakar yang lebih ari 20% TBSA. 9,10

Sebagian besar penelitian tidak mendapatkan peningkatan insidens edema paru

pada pasien yang mendapatkan cairan kristaloid. Holm dkk dalam penelitiannya

mengemukakan bahwa sebagian besar luka bakar tidak memperlihatkan peningkatan

permeabilitas kapiler paru setelah trauma, dan insidens edema paru jarang terjadi

sepanjang tekanan pengisian intravaskular dipertahankan dalam batas normal.

Berdasarkan tinjauan sistematik oleh Schierhout dan Roberts dari 26 penelitian acak

terkontrol dengan 1622 pasien yang mendapatkan koloid atau kristaloid, mortalitas

merupakan outcome utama yang dinilai. Hasil yang didapat adalah, mortalitas pada

pasien yang mendapat cairan koloid lebih besar 4% dibanding yang mendapat

kristaloid. Direkomendasikan cairan koloid dan atau cairan hipertonik sebaiknya

dihindari dalam 24 jam pertama setelah trauma luka bakar (level II B). 10,11

Koloid tidak memperlihatkan keuntungan dibanding kristaloid pada awal

resusitasi cairan pada pasien luka bakar dan bahkan memperburuk edema formation

(5000 mL x LPT yang mengalami luka bakar) + (2000 mL x TLPT)

17

pada awal awal terjadinya luka bakar. Hal ini oleh karena selama 8-24 jam setelah

luka bakar terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga koloid mengalami

influx masuk ke dalam interstitium sehingga memperburuk edema. Studi meta-

analisis terakhir memperlihatkan mortalitas lebih tinggi pada pasien yang

mendapatkan albumin sebagai bagian resusitasi awal dengan 2,4 kali risiko relatif

mortalitas dibanding yang mendapatkan kristaloid. 10,11

2.8.3. Antibiotika yang sesuaiPasien luka bakar terutama luka bakar luas berpotensi mengalami infeksi

sekunder maupun sepsis sehingga berpotensi meningkatkan mortalitas. Penelitian

yang dilakukan di Amerika Serikat terhadap 175 pasien luka bakar luas dikatakan

bahwa infeksi berhubungan dengan disfungsi multiorgan yang dapat menimbulkan

kematian pada 36% pasien. 9

Infeksi sekunder pada luka bakar terutama disebabkan oleh bakteri gram

positif terutama stafilokokus yang berdomisili di kelenjar keringat dan folikel rambut,

perubahan kondisi akibat luka bakar akan mempercepat pertumbuhan bakteri,

sedangkan infeksi bakteri gram negatif umumnya disebabkan karena translokasi dari

kolon karena berkurangnya aliran darah mesenterika. Selain itu kondisi pasien

diperberat akibat penurunan respons limfosit T sitotoksik, maturasi mieloid yang

menyebabkan terganggunya aktivitas netrofil dan makrofag. Tujuan penanganan luka

adalah mempercepat epitelisasi sehingga dapat mengurangi risiko infeksi sekunder.

Sepsis seringkali menyertai luka bakar. 9,11

Menurut Centre for Disease Control (CDC), infeksi luka bakar adalah

keadaan apabila:

Terdapat perubahan kesadaran pasien yaitu menjadi

Tampak letargis, hipotermia, hipertermia maupun tanda-tanda syok

Perubahan pada luka yang terjadi misalnya warna maupun bau

Pada pemeriksaan kultur jaringan positif mengandung mikroorganisme

Pemberian antibiotik profilaksis sebenarnya tidak dianjurkan, namun antibiotik

profilaksis dapat direkomendasikan pada keadaan:

- Pencegahan selulitis sehingga memerlukan antibiotika antistreptokokal

- Pemberian obat anti jamur oral atau enteral untuk mencegah kandidiasis

18

- Pemberian obat-obatan perioperatif

- Pemberian antibiotika spektrum luas pada keadaan syok sepsis 11

2.8.4. Dukungan Nutrisi

Pada keadaan luka bakar terlebih pada luka bakar derajat luas, terjadi

hipermetabolisme akibat respons stres berlebihan. Hal ini akan mengakibatkan pasien

akan mengalami keadaan malnutrisi, dan lambatnya proses penyembuhan. Keadaan

hipermetabolisme dapat bertahan sekitar 12 bulan setelah cedera. Keadaan ini

berhubungan dengan luasnya luka bakar, dan berkaitan dengan stres yang terjadi.

Pada anak kebutuhan kalori mencakup 60%-70% karbohidrat, 15%-20% lemak,

sedangkan protein harus terpenuhi 2,5-4gram/kgbb/hari. Apabila diberikan asupan

berlebih dapat menyebabkan peningkatan produksi CO2 yang dapat memperberat

fungsi paru dan dapat meperlambat proses penyapihan ventilator. Di samping itu

pemberian karbohidrat berlebihan akan menyebabkan disfungsi hepar, hiperglikemia

sehingga dapat memicu dehidrasi akibat meningkatnya diuresis. Pemantauan proses

metabolisme dilakukan melalui pemantauan kadar gula darah, albumin, elektrolit,

fungsi hati dan ginjal. 9,10

Tabel 2. Perhitungan kebutuhan kalori pada luka bakar adalah sebagai berikut11:

Usia (tahun) Kebutuhan kalori

0-1 2100 kkal/m2/LPT + 1000 kkal/m2/LPT

1-11 1800 kkal/m2/LPT + 1300/m2/LPT

12-18 1500 kkal/m2/LPT + 1500 kkal/m2/LPT

Selain penatalaksanaan secara farmakologik, perawatan luka bakar juga tak

lepas dengan masalah nutrisi. Nutrisi bagi penderita luka bakar tak kalah pentingnya

dalam proses penyembuhan luka. 9

Memperkirakan jumlah kebutuhan nutrisi pada pasien luka bakar sangat

penting dalam proses penyembuhan. Terdapat beberapa rumus untuk menghitung

kebutuhan nutrisi pasien kula bakar. Persamaan Harris-Benedict dibuat untuk

menghitung kebutuhan kalori orang dewasa sementara Galvaston digunakan pada

anak-anak. Rumus Curreri digunakan untuk menghitung kebutuhan kalori dewasa dan

anak-anak. Studi terbaru menunjukkan bahwa rumus ini cenderung bersifat berlebihan

(over estimate) sebesar kira – kira 150% dari kebutuhan kalori. Karena tidak ada

19

satupun rumus yang dapat memperhitungkan secara akurat berapa banyak kalori yang

dibutuhkan oleh pasien, adalah penting bagi dokter dan ahli gizi untuk memonitor

secara ketat kondisi nutrisi pasien.9,10

Kebutuhan protein pada umumnya meningkat daripada kebutuhan energi dan

tampaknya berhubungan dengan besarnya massa tubuh. Tubuh kehilangan protein

melalui luka dan karena hal ini tubuh meningkatkan kebutuhan kalori untuk

penyembuhan. Bagaimanapun juga mayoritas dari peningkatan kebutuhan protein

berasal dari adanya kerusakan otot dan terkait penggunaannya dalam memproduksi

energi. Memberikan indeks protein yang lebih tinggi tidak dapat menghentikan proses

perusakan ini akan tetapi protein penting untuk menyediakan bahan untuk sintesis

jaringan yang rusak atau hilang. Karbohidrat merupakan penyuplai kalori terbesar

pada kebanyakan kondisi terrmasuk stress pada luka bakar. Memberikan kalori yang

adekuat dari karbohidrat dapat mengurangi penggunaan protein sebagai bahan bakar.

Tubuh memecah karbohidrat menjadi glukosa yang akan digunakan sebagai energi.

Luka bakar membutuhkan glukosa untuk energi dan tidak dapat menggunakan sumber

energi lain.9

Lemak dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan akan asam lemak esensial dan

juga sebagai sumber kalori. Rekomendasi umum memberikan 30% kalori dalam

bentuk lemak, dan jumlah ini bisa lebih besar jika diperlukan. Kekurangan asupan

lemak berimplikasi pada penurunan fungsi imun.10

Kebanyakan institusi kesehatan mengetahui bahwa luka bakar membutuhkan

jumlah vitamin dan mineral yang lebih tinggi akan tetapi berapa peningkatan

kebutuhan ini belum dapat ditentukan. Beberapa vitamin yang penting adalah vitamin

C dan E bersama dengan zinc dapat membatasi kerusakan oksidatif dan mempercepat

penyembuhan luka. 10

Memberikan kalori dan zat gizi yang adekuat adalah tugas yang sangat sulit

pada pasien luka bakar terutama pada anak-anak. Adalah sangat penting bagi para

tenaga kesehatan untuk dapat memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dalam rangka

meminimalisasi efek buruk dari kehilangan masa tubuh,dan malnutrisi energi protein.

Kegagalan memenuhi kebutuhan ini dapat bermanifestasi sebagai penyembuhan luka

yang tidak sempurna, balance nitrogen yang negatif, penurunan BB dan penurunan

fungsi kekebalan tubuh. 10

20

Penilaian status nutrisi awal sebaiknya dilakukan secepatnya setelah masuk

rumah sakit. Hal ini sangat penting agar pemberian makan yang adekuat dapat

diberikan dalam 24-48 jam pertama setelah pasien mengalami luka bakar. Pengukuran

berat badan dan tinggi badan yang akurat seperti sebelum luka bakar terjadi yang

dapat dilihat pada Tabel Standar Pertumbuhan Anak sangat diperlukan untuk

memperkirakan kebutuhan nutrisi pada anak. 10

2.8.5. Analgetik dan Sedatif

Luka bakar dapat menimbulkan rasa nyeri terlebih lagi pada luka bakar luas.

Nyeri tersebut akan sangat mengganggu proses emosi dan fisiologi anak. Sehingga

diperlukan analgetika dan sedatif yang dapat mengontrol nyeri agar anak menjadi

nyaman. Derajat luka bakar akan menentukan nyeri yang ditimbulkannya. Pada luka

bakar superfisial, persyarafaan masih utuh sehingga pergerakan maupun sentuhan

akan sangat memicu rasa nyeri. Sedangkan luka bakar luas dan dalam (deep partial

thickness) beberapa persarafan bahkan hampir seluruh saraf mengalami kerusakan,

akibatnya pasien tidak begitu merasakan rangsangan nyeri. Namun hal yang harus

diperhatikan adalah apabila sekeliling luka mengalami kemerahan yang dapat

menimbulkan nyeri. Luka bakar jenis full thickness, seluruh persarafan telah

mengalami kerusakan, oleh sebab itu respons terhadap rasa nyeri sama sekali tidak

ada, namun daerah sekeliling luka masih berespons terhadap rangsang nyeri. 9,10

Seringkali anak yang mengalami luka bakar, rangsangan sekecil apapun

mampu menstimulasi pusat nyeri sehingga akan menimbulkan nyeri kronik dan nyeri

neuropatik. Nyeri neuropatik terjadi sekunder akibat kerusakan saraf. Hal ini dapat

menyebabkan kurangnya respons terhadap analgetika sehingga dibutuhkan obat-

obatan sedatif.14 Analgetika yang diberikan pada anak yang mengalami nyeri akibat

luka bakar adalah parasetamol dan anti inflamasi non steroid (AINS). Namun bila

dengan pengobatan oral masih tidak berespons, dapat diberikan obat analgetika

intravena.

Obat - obat analgetika sebaiknya memiliki persyaratan sebagai berikut:1

- Mudah diberikan

- Dapat ditoleransi dengan baik

- Memiliki onset kerja singkat namun memiliki efek samping minimal 10,11

21

Penanganan nyeri pada anak mencakup terapi farmakologik dan non

farmakologik. Terapi farmakologik dilakukan dengan pemberian analgetika spesifik

yaitu pemberian parasetamol asetaminofen obat Parasetamol adalah derivat

paraaminofenol yang dapat bekerja secara sentral dan perifer untuk mengatasi rasa

nyeri. Obat anti inflamasi non steroid memiliki sifat analgetika dan antipiretik melalui

hambatan sintesis prostaglandin dan tromboksan. 10,11

Opioid Memiliki efek analgetika melalui reseptor opioid sentral dan perifer.

Morfin memiliki efek sekitar 10 –20 menit setelah diberikan melalui jalur intravena

dengan dosis 0,1mg/Kg. Dosis morfin yang diberikan pada anak >5 tahun yaitu 20

mikrogram/Kg diberikan secara bolus dilanjutkan dengan titrasi 4-8

mikrogram/kg/jam. Pada saat diberikan morfin, harus dilakukan pemantauan

pernapasan dan saturasi O2. 9,10

Oxycodone merupakan opioid semisintetis yang memiliki bioavailabilitas

lebih baik dibandingkan morfin. Oxycodone dapat diberikan dengan dosis 0,2mg/Kg

secara per oral maupun intravena. 11

Fentanyl merupakan analgetika narkotik dengan potensi lebih tinggi

dibandingkan dengan morfin. Memiliki kemampuan larut lemak yang tinggi dan mula

kerja cepat (1–2 menit). Durasi kerjanya mencapai 60 menit dan dosis yang diberikan

adalah 15–20 mikrogram/Kg. 11

Agonis a2 Adrenergic umumnya diberikan pada anak yang tidak berespons

terhadap pemberian analgetika. Dalam hal ini dapat digunakan klonidin yang diberi-

kan dengan cara menghambat jalur korda spinalis. Dosis yang diberikan 1–3

mikrogram/Kg diberikan 3 kali sehari secara oral atau intravena. 11

2.8.6. Perawatan Luka

Perawatan luka merupakan salah satu tatalaksana yang perlu diperhatikan

dalam penanganan luka bakar. Karena tidak jarang luka yang tidak dibersihkan

dengan baik dapat memicu infeksi sekunder. Cleansing dan debridement merupakan

tindakan rutin yang harus dilakukan. Bilas luka dapat menggunakan sabun dan air

bersih atau clorhexidin atau NaCl 0,9%. Setelah dibersihkan, diberikan antibiotika

22

topikal yang kemudian menutup luka dengan kasa steril untuk mengurangi risiko

infeksi sekunder. Antibiotik topikal dapat diberikan sehari 2 kali sambil dilakukan

ganti balutan. 9

Tujuan utama perawatan luka adalah mencegah infeksi dan melindungi luka

terhadap terjadinya infeksi sekunder. Bula yang terbentuk apabila berukuran <2cm

dapat dibiarkan tetap utuh, sedangkan bula yang besar harus dipecahkan kemudian

dilakukan debridement. Pasien luka bakar yang dirawat umumnya dilakukan skin

graft dalam 1–5 hari setelah trauma. Tindakan ini terbukti dapat mengurangi risiko

sepsis.9

23

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Anamnesis

Identitas Pribadi

Nama : K

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 28 tahun

Agama : Islam

Alamat : Kp. Ciherang

Tanggal Masuk : 17 Juli 2015

3.2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Keluhan Utama : Luka Bakar

Telaah : Hal ini dialami oleh pasien ± 10 menit SMRS. Kejadian

terjadi di ruang terbuka. Pasien tidak langsung kontak dengan

api, tetapi terkena hawa panas api dari bocoran tabung gas

disebelah dapur selama lebih kurang 10 menit.

RPT : -

RPO : tidak jelas

3.3. Pemeriksaan Fisik

Primary Survey

Airway : Clear

Breathing : Spontan, Respiratory Rate : 20 x/i

Circulation : Akral Hangat, TD: 110/70 mmHg

Disability : GCS 15

Exposure : Stabil Lokalisasi

Secondary Survey

Kepala / Leher: Jelaga (-), Luka bakar Grade II-A 1% di leher

Thorax : Simetris, Vesikuler, ST: -

Abdomen : Dalam batas normal

24

Ekstremitas : Superior (L) : luka bakar grade II b 4.5%

Superior (R) : luka bakar grade II b 4.5 %

Inferior (L) : luka bakar grade II b 6 %

Inferior (R) : luka bakar grade II b 4 %

Depan Belakang

Status Presens

Sensorium : Compos mentis

RR : 20 x/i TD : 110/70 mmHg

HR : 84 x/I Temp : 36.7ºC

3.4. Pemeriksaan Tambahan

Hasil Laboratorium, 23 November 2014 WIB

Hematologi

Hemoglobin (HGB) g% 16.2 13.2-17.3

Eritrosit (RC) 106/ mm3 4.75 4.2-4.87

Leukosit (WBC) 103/ mm3 15.76 4.5- 11.0

Hematokrit % 43.50 43-49

Trombosit (PLT) 103/ mm3 219 150-450

Faal Hemostasis

PT Detik 15.2 14.0

INR Detik 1.09

APTT Detik 27.4 34.0

TT Detik 56.5 18.0

1%

4.5%

6%

4.5%

4%

25

KGD ad random mg/dL 134.7 <200

Albumin g/dL 4.4 3.5-5.0

RFT

Ureum mg/dL 31.9 <50

Kreatinin mg/dL 0.87 0,70-1,20

Elektrolit

Natrium mEq/L 137 135-155

Kalium mEq/L 4.4 3,6-5,5

Klorida mEq/L 102 96-105

3.5. Diagnosa sementara : Flame Burn Grade IIa-IIb 20%

3.6. Penatalaksanaan : - IVFD RL = 4 x 60 Kg x 20% luka bakar = 4800cc

Cairan rumatan = 1500ml + (60Kg-20Kg) x 20mL = 2300cc

4800cc + 2300cc = 7100cc

o 3550cc untuk 8 jam pertama = 443,75cc/jam=150gtt/i

o 3550cc untuk 16 jam berikutnya

= 220cc/jam = 70 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam

- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam

- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam

3.7. Rencana : Debridement

Follow up pasien

26

S : (+) Nyeri Luka Bakar

O : CM, HD stabil, luka terbungkus dengan verban (+), Rembesan (-)

A : Flame Burn Grade IIa-b 20%

P : - Diet TKTP 5000 kkal

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam

- Inj. Ketorolac 30 mg/8jam

R : Ganti Verban

DAFTAR PUSTAKA

27

1. Walls M. Thermal Burns. Rosen’s Emergency Medicine 7th

Edition.2010.Mosby:758-66.

2. Andrew R, Singer. Burns-General Management. Oxford Handbook of

Critical Care 2nd Edition.2005.Oxford Univeersity Press Inc:512-3.

3. Children of Fire. Burn. Diunduh dari http://www.firechildren.org. Diakses

14 September 2014.

4. Update on the Critical Care Management of Severe Burns. Diunduh dari

http://jcm.sagepuh.com. Diakses 14 September 2014.

5. Plantz S, William Gossman. Burns. Mergency Medicine 5th

Edition.2008.Mc Graw Hill:170-1.

6. Recent Advances in the Management of Burns. Diunduh dari

http://www.fraser.com. Diakses 14 September 2014.

7. Pittaway AJ. Managing Paediatric Burns Anaesthesia Tutorial of the Week

78. 2007. Diunduh dari http://www.totw.anaesthesiologists.org. Diakses 14

September 2014.

8. 8. Harbin K, Teressa E. Norris. Anesthetic Management of Patients With

Major Burn Injury. 2012. Diunduh dari

http://www.aana.com/aanajournalonline. Diakses 14 September 2014.

9. Arifin H. Pengelolahan Infeksi Pada Pasien Luka Bakar di Unit Perawatan

Infeksi. Jurnal Kedokteran Terapi Intensif. Vol.2 No.3 April 2012.

10. Clinical Practice Guidelines: Burn Patien Management. ACI Statewide

Burn Injury Service 2011.

11. Dzulfikar. Penanganan Luka Bakar di Ruang Perawatan Intensif Anak.

Jurnal Kedokteran Terapi Intensif.Vol 2.No.3 April 2012