lapkas fix 1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Space occupying lesion merupakan generalisasi masalah tentang adanyalesi

pada ruang intrakranial khususnya yang mengenai otak. Penyebabnyameliputi

hematoma, abses otak dan tumor otak.1

Proses desak ruang tidak saja memenuhi rongga tengkorak yang merupakan

ruang tertutup, akan tetapi proses neoplasmatik sendiri dapat menimbulkan

pendarahan setempat. Peningkatan tekanan intrakranial didefinisikan sebagai

peningkatan tekanan dalam rongga kranialis. Ruang intrakranial ditempati oleh

jaringan otak, darah, dan cairan serebrospinal.Setiap bagian menempati suatu

volume tertentu yang menghasilkan suatutekanan intrakranial normal.

Peningkatan volume salah satu dari ketiga unsurutama mengakibatkan desakan

ruang yang ditempati unsur lainnya dan menaikkan tekanan intrakranial. Hipotesis

Monroe-Kellie memberikan suatucontoh konsep pemahaman peningkatan tekanan

intrakranial.3

Tumor otak merupakan penyebab sebagian besar dari space occupying lesion.

Di Amerika di dapat 35.000 kasus baru dari tumor otak setiap tahun,sedang

menurut Bertelone, tumor primer susunan saraf pusat dijumpai 10%dari seluruh

penyakit neurologi yang ditemukan di Rumah Sakit Umum.3

Di Indonesia data tentang tumor susunan saraf pusat belum dilaporkan.Insiden

tumor otak pada anak-anak terbanyak dekade 1, sedang pada dewasa pada usia 30-

70 dengan pundak usia 40-65 tahun.3

1.2 Rumusan Masalah

Adapun yang menjadi rumusan masalah dalam laporan kasus ini adalah

“Bagaimana gambaran klinis dan penatalaksanaan serta perjalanan penyakit pada

pasien yg mengalami penyakit SOL (Space Occupying Lesion)?”

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan laporan kasus ini diantaranya:

1

1. Untuk memahami tinjauan ilmu teoritis SOL (Space Occupying Lesion).

2. Untuk mengintegrasikan ilmu kedokteran terhadap kasus SOL (Space

Occupying Lesion) pada pasien secara langsung.

3. Untuk memahami perjalanan penyakit SOL (Space Occupying Lesion).

1.4 Manfaat Penulisan

Beberapa manfaat yang diharapkan dari penulisan laporan kasus ini

diantaranya:

1. Memperkokoh landasan teoritis ilmu kedokteran di bidang ilmu penyakit

dalam, khususnya mengenai SOL (Space Occupying Lesion).

2. Sebagai bahan informasi bagi pembaca yang ingin mendalami lebih lanjut

topik– topik yang berkaitan dengan SOL (Space Occupying Lesion).

2

BAB 2

KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Jaraminson Damanik

Umur : 61 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Sirasik Silal Kanean

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Tanggal Masuk RS : 23-04-2015

Nomor : 04-93-04

STATUS NEUROLOGI

A. ANAMNESA :Autoanamnesa dan Alloanamnesa

Keluhan Utama :Pasien datang dengan keluhan

lemah lengan dan tungkai kanan

1. Riwayat Penyakit Sekarang :Seorang laki - laki datang ke IGD pada tanggal 23 April 2015. Pasien mengeluh lemah lengan dan tungkai kanan dialami kurang lebih 3 minggu yang lalu. Dengan kesadaran compos mentis. Os juga mengeluhkan nyeri kepala hilang timbul yang dirasakan diseluruh bagian kepala. Nyeri dapat muncul tiba-tiba pada saat istirahat maupun beraktivitas.

2. Riwayat Penyakit Terdahulua. Hipertensi : (+)b. Diabetes Mellitus : (-)c. Penyakit Jantung : (-)d. Asma : (+)e. Penyakit Lain : (-)

3. Riwayat Pribadi : (-)4. Riwayat Pengobatan Lain : (-)5. Riwayat Penyakit keluarga : (-)6. Anamnesa Sistem

a. Sistem Serebrospinal : (+)

3

b. Sistem Kardiovaskular : (-)c. Sistem Respirasi : Batuk Darah (+)d. Sistem Gastrointestinal : (-)e. Sistem Muskuloskeletal : (-)f. Sistem Integumental : (-)g. Sistem urogenital : (-)

Resume Anamnesa

Seorang laki-laki bernama Jaraminson Damanik berusia 61 tahun datang ke

RSUD. dr. H. Kumpulan Pane dengan keluhan lemah lengan dan tungkai kanan

sejak kurang lebih 3 minggu yang lalu disertai nyeri kepala.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umuma. Keadaan Umum : Baik b. Kesadaran : CMc. Glasgow Coma Scale : E : 4, V : 5, M : 6d. Kontak : Adekuate. Vital Sign

Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 84x/i Respirasi : 24x/i Suhu : 37°C

f. Berat badan : 50 kgg. Tinggi badan : 165 kgh. Status gizi : Normoweighti. Pulmo : Suara paru vesikulerj. Jantung : DBNk. Hati : DBNl. Limpa : DBN

2. Pemeriksaan Neurologia. Kepala

Ukuran : Normochepali Wajah : Simetris Fontanella : Tertutup Nyeri Tekan : (-)

4

b. Leher dan vertebra Inspeksi : DBN Palpasi : DBN Range of motion : DBN Manuver

o Lasegu’e sign : (-)

o Patrick’s test : Tidak dapat dinilai

o Contrapatrik’s sign : Tidak dapat dinilai

o Lhermittre’s sign : TDP

o Valsava manuver : TDP

o Nafziger’s test : TDP

c. Rangsangan Meningeal Kaku Kuduk : (-) Test Kernig : (-) Brudzinki I : (-) Brudzinki II : (-) Brudzinki III : TDP Brudzinki IV : TDP

d. Syaraf Otak Nervus I ( Olfactory Nerve )

Anosmia : (-) Hiposmia : (-) Hiperosmia : (-) Parosmia : (-) Kakosmia : (-) Halusinasi Penciuman: (-)

Nervus II (Optic Nerve)

Kanan Kiri

Daya Penglihatan DBN DBN

Pengenalan Warna DBN DBN

Medan Penglihatan DBN DBN

Fundus Okuli TDP TDP

Pupil ISOKOR ISOKOR

Retina TDP TDP

5

Arteri / Vena TDP TDP

Perdarahan (-) (-)

Nervus III ( Oculomotor Nerve )

Kanan Kiri

Ptosis (-) (-)

Gerak Mata ke Atas DBN DBN

Gerak Mata keMedial DBN DBN

Gerak Mata kebawah DBN DBN

Ukuran Pupil ±(3mm) ±(3mm)

Bentuk Pupil BULAT, REGULER BULAT, REGULER

Kesamaan Pupil ISOKOR ISOKOR

Refleks cahaya langsung (+) (+)

Refleks cahaya konsesuil (+) (+)

Rima palpebral SIMETRIS SIMETRIS

Strabismus divergen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

Nistagmus (-) (-)

Eksoftalmus (-) (-)

Nervus IV ( Trochlear Nerve )

Kanan Kiri

Gerak mata ke lateral

bawah

DBN DBN

Strabismus konvergen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

Nervus V ( Tregeminal Nerve)

Kanan Kiri

Menggigit (+) (+)

6

Membuka mulut (+) (+)

Sensibilitas muka

atas , tengah , bawah

DBN DBN

Refleks kornea (+) (+)

Refleks bersin (+) (+)

Refleks masseter TDP TDP

Refleks zygomaticus TDP TDP

Eksoftalamus (-) (-)

Nervus VI ( Abducens Nerve )

Kanan Kiri

Gerak mata ke lateral (+) (+)

Strabismus konvergen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

Nervus VII ( Facial Nerve )

Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi DBN DBN

Kedipan mata DBN DBN

Lipatan naso- labial DBN DBN

Sudut mulut DBN DBN

Mengerutkan dahi DBN DBN

Mengerutkan alis DBN DBN

Menutup mata DBN DBN

Meringis DBN DBN

Menggembungkan pipi DBN DBN

Tic fasialis (-) (-)

Lakrimasi (+) (+)

Daya kecap lidah 2/3 bagian DBN DBN

Refleks visuo- palpebral TDP TDP

7

Refleks glabella (+) (+)

Refleks aurikulo palpebral TDP TDP

Tanda Myerson (-) (-)

Tanda chovstek TDP TDP

Besiul (+) (+)

Nervus VIII ( Vestibulocochlear Nerve)

Kanan Kiri

Mendengar suara berbisik (-) (-)

Mendengar detik arloji (-) (-)

Test rinne TDP TDP

Test weber TDP TDP

Test schwabach TDP TDP

Nervus IX ( Glossopharyngeal Nerve)

Arkus faring SIMETRIS

Daya kecap 1/3 belakang DBN

Refleks muntah TDP

Sengau (-)

Tersedak TDP

Nervus X ( Vagus Nerve )

Arkus faring SIMETRIS

Nadi TERABA

Bersuara (+)

Menelan (+)

Nervus XI ( Accesory Nerve )

Kanan Kiri

8

Memalingkn kepla (-) (+)↓

Sikap bahu SIMETRIS SIMETRIS

Mengangkat bahu TIDAK DAPAT

DINILAI

TIDAK DAPAT

DINILAI

Trofi bahu EUTROFI EUTROFI

Nervus XII ( Hypoglossus Nerve )1. Sikap lidah : DBN2. Artikulasi : (+)↓3. Tremor lidah : (-)4. Menjulurkan lidah : (+)5. Kekuatan lidah : (+)↓6. Trofi otot lidah : EUTROFI7. Fasikulasi lidah : (-)

e. Sistem Motorik Inspeksi : DBN Gerakan Volunter : DBN Palpasi Otot : DBN Perkusi Otot : DBN Tonus Otot : DBN Kekuatan Otot :

ESD :

E : 4 4 4 4 4

F : 4 4 4 4 4

ESS :

E : 5 5 5 5 5

F : 5 5 5 5 5

EID :

E : 4 4 4 4 4

E : 4 4 4 4 4

EIS :

E : 5 5 5 5 5

F : 5 5 5 5 5

f. Sistem Sensorik

Sensibilitas Tangan Kaki

Kanan Kiri Kanan Kiri

Nyeri (+) (+) (+) (+)

Termis (+) (+) (+) (+)

9

Taktil (+) (+) (+) (+)

Posisi DBN DBN DBN DBN

Vibrasi TDP TDP TDP TDP

g. Refleks Fisiologi

Refleks Kanan Kiri

Biceps reflex (+) (+)

Triceps reflex (+) (+)

Brechioradialis reflex (+) (+)

Knee patella reflex (+) (+)

Achilles reflex (+) (+)

h. Refleks Patologi

Refleks Kanan Kiri

Babinski reflex (+) (-)

Chaddock reflex (+) (-)

Oppenhein reflex (+) (-)

Gordon reflex (+) (-)

Schaeffer reflex (+) (-)

Gonda reflex (+) (-)

Hoffman reflex (+) (-)

Tromner reflex (+) (-)

i. Fungsi Serebellum Cara Berjalan : TDP Ataksia : TDP Rebound fenomen : TDP Dismetri

Tes telunjuk – hidung : TDP Tes telunjuk – telunjuk : TDP Tes hidung – telunjuk – hidung : TDP Tes romberg : TDP

Disdiadokhok nesis : TDP

10

Nistagmus : TDPj. Fungsi Vegetatif

Vasomotorik : (+) Sudomotorik : (+) Pilo – erektor : (+) Miksi : (+) Defekasi : (+) Potensi libido : TDP

k. Fungsi Luhur Kesadaran kualitatif : BAIK Daya ingat kejadian : TIDAK BAIK Orientasi :

- Tempat : Baik- Waktu : Bai- Orang : Baik- Situasi : Tidak Baik

Intelegensi : TIDAK BAIK Daya pertimbangaan : TIDAK BAIK Reaksi emosi : BAIK Afasia : (-) Agnosia : (-) Akalkulia : (-)

B. PEMERIKSAAN LAIN Darah Rutin : Fungsi hati :

1. bilirubin total = 0,66 Nilai normal (0-1.0 mg/dl)2. bilirubin direck= 0,19 Nilai normal (0-0.3 mg/dl)3. SGOT = 17 Nilai normal ( <40 U/I )4. SGPT = 13 Nilai normal (<43 U/I )5. Alkalin phospatase (AP) = 364 U/I

Nilai normal Laki-laki = 445 U/I Perempuan =213 U/I

Lipid profile :1. Total kolesterol= 211 Nilai normal <200 mg/dl2. Trigliserida = 117 Nilai normal <200

mg/dl

11

Fungsi ginjal:1. Ureum =32 Nilai normal (10-40 mg/dl)2. Kreatinin = 1.2 Nilai normal (0.6-1.2 mg/dl)3. Uric acid =5.4 Nilai normal (2.0-7.0 mg/dl)

Karbohidrat :1. Glukosa puasa = 86 Nilai normal (<120 mg/dl)2. Glukosa 2 jam PP = 129 Nilai normal (<200mg/dl)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Head CT-Scan + Kontras IVD. DIAGNOSIS BANDING :

1. SOL (Space occupying Lesion)2. Stroke iskemik3. Stroke hemoragik

E. DIAGNOSIS KERJA1. Diagnosis Klinik : Hemiparesis Dextra2. Diagnosis Topik : korteks serebri3. Diagnosis Etiologik : Abses serebri

F. TERAPIT/h : RL 20 gtt/i Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj ranitidin 1 amp/12 jam Inj citicoline 250 mg/8 jam Inj stesolid 1 amp (k/p) Inj dexa 2A 1 amp/8 jam Inj kalnex 1 amp/12 jam

P/o :

Fenitoin 100 mg 3 x 1 Retaphyl 2 x ½

Piracetam 3 x 1 Veistein 3 x 1 Vadrol 3 x 1 Proxime 1 x 1

G. PROGNOSIS1. Death : Bonam2. Desease : Bonam

12

3. Disability : Bonam4. Discomfort : Bonam5. Dissatisfaction : Bonam

H. FOLLOW UP Tabel Follow Up TandaVital

Vital Sign Sensorium TD HR RR Temperature

24-04-2015 Compos mentis 120/80 86 35 37

25-04-2015 Compos mentis 135/90 88 24 36

26-04-2015 Compos mentis 110/70 90 24 36,5

27-04-2015 Compos mentis 130/85 86 24 36

28-04-2015 Compos mentis 130/70 80 25 36,2

29-04-2015 Compos mentis 130/60 88 24 36

Tabel Follow Up Subjek (S)

S SensoriumPeningkatan

TIKPerangsangan meningeal

24-04-2015 Compos mentis Muntah (-), kejang (-),

sakit kepala (-)

Kaku kuduk(-), kernig

sign (-), brudzinski I/II (-)


sakit kepala (-)




sakit kepala (-)




sakit kepala (-)




sakit kepala (-)




sakit kepala (-)



13

lapkas fix 1

Documents