PowerPoint Presentation

LAPORAN PAGI selasa 28 JULI 2015IDENTITAS PASIENNama : Bp. SAUsia: 68 tahunTTL: 24 Juli 1946Alamat: Sidowayah, 9/10, KulonProgoPekerjaan : PetaniMasuk RS: 15 Juli 2015Asuransi: JKN PBIANAMNESISKeluhan : tidak bisa BAKRPS :6 jam sebelum masuk RS pasien mengeluh tidak bisa kencing, dilakukan pemasangan kateter 20 Fr dengan urin awal 600 cc, warna kuning jernih, hematuri (-), passing stone (-), nyeri pinggang (-)Pasien datang, masuk IGD rujukan dari RSUD Wates, sebelumnya dirawat selama 4 hari dengan keluhan nyeri berkemih dan buah zakar ukuran besar. Di Wates dipasang kateter dan urin keluar banyak. Menurut keterangan pasien, warna urin sempat berwarna merah. Pasien tidak tahu sakit apa, dirujuk dengan alasan tidak adanya dokter dan fasilitas yang memadai.ANAMNESISRPD : tidak ada yang berhubungan dengan kondisi sekarang. Riwayat HD (+) 1 x.RPK : tidak ada yang berhubunganPEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Sedang, CM VAS score = 2Tanda VitalTekanan Darah: 110/70mmHg Nadi: 71x/menit Respirasi: 20x/menit Suhu: 36,2 CSTATUS GENERALKepala: CA -/-, SI -/-Leher: lnn tidak teraba, JVP tidak meningkatOtot: eutrofiTulang: tidak ditemukan deformitas Sendi: tidak ada tanda dislokasi

6STATUS GENERALParu-paruKananKiriSimetris, tidak ada ketinggalan gerak, retraksi dinding dada(-),tidak ada pengunaan otot bantu napasInspeksiSimetris, tidak ada ketinggalan gerak, retraksi dinding dada(-),tidak ada pengunaan otot bantu napas

Fremitus simetris PalpasiFremitus simetris

Sonor PerkusiSonorVesikuler, ronkhi (-)Auskultasi Vesikuler, ronkhi (-)7STATUS GENERALInspeksi: ictus tak tampakPalpasi: ictus cordis teraba di SIC V LMCSPerkusi: kardiomegali (-)Auskultasi: S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (-)

Jantung

8STATUS GENERALInspeksi : Perut datarAuskultasi : Bunyi usus (+) normalPerkusi: timpani, tidak didapati tanda ascitesPalpasi : supel, turgor kulit kembali cepat, tidak ada nyeri tekan Hati : Tidak terabaLimpa : Tidak teraba

Abdomen9Status urologisRegio flank : nyeri ketok -/- , bulging -/-Regio suprapubik : bulging (+) , NT (+), perkusi redupGenitalia externa : terpasang DC ukuran 20 Fr two way, produk urin kuning jernih

PEMERIKSAAN FISIKKU : CM, kondisi cukupTTV : TD 110/70 mmHg, N 80x/m, RR 20x/m, T 36,5 C, VAS : 2Kepala : CA (-), SI (-) Leher : lnn ttb, JVP tidak meningkatThorax : Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi dinding dada (-)Palpasi : pengembangan dinding dada simetrisPerkusi : sonor (+/+)Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN FISIKAbdomen :Inspeksi: datar, distensi (-)Auskultasi: BU (+) dalam batas normalPerkusi: timpani Palpasi: supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar dan lien sulit dinilai, cubitan kulit kembali