PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWADI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : ____________ (L/P) Tgl. Pengk. : _________________Umur : ________________ No. RM : _________________Alamat: ________________ Pendidikan : _________________Agama: ________________ Pekerjaan : _________________Status : ________________ Sumber Data : _________________Marital : ________________

IDENTITAS PENANGGUNG JAWABNama : ________________ Pekerjaan : ________________Umur : ________________ Pendidikan : ________________Alamat: ________________ Hub dgn klien: ________________

II. ALASAN MASUKa. Data Pada saat masuk RS__________________________________________________________________________________________________________________________

b. Data pada saat dikaji____________________________________________________________________________________________________________________________Masalah Keperawatan :

__________________________________________III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?[ ] Ya [ ] Tidak

2. Pengobatan sebelumnya:[ ] Berhasil [ ] Kurang berhasil [ ] Tidak Berhasil

3. Pelaku Korban SaksiAniaya fisik Aniaya seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga

___ th___ th___ th___ th

___ th___ th___ th___ th

___ th___ th___ th___ th

Tindakan criminal ___ th ___ th ___ thJelaskan no. 1, 2, 3 : __________________________________Masalah keperawatan : __________________________________4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan

jiwa?[ ] Ya [ ] TidakHubungan keluarga : ____________________________Gejala : ____________________________Riwayat pengobatan/perawatan : ____________________________Masalah keperawatan : ____________________________

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan? (perceraian/perpisahan/konflik dsb?)____________________________________________________________________________________________________________________Masalah keperawatan : ___________________________________

IV. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN 1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA__________________________________________________________________________________________________________________________3. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH__________________________________________________________________________________________________________________________

V. MEKANISME KOPINGAdaptif Maladaptif

[ ] Bicara dengan orang lain [ ] Minum alkohol[ ] Mampu menyelesaikan masalah [ ] Reaksi lambat/berlebih[ ] Teknik relokasi [ ] Bekerja berlebihan[ ] Aktivitas konstruktif [ ] Menghindar[ ] Olah raga [ ] Mencederai diri[ ] Lainnya [ ] LainnyaJelaskan : _________________________________________

Masalah keperawatan : _________________________________________

VI. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda vital TD: _____ N: _____ S: _____ P: _____2. Ukur TB: _____ BB: _____ [ ] Naik [ ]

Turun3. Keluhan fisik [ ] Ya [ ] TidakJelaskan : _________________________________________Masalah keperawatan : _________________________________________

VII. KELUARGA1. GENOGRAM (tiga Generasi)

Penjelasan Gambar Genogram : _______________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________

2. SISTEM KOMUNIKASI____________________________________________________________________________________________________________________

3. POLA ASUH KELUARGA____________________________________________________________________________________________________________________

4. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN____________________________________________________________________________________________________________________

IX. PSIKOSOSIAL1. KONSEP DIRI

a. Citra tubuh : ________________________________________ ________________________________________

b. Identitas : ________________________________________ ________________________________________

c. Peran diri : ________________________________________ ________________________________________

d. Ideal diri : ________________________________________ ________________________________________

e. Harga diri : ________________________________________ ________________________________________

Masalah keperawatan: ________________________________________

2. HUBUNGAN SOSIALa. Orang yang berarti :

__________________________________ __________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: _____________________________________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:_____________________________________________________

Masalah keperawatan : __________________________________

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN__________________________________________________________________________________________________________________

4. GAYA HIDUP__________________________________________________________________________________________________________________

5. BUDAYA__________________________________________________________________________________________________________________

6. SPIRITUALa. Nilai dan keyakinan

__________________________________________________________________________________________________________

b. Kegiatan ibadah__________________________________________________________________________________________________________

Masalah keperawatan: ________________________________________

X. STATUS MENTAL1. Penampilan

[ ] Tidak rapi [ ] Penggunaan pakaian [ ] Cara berpakaian

tidak sesuai tidakseperti biasa

Jelaskan : _________________________________________

Masalah keperawatan: _________________________________________2. Pembicaraan

[ ] Cepat[ ] Apatis

[ ] Keras[ ] Lambat

[ ] Gagap[ ] Membisu

[ ] Inkoheren[ ] Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : _________________________________________Masalah keperawatan: _________________________________________

3. Aktivitas motorik[ ] Lesu[ ] Tik

[ ] Tegang[ ] Grimasen

[ ] Gelisah[ ] Tremor

[ ] Agitasi[ ] Kompulsif

Jelaskan : _________________________________________Masalah keperawatan: _________________________________________4. Alam perasaan

[ ] Sedih[ ] Khawatir

[ ] Ketakutan[ ] Gembira berlebihan

[ ] Putus asa

Jelaskan : _________________________________________Masalah keperawatan: _________________________________________5. Afek[ ] Datar [ ] Tumpul [ ] Labil [ ] Tidak

sesuaiJelaskan : _________________________________________Masalah keperawatan: _________________________________________6. Interaksi selama wawancara

[ ] Bermusuhan[ ] Kontak mata kurang

[ ] Tidak kooperatif[ ] Defensif

[ ] Mudah tersinggung[ ] Curiga

Jelaskan : _________________________________________Masalah keperawatan: _________________________________________

7. PersepsiHalusinasi

[ ] Pendengaran[ ] Pengecapan

[ ] Penglihatan[ ] Penghidup

[ ] Perabaan

Jelaskan : _________________________________________Masalah keperawatan: _________________________________________8. Proses pikir

[ ] Sirkumstansial[ ] Flight of ideas

[ ] Tangensial[ ] Blocking

[ ] Kehilangan asosiasi[ ] Perseverasi

Jelaskan : _________________________________________Masalah keperawatan: _________________________________________9. Isi pikir[ ] Obsesi[ ] Depersonalisasi

[ ] Fobia[ ] Ide terkait

[ ] Hipokondria[ ] Pikiran magis

Waham [ ] Agama[ ] Nihilistik

[ ] Somatik[ ] Sisip pikir

[ ] Kebesaran[ ] Siar pikir

[ ] Curiga[ ] Kontrol pikir

Jelaskan : _________________________________________Masalah keperawatan: _________________________________________10. Tingkat kesadaran

[ ] Bingung[ ] Disorientasi tmpt

[ ] Sedasi[ ] Disorientasi wkt

[ ] Stupor[ ] Disorientasi org

Jelaskan : _________________________________________Masalah keperawatan: _________________________________________11. Memori[ ] Gangguan daya ingat jangka panjang[ ] Gangguan daya ingat saat ini

[ ] Gangguan daya ingat jangka pendek

[ ] Konfabulasi

Jelaskan : _________________________________________Masalah keperawatan: _________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung[ ] Mudah beralih

[ ] Tidak mampu berkonsentrasi

[ ] Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : _________________________________________Masalah keperawatan: _________________________________________13. Kemampuan penilaian

[ ] Gangguan ringan [ ] Gangguan bermakna

Jelaskan : _________________________________________Masalah keperawatan: _________________________________________14. Daya tilik diri[ ] Mengingkari penyakit

yang diderita[ ] Menyalahkan hal-hal

diluar dirinyaJelaskan : _________________________________________Masalah keperawatan: _________________________________________

XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Makanan [ ] Ya [ ] TidakKeamanan [ ] Ya [ ] TidakPerawatan kesehatan[ ] Ya [ ] TidakPakaian [ ] Ya [ ] TidakTransportasi [ ] Ya [ ] TidakTempat tinggal [ ] Ya [ ] TidakKeuangan [ ] Ya [ ] Tidak

Jelaskan : _____________________________ Masalah keperawatan : _____________________________

2. Kegiatan hidup sehari-hariA. Perawatan diri

a. Makan [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total

b. BAB/BAK [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total

c. Mandi [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan totalBerpakaian [ ] Bantuan minimal[ ] Bantuan total

Jelaskan : _____________________________

Masalah keperawatan : _____________________________B. Nutrisi Apakah anda puas dengan pola makan anda [ ] Ya [ ] Tidak

Apakah anda memisahkan diri saat makan [ ] Ya [ ] Tidak Frekuensi makan sehari_________________x sehari Nafsu makan :

[ ] meningkat [ ] menurun [ ] berlebihan [ ] sedikit-sedikit

Berat badan : ____kg : [ ] meningkat [ ] menurun Jelaskan :

_____________________________ Masalah keperawatan : _____________________________C. Tidur Apakah ada gangguan tidur : [ ] Sulit untuk tidur [ ] Bangun terlalu pagi [ ] Sonambulisme [ ] Terbangun saat tidur [ ] Gelisah saat tidur

Apakah anda merasa segar saat bangun tidur : ________________ Adakah kebiasaan tidur siang : ____________________________

Tidur siang, lama : ____________ s/d __________________ Tidur malam, lama : ____________ s/d __________________ Aktivitas sebelum/sesudah tidur : ___________ s/d _____________Jelaskan :

___________________________Masalah keperawatan : ___________________________

3. Kemampuan klien dalam :

Mengantisipasi kebutuhan sendiri [ ] Ya [ ] TidakMembuat keputusan berdasaran keinginan sendiri [ ] Ya [ ] TidakMengatur penggunaan obat [ ] Ya [ ] TidakMelakuakan pemeriksaan kesehatan [ ] Ya [ ] TidakJelaskan : ___________________________________Masalah Keperawatan : ___________________________________

4. Aktivitas di dalam rumaha.Menyajikan makanan [ ] Ya [ ] Tidakb.Merapihkan rumah [ ] Ya [ ] Tidakc. Mencuci pakaian [ ] Ya [ ] TidakJelaskan : ______________________________________Masalah Keperawatan : ______________________________________

5. Aktivitas di luar rumaha.Belanja keperluan sehari-hari [ ] Ya [ ] Tidakb.Aktivitas lain diluar rumah [ ] Ya [ ] TidakJelaskan : ___________________________________Masalah Keperawatan : ___________________________________

6. Klien memiliki sistem pendukungKeluarga : ya______________________ tidak_________________Terapis : ya______________________ tidak _________________Teman sejawat : ya________________ tidak_________________Kelompok social : ya________________ tidak_________________Jelaskan : ___________________________________Masalah keperawatan :

___________________________________

XII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG[ ] Penyakit jiwa [ ] Sistem pendukung[ ] Faktor presipitasi [ ] Penyakit fisik[ ] Koping [ ] Obat-obatan

[ ] Lainnya: __________________________________________________

Jelaskan : ___________________________________Masalah keperawatan :

___________________________________

XIII. ASPEK MEDIKDiagnosa Medik : _________________________________________Terapi Medik : _________________________________________

_________________________________________

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XV. ANALISA DATA

No

Data Masalah Keperawatan

1 DS :

DO : XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.I. IDENTITAS

1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.

2. Usia dan No. RM lihat RM.3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. ALASAN MASUKTanyakan kepada klien/keluarga:1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke rumah

sakit saat ini?2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi

masalah ini?3. Bagaimana hasilnya?

III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah

mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda √ pada kotak ya, dan bila tidak beri tanda √ pada kotak tidak.

2. Apabila pada point 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya, apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat maka beri tanda √ pada kotak berhasil; apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda √ pada kotak kurang berhasil; apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda √ pada kotak tidak berhasil.

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, isikan usia klien saat kejadian.a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang

kejadian yang dialami klien terkait no, 1, 2, 3.b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa; jika

ada beri tanda √ pada kotak ya; dan jika tidak beri tanda √ pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa, maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.

5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. FAKTOR PRESIPITASIKaji faktor pencetus atau kejadian terakhir yang dialami klien sebelum terjadinya gangguan jiwa atau sebelum kambuhnya penyakit klien

V. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN/KELUARGA1. Persepsi klien atas masalahnya

a. Tanyakan bagaimana klien memandang dirinya atas masalah sehubungan dengan penyakitnya

2. Persepsi keluarga atas masalahnyaTanyakan apa pendapat keluarga tentang penyakit yang

diderita3. Harapan klien sehubungan dengan pemecahan masalah

a. Tanyakan apa harapan klien terhadap perawatan di rumah sakit

b. Apa harapan klien kalau sudah kembali ke rumah

4. Harapan keluarga sehubungan dengan pemecahan masalah

a. Tanyakan apa harapan klg terhadap perawatan klien di rumah sakit

b. Tanyakan juga apa harapan keluarga pada klien seandainya klien sudah sembuh

VI. MEKANISME KOPING1. Tanyakan apa yang dilakukan klien ketika

menghadapi suatu masalah, apa yang dilakukan kalau merasa sedih atau marah atau tersinggung

2. Bagaimana perasaan klien setelah melakukan koping tersebut

x x

VII. FISIKPengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ:1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital: tekanan darah,

nadi, suhu dan pernapasan klien.2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.3. Tanyakan apakah berat badan naik atau turun dan tanda

√ sesuai hasil.4. Tanyakan kepada kilen/keluarga, apakah ada keluhan

fisik yang dirasakan oleh klien; bila ada beri tanda √ pada kotak ya dan bila tidak beri tanda √ pada kotak tidak.

5. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.

6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

VIII.KELUARGA1. Genogram Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat

menggambarkan klien dengan keluarga.

= Perempuan

= Laki-laki

= Meninggal

=Orang yang tinggal serumah

= Umur Klien

= Orang yang dekat

= Klien

=Cerai / putus hubungan

2. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.

2020

x

20

3. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

IX. PSIKOSOSIAL1. Konsep diri

a. Gambaran diri/Citra diri Tanyakan persepsi klien tentang tubuhnya, bagian

tubuh yang disukai dan tidak disukai.b. Identitas diri, tanyakan tentang:

Status dan posisi klien sebelum dirawat. Kepuasan klien terhadap status dan posisinya

(sekolah, tempat kerja, kelompok). Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan.

c. Peran, tanyakan: Tugas/peran yang diemban dalam

keluarga/kelompok/ masyarakat. Kemampuan klien dalam melaksanakan

tugas/peran tersebut.d. Ideal diri, tanyakan:

Harapan klien terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.

Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)

Harapan klien terhadap penyakitnya.e. Harga diri, tanyakan:

Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d.

Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Hubungan sosiala. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam

kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau dukungan.

b. Tanyakan pada klien tentang kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat.

c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat.

d. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.3. Pendidikan dan pekerjaan4. Gaya Hidup

Tanyakan bagaimana kebiasaan hidup klien sebelum dan sesudah sakit

5. BudayaTanyakan latar belakang budaya klien, apakah ada konflik dalam dirinya sehubungan dengan budayanya itu dalam menghadapi masalah atau tantangan di lingkungannya

6. Spirituala. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang:

Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut.

Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.

b. Kegiatan ibadah, tanyakan tentang: Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan

kelompok. Pandangan klien/keluarga tentang kegiatan

ibadah.c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

X. STATUS MENTALBeri tanda √ pada kotak yang sesuai dengan keadaan klien, boleh lebih dari satu.1. Penampilan

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai

ujung kaki ada yang tidak rapih. Misalnya: rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.

b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya: pakaian dalam dipakai diluar baju.

c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi).

d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.

e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.2. Pembicaraan

a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis dan atau lambat.

b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada kaitannya beri tanda √ pada kotak inkoheren.

c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

3. Aktivitas motorikData ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan

kegelisakan.c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang

tidak terkontrol.d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah

dan tidak dapat dikontrol oleh klien.e. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien

menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari.f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang,

seperti berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.

g. Jelaskan aktivitas yang ditampilan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.

h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.4. Alam perasaan

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah

jelas.b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.c. Khawatir = objeknya belum jelas.d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

5. AfekData ini didapatkan melalui hasil observasi perawat dan keluarga.a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat

ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan.b. Tumpul = hanya beraksi bila ada stimulus emosi yang

kuat.c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau

bertentangan dengan stimulus yang ada.e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

6. Interaksi selama wawancaraData ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga.

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.

b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara.

c. Defensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya.

d. Curiga = menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain.

e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

7. Persepsia. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu

sama dengan penciuman.b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak

pada saat klien berhalusinasi.c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

8. Proses pikirData ini didapatkan melalui observasi pada saat wawancara.a. Sirkumstansial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi

sampai pada tujuan.b. Tangensial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi

tidak sampai pada tujuan.c. Kehilangan asosiasi = pembicaraan tak ada

hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainny, dan klien tidak menyadarinya.

d. Flight of ideas = pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.

e. Blocking = pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali.

f. Perseverasi = pembicaraan yang diulang berkali-kali.g. Jelaskan yang dikatakan oleh klien pada saat

wawancara.h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

9. Isi pikirData ini didapatkan melalui wawancara.a. Obsesi = pikiran yang selalu muncul walaupun klien

berusaha menghilangkannya.b. Phobia = ketakutan yang patologis/tidak logis

terhadap objek/situasi tertentu.c. Hipokondria = keyakinan terhadap adanya gangguan

organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada.

d. Depersonalisasi = perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang lain, atau lingkungan.

e. Ide yang terkait = keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.

f. Pikiran magis = keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya.

g. Waham Agama = keyakinan klien terhadap suatu agama

secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.

Somatik = klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Kebesaran = klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Curiga = klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.

Nihilistik = klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Waham yang bizar Sisip pikir = klien yakin ada ide, pikiran orang lain

yang disisipkan di dalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.

Siar pikir = klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.

Kontrol pikir = klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.

h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.10.Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi; stupor diperoleh melalui

observasi; orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara.a. Bingung = tampak bingung dan kacau.b. Sedasi = mengatakan merasa melayang-layang

antara sadar/tidak sadar.c. Stupor = gangguan motorik seperti kekakuan,

gerakan-gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dalam lingkungan.

d. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas.e. Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-

hal di atas.f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat

wawancara.11.Memori

Data diperoleh melalui wawancara.a. Gangguan daya ingat jangka panjang = tidak dapat

mengingat kejadian lebih dari satu bulan.b. Gangguan daya ingat jangka pendek = tidak dapat

mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir.

c. Gangguan daya ingat saat ini = tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi.

d. Konfabulasi = pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.

e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

12.Tingkat konsentrasi dan berhitungData diperoleh melalui wawancara.a. Mudah dialihkan = perhatian klien mudah berganti

dari satu objek ke objek lain.b. Tidak mampu berkonsentrasi = klien selalu minta

agar pertanyaan diulang/tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.

c. Tidak mampu berhitung = tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada benda-benda yang nyata.

d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

13.Kemampuan penilaiana. Gangguan kemampuan penilaian ringan = dapat

mengambil keputusan yang sederhana dengan

bantuan orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.

b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna = tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien masih tidak mampu mengambil keputusan.

c. Jelaskan sesuai data terkait.d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

14.Daya tilik diriData diperoleh melalui wawancara.a. Mengingkari penyakit yang diderita = tidak

menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.

b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya = menyalahkan orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.

c. Jelaskan dengan data terkait.d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG1. Kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan

Tanyakan kepada klien kemampuan dan cara yang digunakan untuk memenuhi berbagai kebutuhannya saat ia kembali pulang ke rumah

2. Kegiatan hidup sehari-hariA.Perawatan Diri-Makan :a. Observasi dan tanyakan tentang: frekuensi, jumlah,

variasi, macam suka/tidak suka/pantang dan cara makan.

b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.

-BAB/BAK :Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK.a. Pergi, menggunakan dan membersihkan WC.b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian.

-Mandi :

a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut.

b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.-Berpakaian :a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil,

memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki.b. Observasi penampilan dandanan klien.c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki kilen:

mengambil, memilih dan mengenakan pakaian.B. Nutrisi

Tanyakan dan observasi kegitan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisinya, adakah perubahan pola makan, nafsu makan dan berat badan klien

C. Istirahat dan tidurObservasi dan tanyakan tentang:a. Lama dan waktu tidur siang/malamb. Persiapan sebelum tidur, seperti: menyikat gigi, cuci

kaki dan berdoac. Aktifitas sebelum tidurd. Aktivitas sesudah tidur, seperti merapikan tempat

tidur, mandi/cuci muka dan menyikat gigi

3. Kemampuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan sendiria. Membuat keputusan berdasarkan keinginan

sendiriBerikan pilihan sederhana pada klien agar ia memilih kegiatan berdasarkan keinginannya, contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi

b. Mengatur penggunaan obatObservasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga

tentang: Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu

dan cara pemberian. Reaksi obat.

c. Pemeliharaan kesehatanTanyakan kepada klien dan keluarga tentang: Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan

lanjut

Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya

4. Aktivitas di dalam rumahTanyakan kemampuan klien dalam:a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan.b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu,

mengepel)c. Mencuci pakaian sendiri.d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.

5. Aktivitas di luar rumahTanyakan kemampuan klien:a. Belanja untuk keperluan sehari-hari.b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan

kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum.

c. Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air/kantor pos dan bank)

d. Jelaskan data terkait.e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

XII. PENGETAHUANData didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.

XIII.ASPEK MEDIKTuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XIV.DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN1. Tuliskan daftar masalah keperawatan yang ditemukan

pada pengkajian di atas, sertai dengan data pendukung baik data subjektif dan data objektif.

2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P dan E

berdasarkan pohon masalah.2. Urutkan diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas.3. Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal

pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.

ANALISA DATA

NO DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF MASALAH

PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN JIWA

Petunjuk:1. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan tunggal problem keperawatan.

2. Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka menggunakan data mayor dan data minor.

3. Data mayor adalah data yang harus ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan (minimal 1 data).

4. Data minor adalah data yang boleh ada, boleh tidak ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan.

No Diagnosa Keperawatan

Deskripsi Data Mayor Data Minor

1 Perilaku Kekerasan

Kemarahan yang diekspresikan secara berlebihan dan tidak terkendali baik secara verbal maupun tindakan dengan mencederai orang lain dan atau merusak lingkungan

Subyektif: Menganca

m Mengumpat Bicara

keras dan kasar

Obyektif: Agitasi Meninju Membanting Melempar

Subyektif: Mengatakan

ada yang mengejek, mengancam

Mendengar suara yang menjelekkan

Merasa orang lain mengancam dirinya

Obyektif: Menjauh dari

orang lain Katatonia

2 Risiko Perilaku Kekerasan

Adanya kemungkinan mencederai orang lain dan merusak lingkungan akibat ketidakmampuan mengendalikan marah secara konstruktif

Subyektif: Mengatakan

pernah melakukan tindak kekerasan

Informasi dari keluarga tindak kekerasan yang dilakukan oleh pasien

Obyektif: Ada

tanda/jejas perilaku kekerasan pada anggota

Subyektif: Mendengar

suara-suara Merasa orang

lain mengancam

Menganggap orang lain jahat

Obyektif: Tampak

tegang saat bercerita

Pembicaraan kasar jika menceritakan

tubuh marahnya3 Gangguan sensori

persepsi: halusinasi

Gangguan persepsi di mana individu merasakan adanya stimulus melalui panca indera tanpa adanya rangsang nyata

Subyektif: Mengatakan

mendengar suara bisikan/melihat bayangan

Obyektif: Bicara sendiri Tertawa

sendiriMarah tanpa

sebab

Subyektif: Menyatakan

kesal Menyatakan

senang dengan suara-suara

Obyektif: Menyendiri Melamun

4 Isolasi Sosial Ketidakmampuan untuk membina hubungan yang intim, hangat, terbuka, dan interdependen dengan orang lain.

Subyektif: Mengatakan

malas berinteraksi

Mengatakan orang lain tidak mau menerima dirinya

Merasa orang lain tidak selevel

Obyektif: Menyendiri Mengurung

diri Tidak mau

bercakap-cakap dengan orang lain

Subyektif: Curiga dengan

orang lain Mendengar

suara-suara / melihat bayangan

Merasa tak berguna

Obyektif:MematungMondar-

mandir tanpa arah

Tidak berinisiatif berhubungan dengan orang lain

5 Gangguan Konsep Diri:Harga Diri Rendah

Ide, pikiran perasaan yang negatif tentang diri

Subyektif: Mengeluh

hidup tidak bermakna

Tidak memiliki kelebihan apapun

Merasa jelek

Subyektif: Mengatakan

malas Putus asa Ingin matiObyektif: Tampak

malas-

Obyektif: Kontak mata

kurang Tidak

berinisiatif berinteraksi dengan orang lain

malasan Produktivitas

menurun

6 Gangguan proses pikir: waham

Gangguan proses pikir yang ditandai dengan keyakinan tentang diri dan lingkungan yang menyimpang, dipertahankan secara kuat.

Subyektif: Merasa curiga Merasa cemburu Merasa diancam

/ diguna-guna Merasa sebagai

orang hebat Merasa

memiliki kekuatan luar biasa

Merasa sakit / rusak organ tubuh

Merasa sudah mati

Obyektif: Marah-marah

tanpa sebab Banyak kata

(logorrhoe) Menyendiri Sirkumstansial Inkoheren

Subyektif: Merasa orang

lain menjauh Merasa tidak

ada yang mau mengerti

Obyektif: Marah-marah

karena alasan sepele.

Menyendiri

7 Defisit Perawatan diri

Ketidakmampuan dalam menjaga kesehatan diri, termasuk menjaga kebersihan diri, makan-minum sehat, berdandan, mengatur tidur dan bekerja, dan

Subyektif: Menyatakan

malas mandi Tidak tahu

cara makan yang baik

Tidak tahu cara dandan yang baik

Tidak tahu

Subyektif: Merasa tak

berguna Merasa tak

perlu mengubah penampilan

Merasa tidak ada yang peduli

toileting. cara eliminasi yang baik

Obyektif: Badan kotor Dandanan

tidak rapi Makan

berantakan BAB/BAK

sembarang tempat

Obyektif: Tidak tersedia

alat kebersihan

Tidak tersedia alat makan

Tidak tersedia alat toileting

8 Risiko bunuh diri Adanya kemungkinan melakukan tindakan mencederai diri untuk tujuan kematian.

Subyektif: Mengatakan

hidupnya tak berguna lagi

Ingin mati Menyatakan

pernah mencoba bunuh diri

Mengancam bunuh diri

Obyektif: Ekspresi

murung Tak bergairah Ada bekas

percobaan bunuh diri

Subyektif: Mengatakan

ada yang menyuruh bunuh diri

Mengatakan lebih baik mati saja

Mengatakan sudah bosan hidup

Obyektif: Perubahan

kebiasaan hidup

Perubahan perangai

9 Kerusakan komunikasi verbal

Ketidakmampuan menyampaikan, menerima, mengolah pesan, dan memberikan umpan balik yang sesuai terhadap pesan yang diterima

Subyektif: Merasa kesal

tak dimengerti Merasa orang

lain tidak peduli

Obyektif: Sirkumstansial Tangensial Inkoherensia

Subyektif: Merasa

rendah diri Merasa

bingung

Obyektif: Kata-kata tak

bisa dimengerti

Orang lain

Blocking Asosiasi

longgar Neologisme

merasa tak bisa menangkap maksud klien

10 Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif

Ketidakmampuan mematuhi program terapi yang telah ditentukan baik kualitas maupun kuantitasnya

Subyektif: Mengatakan

tidak ada perubahan

Mengatakan bosan minum obat

Mengatakan takut keracunan

Obyektif: Membuang

obat Perilaku tidak

berubah Waktu

menunggu efek obat lama

Subyektif: Tidak yakin

obat bisa menyembuhkan

Mempercayai Pengobatan alternatif

Obyektif: Ada obat

yang seharusnya diminum

Kemajuan klien kurang