TahapanRENCANA KEGIATAN SUB PIN DIFTERI DI KABUPATEN JEMBERTAHUN 2012NOKEGIATANSeptemberOktoberNovemberDesemberKeterangan123412345123412341PERSIAPANaPemutakhiran data sasaranxxxxxbSosialisasi & advokasixxxxxxxxcPenyediaan logistikxxxxxxdKoordinasi Lintas Program & Lintas Sektoralxxxxxxxxxxxxx2PELAKSANAANaMobilisasi sasaranxxxxbOperasional di PosyanduxxxxcOperasional di Sekolahxxxx3MONEVaSupervisi supportifxxxxxxxxbPertemuan evaluasixxcPelaporan xxxxxLANGKAH-LANGKAH KEGIATAN BIAS CAMPAK & SUB PIN DIFTERI KE-3 :WAKTU 1.Inventarisasi data Sekolah Dasar (SD)/sederajatSeptember - 32.Penyusunan jadwal pelaksanaan BIAS CampakSeptember - 33.Permintaan data siswa ke sekolah (PAUD, TK, SD, SMP dan sederajat) sesuai form "murid" dan penyampaian informasi pelaksanaan BIASSeptember - 34.Print out hasil entry data sasaran sub PIN per Posyandu sesuai golongan umur pada kertas HVS :September - 3-Warna KUNING untuk usia 2-11 bulan-Warna BIRU untuk usia >1-3 tahun-Warna MERAH untuk usia >3-5 tahun-Warna HIJAU untuk usia >5-7 tahun-Warna PUTIH untuk usia >7-15 tahun5.Hasil print out per Posyandu dimasukkan dalam map (snellhecter) yang sudah disiapkan per PosyanduSeptember - 36.Map yang telah berisi data sasaran sub PIN Difteri diserahkan kepada setiap Bidan penanggungjawab PosyanduSeptember - 47.Bidan menyerahkan data sasaran kepada kader yang dipercaya mampu untuk melakukan pemutakhiran data sasaran per PosyanduSeptember - 48.Pengumpulan data sasaran BIAS Campak (kelas 1 SD/sederajat) dan sasaran sub PIN Difteri ke-3 di sekolahSeptember - 49.Pengisian daftar sasaran BIAS pada Register BIAS per sekolahSeptember - 410.Penyusunan rencana kerja BIAS CampakSeptember - 411.Penyiapan logistik BIAS CampakSeptember - 412.Pelaksanaan BIAS Campak Oktober - 1 s/d 313.Penyusunan daftar petugas sesuai "Matrik"Oktober - 114.Penetapan SK Tim Pelaksana Sub PIN Difteri Oktober - 115.Kader melakukan pemutakhiran data sasaran dengan melakukan kunjungan rumahOktober - 1-Memastikan sasaran usia 2 bulan s/d 15 tahun telah terdaftar sebagai sasaran sub PIN Difteri ke-3-Mencocokkan nama, tanggal lahir, nama orang tua dan nama sekolah/kelas (bagi sasaran yang sekolah)-Bila menemukan sasaran yang belum terdaftar, menulis secara lengkap identitas sasaran pada daftar sasaran-Melengkapi bila ada kolom yang belum terisi pada daftar sasaran (misalnya pada kolom alamat bagi sasaran yang sekolahharus diisi nama sekolah serta kelas berapa)16.Untuk validasi data sasaran dan memastikan kader benar-benar melakukan kunjungan rumah, maka dilakukan :Oktober - 1-Print out form "RCA sasaran" sejumlah petugas (staf) Puskesmas (PNS dan non PNS)-Bagikan kepada semua petugas Puskesmas-Setiap petugas diminta mengisi form tersebut dimulai dari rumah sendiri, dilanjutkan pada rumah tetangga sampai minimal10 rumah di sekitarnya atau telah mendapatkan sasaran usia 2 bulan - 15 tahun sejumlah 20 orang17.Cross check apakah sasaran hasil RCA telah terdaftar pada sasaran sub PIN di Posyandu yang bersangkutanOktober - 2-Beri tanda contreng pada form RCA sasaran (kolom keterangan) bila telah masuk daftar sasaran di Posyandu -Bila belum masuk pada daftar sasaran di Posyandu, maka tambahkan sebagai sasaran pada Posyandu tersebut18.Hasil RCA sasaran dikumpulkan ke Dinas KesehatanOktober - 319.Penetapan sasaran per Pos sub PIN (per Posyandu dan Sekolah)Oktober - 320.Penyusunan Rencana Kegiatan Sub PIN Difteri ke-3Oktober - 321.Validasi data hasil BIAS dan verifikasi rencana kegiatan Sub PIN Difteri ke-3Oktober - 422.Penyiapan logistik Sub PIN Difteri ke-3Oktober - 523.Pelaksanaan Sub PIN Difteri ke-3November - 1 s/d 424.Pencatatan dan Pelaporan Sub PIN Difteri ke-3November 1 s/d 425.Evaluasi pelaksanaan Sub PIN Difteri ke-3November - 2 s/d 426.Finalisasi hasil Sub PIN Difteri ke-3Desember - 1SELAMAT MENUNAIKAN IBADAH ..... SEMOGA SUKSES, DIFTERI TERKENDALI

MuridDAFTAR SASARAN SUB PIN DIFTERI KE-3 DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KELAS : . . . . .PUSKESMAS : . . . . . . . . . . . . . . .NONAMA SISWANAMA ORANG TUATANGGAL LAHIRALAMATTANGGAL VAKSINASIKETERANGANKEC/DESA/DUSUN/RT/RWPOS

RCA sasaranPEMANTAUAN KEGIATAN PEMUTAKHIRAN DATA SASARAN SUB PIN DIFTERI TAHUN 2013PUSKESMAS : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POSYANDU : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DESA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NONAMA SASARANTGL LAHIR/ UMURNAMA ORANG TUASEKOLAH / KLSKETAYAHIBU1234567891011121314151617181920

Tgl pemantauan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2013Petugas pemantau: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tanda tangan:

BIASRENCANA KEGIATAN BIAS CAMPAK DI KABUPATEN JEMBER, 2013

DESA / KELURAHAN:PUSKESMAS :

NONAMA SEKOLAHJUMLAH MURID KLS IJadwal Pelaksanaan (tanggal)KATEGR SEKLLOGISTIKTENAGA KESEHATANNon RTRTVaksin CampakPelarutADS 0,5 mlSafety BoxVaksinatorPembantu Vaksinator

1234567891011120.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.0

MengetahuiKEPALA PUSKESMAS

_________________________NIP/NRPTT :

MatrikRENCANA PETUGAS VAKSINATOR, KEAMANAN DAN SUPERVISOR PADA SUB PIN DIFTERI KE-3 TAHUN 2013

NONAMAPETUGASNOVEMBER 2013 TANGGAL :123456789101112131415161718192021222324252627282930123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100

PosRENCANA KEGIATAN SUB PIN DIFTERI PUTARAN KE-2 DI KABUPATEN JEMBER, 2013DESA / KELURAHAN:PUSKESMAS :

NONAMA POS JUMLAH SASARAN Jadwal Pelaksanaan (tanggal)KATEGORI POSKEBUTUHAN LOGISTIKTENAGA KESEHATANTENAGA TAMBAHANSUPERVISOR>2-11 bulan12-36 bulan>3-5 tahun>5-7 tahun>7-15 tahunNon RTRTVaksin DPT-HBVaksin DTVaksin TdADS 0,5 mlSafety BoxVaksinator / PenanggungjawabVaksinatorVaksinatorKader PosKader PosKeamananSTAF PUSKESMASLINTAS SEKTOR

12345678910111213141516171819202122230.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.0

0.00.00.00.00.0JUMLAH0.00.00.00.00.00.00.00.00.00.0

Mengetahui............., .....................2013.KA.PUSKESMAS Bidan Desa .....................,

__________________________________________________NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :

SekolahRENCANA KEGIATAN SUB PIN DIFTERI PUTARAN KE-2 DI KABUPATEN JEMBER, 2013

DESA / KELURAHAN:PUSKESMAS :

NONAMA SEKOLAHJUMLAH MURIDJadwal Pelaksanaan (tanggal)KATEGR SEKLTENAGA KESEHATANSUPERVISORPER KELASPER GOL UMURNon RTRTVaksin DTVaksin TdADS 0,5 mlSafety BoxVaksinatorVaksinatorVaksinatorSTAF PUSKESMASLINTAS SEKTOR>3-7 th>7-15 th123456789101112131415161718192021220.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.0JUMLAH0.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.00.0

Mengetahui............., .....................2013.KEPALA PUSKESMAS Petugas .....................,

__________________________________________________NIP/NRPTT : NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :

Rekap PuskRENCANA KEGIATAN SUB PIN DIFTERI DI KABUPATEN JEMBER, 2012PUSKESMAS :

NONAMA DESA/KELURAHANJUMLAH SASARAN KEBUTUHAN LOGISTIKJml Pos/ SekolahJml Hari pelaksanaanJML RANTAI DINGINKATEGORI DESA>2-11 bulan12-36 bulan>3-5 tahun>5-7 tahun>7-15 ThVaksin DPT-HBVaksin DTVaksin TdADS 0,5 mlSafety BoxLemari esVaksin Carr bsrVaksin Carr kclJml Non RTJml RT

JUMLAH0.00.00.00.00.00.00.00.00.00.0

strategiRENCANA OPERASIONAL SUB PIN DIFTERI PADA DAERAH SULIT

KECAMATAN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PUSKESMAS : . . . . . . . . . . . . . . . . .

NONAMA POS / SEKOLAHDESA / KELURAHANJADWAL KEGIATANIDENTIFIKASI MASALAHSTRATEGI PENYELESAIAN MASALAHPENANGGUNG JAWAB