LAMPIRAN-LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP UNTUK PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI

Nama lengkap : …………………………………………………………………………………..

NIP : …………………………………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………..

Jabatan/Golongan : …………………………………………………………………………………..

Instansi : …………………………………………………………………………………..

Alamat kantor : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Alamat rumah : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Alamat keluarga : …………………………………………………………………………………..

Bahasa asing yang dikuasai : …………………………………………………………………………………..

Riwayat pendidikan : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….….

……………………………………………………………………………….….

Negara yang dituju : …………………………………………………………………………………..

Keperluan keluar negeri : …………………………………………………………………………………..

Lama di luar negeri : …………………………………………………………………………………..

Negara yang pernah dikunjungi : …………………………………………………………………………………..

Mengetahui: …………………, ………………. 2019

Kepala Biro Perencanaan dan KLN Yang bersangkutan,

( __________________________ ) ( _________________________ )

FORMULIR PERMOHONAN PASPOR DINAS (bagi PNS)

PERMOHONAN GUARANTEE LETTER

PKPI/ SANDWICH-LIKE

Nama Lengkap :

PPs Tempat Studi :

PT Tujuan LN :

Negara :

Program/Bidang Studi :

Durasi Program :

Mulai Program (bulan) :

Berakhir program (bulan)

Bench fee* :

Consumable Fee/Biaya Lab*

Asuransi Kesehatan** :

* Mohon lampirkan LOA yang berlaku dari PT tujuan yang tertera rincian biaya tersebut ** Mohon lampirkan bukti pembayaran Asuransi Kesehatan

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

NIP/NIK : …………………………………………………………………………….

NIDN : …………………………………………………………………………….

No. KTP : …………………………………………………………………………….

No. Telp : …………………………………………………………………………….

Email : …………………………………………………………………………….

Perguruan Tinggi Asal : …………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang

menerima beasiswa dari pihak lain selain dari Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti, Kementerian

Riset, teknologi dan Pendidikan Tinggi Indonesia.

Apabila di kemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa dari sumber lain (double

funding) maka saya bersedia mempertanggung jawabkan dan/atau dituntut sesuai peraturan

yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat

saya pertanggungjawabkan di hadapan hukum.

……………………….., ……………………….. 2019

Yang menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

(………………………..)

SURAT PERJANJIAN

TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NIK :

Jabatan :

Alamat Kantor :

Dengan sungguh-sungguh atas kehendak saya sendiri untuk mendapatkan tugas belajar di

luar negeri, bahwa saya menerima syarat-syarat dan perjanjian dengan memenuhi

kewajiban-kewajiban dalam Peraturan Presiden No 12 Tahun 1961 dan Surat Keputusan

Menteri pertama tanggal 16 Mei 1961 No. 224/MP/1961, dan berjanji pula bahwa saya akan

menghindarkan diri dari perbuatan tercela baik sebagai pegawai / Pelajar maupun sebagai

anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban membayar hutang) dan apabila

dikemudian hari terjadi perbuatan tercela tersebut, maka saya bersedia mendapatkan

hukuman jabatan menurut peraturan-peraturan yang berlaku bagi anggota angkatan

bersenjata.

Jakarta, ........................................ 2019

Yang menyatakan,

Materai Rp6.000,-

…………………………………

PERMOHONAN TIKET KEBERANGKATAN dan KEPULANGAN

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………..

PPs Tempat Studi : ……………………………………………………………………………………………..

PT Tujuan LN : ……………………………………………………………………………………………..

Program/Bidang Studi : ……………………………………………………………………………………………..

Mulai Studi/program (dd/mm/yy)

: ……………………………………………………………………………………………..

RENCANA KEBERANGKATAN

Tanggal Keberangkatan (dd/mm/yy)

: …………………………………………………………………………………………….. (pastikan tanggal tersebut bukan hari libur)

Kota asal keberangkatan : ……………………………………………………………………………………………..

Kota yang dituju di luar negeri : ……………………………………………………………………………………………..

Negara tujuan : ……………………………………………………………………………………………..

RENCANA KEPULANGAN

Tanggal Kepulangan (dd/mm/yy)

: …………………………………………………………………………………………….. (pastikan tanggal tersebut bukan hari libur)

Kota asal kepulangan : ……………………………………………………………………………………………..

Kota tujuan di dalam negeri : ……………………………………………………………………………………………..

Pemohon,

(…………………………………….)

BIODATA PENERIMA BEASISWA PKPI

DITJEN SUMBER DAYA IPTEK & DIKTI

TAHUN 2019

Nama Lengkap :

NIP/NIK :

Tempat & Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat di Indonesia :

No. Telp. Rumah :

No. HP :

E-mail :

PPs Tempat Studi :

Fakultas/Jurusan :

Alamat PPs Tempat Studi :

Program yang akan

ditempuh :

Bidang yang akan ditempuh :

PT Tujuan di Luar Negeri

:

Alamat PT Tujuan :

Alamat tinggal di Luar Negeri :

Negara :

Alamat E-mail :

Pasfoto

4x6