lampiran permendagri nomor 17 tahun 2007

7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007

http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 1/123

I

II

TAHAP PERSIAPAN ----------> PENGISIAN KIB. (A,B,C,D) DAN

TAHAP PELAKSANAAN------> PENGISIAN B.I. DAN REKAP

PENOMORAN KODE LOKA

. .

mrpk data pend

KIB-A Tanah (Mdl INV. 2)

KIB-B Gedung (Mdl INV. 3)

KIB-C Kendaraan (Mdl INV. 4)

KIB-D Barang-barang lainnya (Mdl INV. 5)

KIB : Kartu yg digunakan utk mencatat brg inv. Secara tersendiri yg

data asal, volume, kapasitas, merk, type, nilai/harga, th pembelian/p

dan data lain yg berhubungan dgn brg tsb dan dipergunakan sela

belum dihapuskan



IR

I DAN BRG

kung pelak.SBD

dilengkapi

embuatan

a brg itu



SUBDIN PERIKANAN DAN KELAUTAN (DINAS PERTANIAN DAN KELAUTAN DIP

BID. PERTANIAN

SUB BID SUBDIN PERIKANAN DAN KELAUTAN

SUB KEL. TANAH UTK BANGUNAN TEMPAT KERJA/J

SUB-SUB KEL. TANAH BANGUNAN GEDUNG PELELA

01.11.04.23.0001

BID. TANAHKEL. TANAH UTK BANGUNAN GEDUNG

SOAL KIB A

12.31.04.11.01.98.04

UNIT BID. DINAS PERTANIAN DAN KELAUTAN

TANAH HP NO. 1/98 tgl 12 juli 98 TERTULIS A.N. PEMPROV IJB SELUAS 2500 M2

BANGUNAN GEDUNG PELELANGAN IKAN



RGUNAKAN UTK

SA

NGAN IKAN

BERADA PD



MDL. INV.2

Jenis barang/ Luas Letak/ Harga

nama barang (M2) alamat Hak penggunaan Asal usul (ribuan Rp) Keterangan

Tanggal Nomor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tanah 2500 HP ######## 1/78 Bangunan GD Proyek 25.000

Pelelengan

Ikan

KEPALA …./PENGURUS BARANG

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)

A. TANAH

MENGETAHUI

NO. KODE LOKASI : 12.31.04.11.01.98.04

NO. REGISTER : 0001

NIP…………………..

(…………………………..)

NIP………………..

NO. KODE BARANG : 01.11.04.23

Status Tanah

Sertifikat

(………………………………)

KEPALA UNIT/SATUAN KERJA

…………………..2003



I

SUB-SUB KEL. BANGUNAN GD PERTEMUAN DARURAT

06.01.09.03.0001BID. BANGUNAN GEDUNG

KEL. B. GD TEMPAT KERJA

SUB KEL. BANGUNAN GD. TEMPAT PERTEMUAN

SOAL KIB. B

BANGUNAN GDG PERTEMUAN DARURAT BERADA PD SUBDIN PERIKANAN

DAN KELAUTAN (DINAS PERTANIAN & KELAUTAN MLK KOTA SORONG

12.31.04.11.01.75.04

SELUAS 250 m2 Thn 1975 seharga 25 juta



Jenis Barang/ Kondisi Luas Letak/Lokasi Tgl, Bln Nilai

Nama Barang Bangunan Bert ingkat/ Beton/ Alamat Thn Status Nomor Kode Asal-usul Kontrak Keterangan

(P, SP, D) Tidak tidak (M2) Tanggal Nomor mulai Tanah Tanah Pembiayaan (ribuan Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) F

KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

LAMPIRAN 30

Jln/Jembatan dlsb

NO. KODE LOKASI : NO. KODE BARANG :

NO. REGISTER :

Kontruksi Bangunan Dokumen Gedung/

PENGELOLA BARANG

(………………………….)

NIP………………………

(………………………)

NIP………………….

………………………, 2…..

KEPALA SKPDMENGETAHUI



SUB-SUB KEL. SEPEDA MOTOR

09.01.05.01.0001

BID. ALAT ANGKUTAN

KEL. ALAT ANGKUTAN DRT BERMOTOR

SUB KEL. KEND. BERMOTOR RODA DUA

KIB. C

12.31.04.11.01.70.04

KEND. SEPEDA MOTOR RODA DUA MLK KOTA SORONG DIPERG

DAN KELAUTAN (DINAS PERTANIAN DAN KELAUTAN) DIBELI



NAKAN SUBDIN PERIKANAN

TH 1970 SEHARGA 5 JUTA



Jenis Barang/ Merk Type CC Warna Nomor Asal Usul Harga Keterangan

Nama Barang Rangka Mesin Pembuatan Pembelian Polisi Tanggal Nomor (Dlm Rupiah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

SEPEDA HONDA - 100 BIRU - - 1969 1970 - 20-5-70 - PROYEK 5000MOTOR hibah

KEPALA UNIT/SATUAN KERJA

(………………..) (………………)

KEPALA …../PENGURUS BARANG

BPKB

MENGETAHUI …………..2003

Nomor Tahun

KODE BARANG : 09.01.05.01

NOMOR KODE LOKASI : 12.31.04.11.01.70.04

KARTU INVENTARIS BARANG KIB

C. KENDARAAN BERMOTOR

MODEL INV. 4

NO. REGISTER : 0001



SOAL KIB. D

12.31.04.11.01.70.04

SUBDIN PERIKANAN DAN KELAUTAN (DNS. PERTANIAN DAN KELAU

MESIN TIK MANUAL STANDAR (14-16) INC THN 1970 MLK KOTA

SUB-SUB KEL. M. TIK MANUAL STANDAR 14

12.01.01.02.0001

BID. ALAT KTR DAN R.T.

KEL. ALAT KANTOR

SUB. KEL. MESIN TIK



TAN SEHARGA 500.000 RUPIAH

SORONG DIPERGUNAKAN

-16 INC.



No. Nama Barang/

Urut Jenis Barang Judul/ Asal

Pencipta Daerah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

MENGETAHUI

KEPALA SKPD

(……………..)

NIP……..

ASET TETAP LAINNYA

Jenis Ukuran

Buku/Perpustakaan Kesenian/Kebudayaan

Hewan/Ternak

dan Tumbuhan

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) E

Nomor

Kode Barang Register Bahan Pencipta Bahan

NO. KODE LOKASI : ……

Barang Bercorak



Tahun

Cetak/ Asal usul Harga

Pembelian Cara perolehan (Ribuan Rp)

12 13 14 15 16

……………………

PENGURUS BARANG

(…………….)

NIP………..

Jumlah Keterangan



NO Nomor Nomor Nomor Nama Dokumen Alamat Asal Usul Tahun Konstruksi Keadaan Luas

Urt Kode Lokasi Kode Barang Register Jenis Barang Barang Barang Pembelian/ (P, SP, D) Barang M2

Barang Barang Pengadaan (B,RR,RB)

x)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NIP………

SKPD

KAB/KOTA

PROVINSI

: . . . .

: . . . .

: . . . .

DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN

PENGELOLA BARANG

MENGETAHUI

(……………)



Nilai SK Jangka Alamat

Barang KDH Waktu Pihak Ket

Kerjasama Ketiga

13 14 15 16 17

(……………)

NIP………

. . . . . . . . . . . , . . . . . .

KEPALA SKPD,

LAMPIRAN 38



PROPINSI

KAB/KOTA

UNIT

NAMA KTR/S.K SUBDIN PERIKANAN DAN KELAUTAN

No.Sertifikat Tahun Ukuran Barang

No Kode Register Nama/Jenis Merk/ No. Pabrik Asal/Cara Beli/ Barang/ Keadaan

urt Barang Barang Type No. Chasis Bahan Perolehan Per- kontruksi Satuan Barang

No. Mesin Barang olehan (P,S,D) (B/KB/RB)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 01.11.04.23 0001 Tnh B. Gd. - HP. 1/78 - Proyek 78 - 1 bd B 2500 M2

Pel.Ikan

2 06.01.09.03 0001 B.gd. Pertm. - IMB Beton Proyek 75 P 1 bh B 250 M2

Drt

3 09.01.05.01 0001 Sepeda Mtr Honda 98768 Besi Hibah 70 100 CC 1 Unit B 1 bh

4 12.01.01.02 0001 M.Tik Ma- oliveti 7567 Besi Bantuan 70 14-16 inc 1 bh B bh

nual Stdr

……………

MENGETAHUI

KEPALA ……………

(…………..

(……………) NIP …….

NIP………

IRIAN JAYA BARAT

DINAS PERTANIAN DAN KELAU

NOMOR SPESIFIKASI BARANG

KOTA SORONG

JUML

KEPALA …../PENG

BUKU INVENTARIS

NO. KODE LOK

12.



Harga Keterangan

14 15

25000

25000

5000

500

….2003

)

AH

RUS BARANG ….

MODEL ; INV. 1

SI ……… (xx)

.31.04.11.01.04



: ….

: ….

: ….

NO GOLONGAN KODE NAMA BIDANG BARANG JUMLAH BARANG JUMLAH HARGA

URT BIDANG DLM RIBUAN

BARANG (Rp.)

1 2 2 3 4 5

1 01 01 TANAH

2 02 PERALATAN DAN MESIN

02 a. Alat-alat Besar

03 b. Alat-alat Angkutan

04 c. Alat-alat Bengkel dan Alat Ukur

05 d. Alat-alat Pertanian/Peternakan

06 e. Alat-alat Kantor dan Rumah Tangga

07 f. Alat-alat Studio dan Komunikasi

08 g. Alat-alat Kedokteran

09 h. Alat-alat Laboratorium

10 i. Alat-alat Keamanan

3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN

11 a. Bangunan Gedung

12 b. Bangunan Monumen

4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN13 a. Jalan dan Jembatan

14 b. Bangunan Air/I rigasi

15 c. Instalasi

16 d. Jaringan

5 05 ASET TETAP LAINNYA

17 a. Buku Perpustakaan

SKPD

KAB/KOTA

PROVINSI

REKAPITULASI BUKU INVENTARIS

(REKAP HASIL SENSUS)



18 b. Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan

19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan

6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

Total

MENGETAHUI

KEPALA SKPD

(…………..)NIP………

PENGURUS

………

(………NIP…



KETERANGAN

6



BARANG

…….

…..)……



KOTA SORONG

Asal/Cara Tahun Ukuran Satu Kon

Urt Kode Barang Reg iste r Nama/ Merk No.Sert ifi kat Bahan Pero lehan Bel i/ Barang/ an disi

jenis Type No.Pabrik Barang Pero Kons - (B,RR Barang Harga Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Barang

Barang No.Chasis/ lehan truksi RB) Barang Harga Barang Harga

Mesin (P,SP,D)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 01.11.04.23 0001 T.b.Gd. - HPL 1/78 - PROYEK 78 - 1 Bd B 2500 M 25000 - - 1500 m2 15000 4000 mP.Ikan

2 06.01.09.03 0001 B.Gd.P. - IMB Beton PROYEK 75 P 1 Bh B 250 M2 25000 - - 50 m2 5000 300 m2

Drt

3 09.01.05.01 0001 S. MTR HON 98768 Besi HIBAH 70 100 CC 1 Bh B 1 Bh 5000 1 bh 5000 3 bh 15000 3 bh

4 12.01.01.02 1 M.Tik Olivet 7567 Besi Bantuan 70 14-16 inc 1 Bh B 1 Bh 500 1 bh 500 4 bh 2000 4 bh

M.Stdr

Nip……..

xxxxx) Data kolom 19 = 13 - 15 + 17

12.31

20 = 14 - 16 + 18Mengetahui

Kepala …………..

’- LMB dan DMB harus dibuatkan Rekapnya.

xx) Komponen pemilik brg (Prop,Kab/Kota, Depdagri, Dep.lain dan Desa/Kel)

xxx) Tidak termasuk Thn pembelian/perolehan

Kepala ……/Pe

NIP

(……

(………….)

……………

(Akhir)

NOMOR SPESIFIKASI BARANG Jumlah

xxxx) Datanya dari B.I. Atau dari LMB Thn terakhir

x) Sesuaikan penggunaannya

’- BMB adalah Catatan intern MB pd Saker/Unit selama 6 bln (cara manual)

’- LMB adalah LMB per semester dr Saker/Unit kepada Biro/Bag.Perlengkapan.

’- DMB adalah LMB per thn dari Saker/Unit kepada Biro/Bg. Perlengkapan

PROPINSI

KAB/KOTA

U NI T

NAMA KTR/SAKER

KODE LOKAS

Keterangan :

Berkurang Bertambah

MUTASI/PERUBAHAN JUM

SUBDIN PERIKANAN DAN KELAUT

(Awal) xxxx)

DAFTAR MUTASI BARANG x)

KOTA SORONG xx)

TAHUN ANGGARAN 2004

IJB

DINAS PERTANIAN & KELAUTAAN



Ket

Harga

20 21

40000

30000

15000

2000

.04.11.01.04

ngurus Barang

…...

…….)

004

xxxxx)

I …………xxx)

LAH



No. Gol. Kode

urt Bidang Nama Bidang Barang jumlah Jumlah

Barang Barang Harga

(Dl Rbn) Jumlah Jumlah Jumlah

Barang harga barang

1 2 3 4 5 6 7 8

1 01 01 TANAH



03 b. Alat-alat Angkutan





08 g. Alat-alat Kedokteran


10 i. Alat-alat Keamanan




4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

13 a. Jalan dan Jembatan

14 b. Bangunan Air/ Ir igasi15 c. Instalasi

16 d. Jaringan






Bert

Keadaan per 1 Jan 20.. Mutasi/Perubahan sel

TAHUN ……………

PROVINSI : ………….

1 Jan 20.. S/d 31 Des

Berkurang

SKPD : …………

KAB/KOTA : ………….

REKAPITULASI DAFTAR MUTASI

MILIK PROV/KAB/KOTA . ….



JUMLAH

Mengetahui

KEPALA SKPD

(………)

NIP……

- Untuk semester (6 bln) disebut Rekapitulasi LMB per 1 Januari s/d 30 Juni 20..

- Untuk setiap thn disebut Rekapitulasi DMB (1 Jan s/d 31 Des 20.. Thn berikutnya

xx) Komponen pemilik Brg (Prop, Kab/Kota, Pemerintah Pusat)

Keterangan

x) Rekapitulasi tersebut disesuaikan menurut penggunaannya



Ket.

Jumlah Jumlah

jumlah Barang Harga

Harga

9 10 11 12

mbah

ma

Keadaan Per

31 Des 20 .. 0..

BARANG x)

.. xx)



……………….. 20

NIP………

PENGURUS BARANG

(……………….)



1 MEJA TELP MLK PEM. KOTA BATAM BERADA PADA DINAS PERIKANA

TAHUN 1999

2 TELEVISI MLK PEM. KOTA BATAM BERADA PADA DINAS PERIKANAN (

TAHUN 2001

3 KENDARAAN JENIS SEDAN MLK KOTA BATAM BERADA PADA DINAS P

………..) DIBELI TAHUN 2003

12.04.14.11.04.03.00

12.02.06.03.0001

09.01.01.01.0001

KAB. BELU

KAB. NGADA

12.04.14.11.04.99.00

12.02.01.13.0001

LOKASI

BARANG

12.04.14.11.04.01.00



(SUBDIN …….)

UBDIN ……...)

ERIKANAN (SUBDIN



SUB KEL. TANAH UTK BANGUNAN TEMPAT KERJA/JASA

SUB-SUB KEL. TANAH BANGUNAN PENDIDIKAN DAN LATIHA

SDN 22 KOTO LAWEH01.11.04.02.0001

SOAL KIB A

TANAH HP NO. 1/98 tgl 12 juli 98 TERTULIS A.N. KAB. TANAH DATAR SELUAS 2500 M

DINAS DIKNAKER DIPERGUNAKAN UNTUK BANGUNAN SEKOLAH SDN 22 KOTO LA

BID. PENDIDIKAN DAN KE

BID. TANAH

KEL. TANAH UTK BANGUNAN GEDUNG

CABANG DINAS X KOTO DENGAN NILAI 25 JUTA

SUB UNIT/S.K. CAB. DINAS X KOTO

UNIT BID. DINAS DIKNAKER

12.03.04.08.01.98.01.21



(SEKOLAH)

2 BERADA PD

WEH



LAMPIRAN 2

SKPD ……………………….

KAB/KOTA ……………………….

PROVINSI ……………………….

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT (RKPBU)

TAHUN ANGGARAN ….

NoNama /jenis

Barang Uraian

pemeliharaan Lokasi

KodeBarang

Jumlahbarang Harga

SatuanJumlah biaya

(Rp.) Kode Rekening Ket.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

………………., …………………………………..

KEPALA SKPD

(………………………………………..)

NIP……………………………………..



LAMPIRAN 3

KEPUTUSAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. . .NOMOR : ………………….

TENTANGPEMBENTUKAN PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH/SKPD.........

TAHUN ANGGARAN ........

GUBERNUR / BUPATI / WALIKOTA, . . . . .

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi pelaksanaan pengadaanbarang/jasa di Lingkungan Pemerintah Daerah .............. Tahun

Anggaran ...., sesuai dengan peraturan perundang-undangan,

maka perlu dibentuk Panitia Pengadaan Barang/Jasa diLingkungan SKPD ............;

b. bahwa pembentukan Panitia Pengadaan dan PelelanganBarang/Jasa sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, perluditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah.

Mengingat : 1. Undang-undang Pembentukan Daerah ………………….;

2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang KeuanganNegara (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 47, TambahanLembaran Negara RI Nomor 4286);

3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 125,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4437);

4. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang PerbendaharaanNegara (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 5, TambahanLembaran Negara RI Nomor 4355);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang PengelolaanBarang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2006Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4609;

6. Keputusan Presiden Nomor 55 Tahun 1993 tentang PengadaanTanah bagi Pelaksanaan Pembangunan Kepentingan Umumsebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Presiden Nomor 65Tahun 2005;

7. Keputusan Presiden Nomor 85 Tahun 2006 tentang PerubahanKeenam atas Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentangPelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 7 Tahun 2006 tentangStandarisasi Sarana dan Prasarana Kerja Pemerintahan Daerah;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor .... Tahun 2007 tentangPedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah;

10.Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota Nomor ..... Tahun .....tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah;

11.Dst.



M E M U T U S K A NMenetapkan :

PERTAMA

KEDUA

:

:

Membentuk Panitia Pengadaan Barang/Jasa di LingkunganPemerintah Daerah/SKPD .............. Tahun Anggaran …. dengansusunan keanggotaan sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;

Panitia sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA Keputusan inibertugas membantu Kepala Daerah dalam hal Pengadaan danPelelangan Barang/Jasa;

KETIGA : Tugas, wewenang dan tanggungjawab Panitia PengadaanBarang/Jasa adalah sebagai berikut:

a. Menyusun/mempersiapkan TOR dan RKS;

b. Menyusun dan menyiapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS);

c. Menyusun jadwal dan menetapkan cara pelaksanaan pengadaan;

d. Menandatangani fakta integritas sebelum pelaksanaanpengadaan barang/jasa;

e. Mengumumkan pengadaan barang/jasa melalui media cetak danpapan pengumuman resmi untuk penerangan umum dan jikamemungkinkan melalui media elektronik;

f. Menilai kualifikasi penyedia melalui pascakualifikasi atauprakualifikasi;

g. Melakukan evaluasi terhadap penawaran yang masuk baik teknis

maupun harga;

h. Menyiapkan Berita Acara Negosiasi;

i. Mengusulkan calon pemenang;

j. Dalam pelaksanaan tugas pengadaan barang/jasa, Panitiabertanggungjawab kepada pejabat pembuat komitmen/KepalaSKPD selaku pengguna barang/jasa;

k. Menyiapkan SPK dan/atau Surat Perjanjian dengan berpedomanpada ketentuan peraturan perundang-undangan;

l. Dlsb.

KEEMPAT : Jangka waktu tugas Panitia Pengadaan dan Pelelangan Barang/Jasadilaksanakan selama 1 (satu) Tahun Anggaran ....., danbertanggung jawab kepada Kepala Daerah melalui Sekretaris Daerahselaku pengelola;

KELIMA : Guna menunjang kelancaran tugas Panitia, diberikan honorariumsetiap bulan sebagai berikut:

a. Ketua Rp. . . . . . . . . .

b. Sekretaris Rp. . . . . . . . . .

c. Anggota Rp. . . . . . . . . .

KEENAM : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat ditetapkannyaKeputusan ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan BelanjaDaerah Pemerintah Daerah .......... Tahun Anggaran ....



KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan denganketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akandilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :

Pada tanggal ....................

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ...................

…………………………………………….

( ………………………………………….. )

Tembusan :

1. Yth. ………………………………

2. Yth. ………………………………

3. ……………………………………..



LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………………NOMOR …………………………….TANGGAL ……………………………..

TENTANG

SUSUNAN PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH ...........................

TAHUN ANGGARAN .....

No Nama Kedudukan dalamPanitia

Instansi Ket

1 2 3 4 5

1.

2.

3.4.

5.

………………

………………

………………………………

………………Dst.

Ketua/Anggota

Sekretaris/Anggota

Anggota Anggota

Anggota

................................................

................................................

................................................

................................................

................................................Dst.

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .....................

( …………………………………….. )

Catatan:

- Keanggotaan Panitia melibatkan unsur teknis terkait dan jumlah anggotanya disesuaikandengan kebutuhan.

- Tugas Panitia disesuaikan dengan tujuan/sasaran pengelolaan barang/jasa.



LAMPIRAN 4

SKPD ……………………….

KAB/KOTA ……………………….

PROVINSI ……………………….

DAFTAR PENGADAAN BARANG

DARI TGL 1 JANUARI ….. S/D 31 DESEMBER .....

No Jenis Barang yang

dibeli

SPK/Perjanjian/ DPA/SPM/J u m l a h

Dipergunakanpada Unit

Ket.Kontrak Kwitansi

Tanggal Nomor Tanggal Nomor Banyaknya Harga Jumlah

Barang Satuan Harga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 (7x8) 10 11

…………………., ………………………….

KEPALA SKPD,

(……………………………………………….)

NIP …………………………………………...



PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG

DARI TANGGAL 1 Januari .... s/d 31 Desember ....

a. Formulir Daftar Hasil Pengadaan Barang dibuat oleh pengguna.

Formulir tersebut diisi oleh masing-masing SKPD, yang meliputi data secarakeseluruhan atas hasil pengadaan barang inventaris dan barang pakai habis selamasatu tahun anggaran yang dilakukan oleh masing-masing SKPD.

b. Pembantu pengelola membuat Rekap Daftar Hasil Pengadaan barang dari seluruhSKPD.

c. Cara pengisian.

Disudut kiri atas :

a) Nama SKPD yang bersangkutan.b) Nama Daerah Kota / Kabupaten yang bersangkutan.

c) Nama Daerah Provinsi yang bersangkutan.

Lajur 1 : diisi nomor urut pencatatan.

Lajur 2 : diisi menurut macam jenis/jenis barang

(A. barang inventaris; B. barang pakai habis).

Lajur 3 & 4 : diisi tanggal dan nomor surat transaksi dan Surat Perintah Kerja (SPK).

Lajur 5 & 6 : diisi tanggal dan nomor surat tanda pembayaran.

Lajur 7 : diisi dengan banyaknya barang.

Lajur 8 : diisi harga satuan.

Lajur 9 : diisi jumlah harga (banyaknya barang dikali harga satuan).

Lajur 10 : diisi nama SKPD pengguna.

Lajur 11 : diisi dengan keterangan lain yang ada sangkut pautnya dengan

barang-barang dimaksud.

Pada kanan bawah setelah Daftar Hasil Pengadaan Barang dibuat, dibubuhi tanggalpencatatan, kemudian ditandatangani oleh Kepala SKPD.

Setelah daftar ini diterima oleh Pembantu Pengelola maka dikompilasi dan dibuatrekapitulasi untuk lampiran perhitungan/realisasi APBD.



LAMPIRAN 10

SKPD :

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

BUKU BARANG INVENTARIS

P E N E R I M A A NP E N G E L U A R A N

No TanggalDiterima

Nama/Jenis

Barang Merk/Ukuran TahunPembuatan

Jumlah/Satuan

Tgl/No.

Kontrak/SP/SPK

Berita AcaraPemeriksaan Tanggal

Dikeluarkan

Diserahkan

kepada

Jumlah

Satuan/Barang

Tgl/No.

SuratPenyerahan

Ket.

Tanggal Nomor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

…………………, ………………………………

ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG

(…………………………………………………….) (…………………………………………………….)

NIP ………………………………………………… NIP …………………………………………………



Buku Barang Inventaris

Semua barang yang diterima dan dikeluarkan Penyimpan Barang, yang meliputibarang inventaris harus dicatat dengan tertib dalam buku barang inventaris.

Pengisian Buku Barang Inventaris sebagai berikut :

Kolom 1 : diisi nomor urut pencatatan.

Kolom 2 : diisi tanggal terima barang.

Kolom 3 : diisi nama / jenis barang.

Kolom 4 : diisi merk/ukuran/tahun pembuatan barang yang diterima

Kolom 5 : diisi jumlah / satuan barang yang diterima

Kolom 6 : diisi tanggal dan nomor Surat Kontrak/SPP/SPK.

Kolom 7 : diisi tahun pembuatan.Kolom 8 : diisi tanggal Berita Acara Pemeriksaan Barang.

Kolom 9 : diisi nomor Berita Acara Pemeriksaan.

Kolom 10 : diisi tanggal pengeluaran barang.

Kolom 11 : diisi nama unit yang menerima / memakai barang tersebut.

Kolom 12 : diisi jumlah barang yang dikeluarkan.

Kolom 13 : diisi tanggal dan nomor surat penyerahan / bon pengeluaran barang.

Kolom 14 : diisi keterangan yang diperlukan.



LAMPIRAN 11

SKPD :

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

BUKU BARANG PAKAI HABIS

P E N E R I M A A N P E N G E L U A R A N

NoTanggal

Diterima

Jenis/NamaBarang

Merk/Ukuran Tahun

Pembuatan

JumlahSatuan/

Barang

Tgl/No.

Kontrak/SP/

SPK/hargaSatuan

Berita Acara

Pemeriksaan TanggalDikeluarkan

Diserahkankepada

JumlahSatuan/

Barang

Tgl/No.Surat

Penyerahan

Ket.

Tanggal Nomor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

………………,…………………….


(………………………………………..) (…………..…………………………)

NIP …………………………………… NIP ………………………………..



Buku Barang Pakai Habis

Semua barang yang diterima dan dikeluarkan Penyimpan Barang, yang meliputibarang Pakai Habis harus dicatat dengan tertib dalam buku barang Pakai Habis.

Pengisian Buku Barang Pakai Habis sebagai berikut :

Kolom 1 : diisi nomor urut pencatatan.

Kolom 2 : diisi tanggal terima barang.

Kolom 3 : diisi nama / jenis barang.

Kolom 4 : diisi tahun pembuatan.

Kolom 5 : diisi merk/ukuran barang yang diterima

Kolom 6 : diisi jumlah / satuan barang yang diterima

Kolom 7 : diisi tanggal dan nomor Surat Kontrak/SPP/SPK, harga satuan.

Kolom 8 : diisi tanggal Berita Acara Pemeriksaan Barang.Kolom 9 : diisi nomor Berita Acara Pemeriksaan.

Kolom 10 : diisi tanggal pengeluaran barang.

Kolom 11 : diisi nama unit yang menerima / memakai barang tersebut.

Kolom 12 : diisi jumlah barang yang dikeluarkan.

Kolom 13 : diisi tanggal dan nomor surat penyerahan / bon pengeluaran barang.

Kolom 14 : diisi keterangan yang diperlukan.



LAMPIRAN 12

SKPDKAB/KOTAPROVINSI

...................

...................

...................

KARTU BARANG

Nama Barang : …………………S a t u a n : ………………… Spesfikasi ……………..

No Tanggal Masuk Keluar Sisa Keterangan

1 2 3 4 5 6

…………….,…………………..


(…………………………..)NIP..................................

(………………………)NIP.............................



Kartu Barang

Untuk setiap jenis barang harus disediakan Kartu Barang yang disimpan oleh petugasGudang. Dalam Kartu Barang dicatat setiap jenis barang yang diterima dan jumlahsetiap jenis barang yang dikeluarkan, maupun yang sisa sebagai barang persediaan.

Pengisian Kartu Barang tersebut sebagai berikut :

Lajur 1 : diisi nomor urut pencatatan.

Lajur 2 : diisi tanggal penerimaan barang atau tanggal pengeluaran barang.

Lajur 3 : diisi jumlah barang yang diterima untuk setiap jenis barang.

Lajur 4 : diisi jumlah barang yang keluar untuk setiap jenis barang.

Lajur 5 : diisi jumlah sisa setiap jenis barang sebagai persediaan.

Lajur 6 : diisi paraf petugas gudang untuk setiap kali penerimaan/ pengeluaran

barang dan keterangan yang diperlukan.



LAMPIRAN 13

KARTU PERSEDIAAN BARANG

SKPDKAB/KOTAPROVINSI

.........................

.................................................

Gudang : ……………………Nama Barang : ……………………Satuan : …………………… Kartu No ………..

Spesifikasi ………..

No./Tgl SuratDasar Barang-barang Harga Jumlah Harga Barang yg Diterima/

Tanggal Penerimaan/ Uraian Masuk Keluar Sisa Satuan Yang Dikeluarkan/Sisa Ket.

Pengeluaran Bertambah Berkurang Sisa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

…………, …………………….. ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG

(…………………………)NIP………………………

(…………………………..)NIP………………………...



Kartu Persediaan Barang

Jumlah barang yang telah diterima dan jumlah barang yang telah dikeluarkan untuk tiap jenis barang, yang meliputi barang pakai habis maupun barang inventaris, harus dicatatdengan tertib dalam Kartu Persediaan Barang.

Kartu Persediaan barang dimaksud harus disimpan secara tertib, teratur dan aman.

Pengisian Kartu Persediaan Barang tersebut sebagai berikut :

Lajur 1 : diisi tanggal penerimaan/pengeluaran barang.

Lajur 2 : diisi nomor dan tanggal surat dasar penerimaan/pengeluaran.

Lajur 3 : diisi asal penerimaan / unit yang menerima barang.

Lajur 4 : diisi jumlah barang setiap kali masuk / penerimaan.

Lajur 5 : diisi jumlah barang setiap kali keluar.

Lajur 6 : diisi jumlah sisa barang yang ada dalam gudang / persediaan.

Lajur 7 : diisi harga satuan tiap barang yang diterima / dikeluarkan.

Lajur 8 : diisi jumlah harga barang yang diterima.

Lajur 9 : diisi jumlah harga barang yang dikeluarkan.

Lajur 10 : diisi jumlah harga barang yang sisa sebagai persediaan.

Lajur 11 : diisi keterangan yang diperlukan.



LAMPIRAN 16

DAERAH/SKPD …… NO. ………..……………………….

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG .....

Tanggal PenyerahanBarang Menurut

Permintaan

BarangDiterima

dari Gudang

Nama danKode

BarangSatuan

Jumlah(angka)

BarangHuruf

JumlahHarga

1 2 3 4 5 6 7

DAERAH/SKPD …...Tgl …. Bln .... Thn .....

Dibuat di ........................Tgl …. Bln .... Tahun .....

Yang menyerahkanYang menerima Penyimpan Barang

Tandatangan ................................. Tandatangan ………………………..

Nama ................................. Nama …………………………NIP ................................. NIP ………………………...Pangkat/Gol. ................................. Pangkat/Gol …………………………

MENGETAHUIa.n. PENGGUNA/ KUASA PENGGUNA

(ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG)

TANDATANGAN ……………………NAMA ……………………NIP ……………………PANGKAT/GOL ……………………JABATAN ……………………



LAMPIRAN 17

SKPD : ………………KAB/KOTA : ……………..PROVINSI : ………………

…………………………BERITA ACARA

SERAH TERIMA GUDANG

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama: : .......................Pangkat/Golongan : .......................NIP : .......................Selaku Penyimpan Barang Lama :

Berdasarkan Surat Keputusan KDH .... No ... Tgl ....

2 Nama: : .......................Pangkat/Golongan : .......................NIP : .......................Selaku Penyimpan Barang Baru :

Telah melaksanakan serah terima seluruh barang inventaris dan barangpakai habis dalam keadaan baik sesuai daftar di bawah ini.

Telah diserahkan seluruh dokumen barang dan serah terima kunci gudang.

Nomor Nama Barang SatuanJ u m l a h

Keterangan Angka Huruf

1 2 3 4 5 6

Yang menerima Yang menyerahkanPenyimpan Barang Baru Penyimpan Barang lama

(………………………………)NIP…………………………..

(……………………………)NIP………………………..

Mengetahuia.n. Pengguna/ Kuasa Pengguna Barang

Atasan Langsung Penyimpan BarangNama : ………………………………..Pangkat/Gol : ………………………………..Jabatan : ………………………………..



LAMPIRAN 18

SKPD : ……………KAB/KOTA : ……………PROVINSI : ……………

BERITA ACARA SERAH TERIMA TERDAPAT SELISIH

Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa dalam serah terima dari Penyimpan barang lama,Nama : …………… Pangkat/Gol : ………… NIP ………… setelah melaksanakan pemeriksaan pada tgl …. s/d tgl ....terdapat selisih barang/susut yang dapat diperhitungkan dalam daftar sbb :

Nama

Barang Satuan

Sisa menurut

Pertanggungjawaban Lebih Kurang

Susut JumlahKet

Prosentase Jumlah Lebih Kurang

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11

………........, Tgl …. Bulan .... Thn ....Yang menerima Yang menyerahkan

Penyimpan Barang Baru Penyimpan Barang lama

(……………….........)NIP...........................

(……………………….)NIP……………………

PemeriksaMENGETAHUI

a.n. PENGGUNA/KUASA PENGGUNA BARANG 1 Tandatangan ......................Nama ......................

Tandatangan ………...... NIP ......................

Nama ………...... 2 Tandatangan ......................NIP …………... Nama ......................Pangkat/Gol …………... NIP ......................

3 Tandatangan ......................Nama ......................NIP ......................



LAMPIRAN 19

SKPD :……………KAB/KOTA : ……………PROVINSI : ……………

SURAT PERNYATAAN PENGGANTIAN PENYIMPAN BARANG SEMENTARA

yang bertandatangan dibawah ini, Nama ……………….. NIP………….. Pangkat/Gol………..Penyimpan barang menyatakan bahwa selama mewakili:Nama ………………. NIP ………….. Pangkat/Gol : …………. selama ………… hari, dari tgl .....Bln ... Thn .... sampai dengan tanggal … bulan ... thn ..., pertanggungjawabanpengurusan gudang seluruhnya ada ditangan saya.

Selanjutnya saya menyatakan bahwa tindakan dari penyimpan barang menjaditanggung jawab saya dan karenanya bertanggung jawab atas kerugian daerah ataukesalahan Tata Usaha yang mungkin terjadi selama masa perwakilan tersebut.

………….., ...............................

dengan catatan bahwa perwakilan itu PENYIMPAN BARANG SEMENTARA disebabkan karena ………………….……………………………………….. (………………………………………)……………………………………….. NIP ……………………………………

………….. Tgl ………………..

MENGETAHUIa.n. PENGGUNA/ KUASA PENGGUNA


(……………………………………….)NIP……………………………………



LAMPIRAN 20

SKPD : …………KAB/KOTA :…………PROVINSI :………….

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

YANG BERUBAH KEADAAN

Pada hari ini, …………… tanggal … bulan …… tahun ......kami yang bertandatangan di bawah ini :

1 Nama : ………………………NIP : ………………………Pangkat/Gol. : ………………………

2 Nama : ………………………

NIP : ………………………Pangkat/Gol. : ………………………

3 Nama : ………………………NIP : ………………………Pangkat/Gol. : ………………………

selaku Panitia Pemeriksa atas perintah … telah mengadakan pemeriksaan pada tempatpenyimpanan barang di Gudang …………. yang berubah keadaannya disebabkan oleh :

No

urt

1

Nama

Barang

2

Kode

Barang

3

Banyak

Barang

4

Harga

Satuan

5

Sebab

Kerusakan

6

Jumlah

Harga

7

PendapatPanitia

pemeriksabarang

8

Panitia berkesimpulan sebagai berikut …………………… Berita Acara ini kami buatrangkap ………….. untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA PENYIMPAN BARANG 1

23

(………………………………….)

NIP………………………………

MENGETAHUI :a.n. PENGGUNA/ KUASA PENGGUNA Atasan langsung Penyimpan Barang

(……………………………)NIP………………………..



LAMPIRAN 21

SKPD :………….

KAB/KOTA :………….

PROVINSI :………….

BERITA ACARAPEMERIKSA BARANG KARENA BENCANA ALAM DICURI/KEBAKARAN

Pada hari ini ……………, tanggal …………… kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : ………………….. Pangkat/Gol …………….. NIP …………………..



selaku Panitia Pemeriksa barang, atas perintah ……………. Telah mengadakan pemeriksaan terhadap

barang karena bencana/dicuri/kebakaran dengan rincian sebagai berikut :

NO Nama Jumlah Harga Jumlah Rusak Rusak Ket

Kode satuan harga ringan berat

1 2 3 4 5 6 7 8

Berita Acara ini dibuat rangkap …….. Untuk digunakan sebagaimana mestinya

PEMEGANG BARANG PANITIA PEMERIKSA

1 ………………………………… (……………..)

2 …………………………........ (……………..)

( ……………………………..) 3 …………………................ (……………..)

NIP ……………

MENGETAHUI :

A.n. Pemegang Kuasa Barang

Atasan Pemegang Barang

( ………………………………)

NIP ……………………………



LAMPIRAN 22

SURAT PERINTAH PENGELUARAN/PENYALURAN BARANG

NO. ………/………/PPB/……………..

Dari Pengguna/Kuasa Pengguna

Kepada Penyimpan Barang Alamat ……………………………………………………………………………………………Harap dikeluarkan dari gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini untuk ..........

Berdasarkan …………………………………………………………………………………………………….

NoUrt

Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Ket.

..............., …………………Pengguna/Kuasa pengguna

(………………………………….)NIP……………………………..



LAMPIRAN 23

DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGASKPD

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI NO. KODE LOKASI ………


TahunPembelian/Pengadaan

AsalUsul/CaraPerolehan

Barang

NamaPenyumbang/Pihak Ketiga Satuan Keadaan

Barang

(B/KB)

JUMLAH

KeteranganNourt

KodeBarang

Nama/JenisBarang

Merk/Type

No.SertifikatNo. PabrikNo. Chasis

No. Mesin

Barang Harga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

………………….., …………………………….

MENGETAHUI PENGURUS BARANG

KEPALA SKPD/PENGELOLA

(……………………………………..)

(………………………………………..) NIP ……………………………………NIP……………………………………..



LAMPIRAN 24

KEPUTUSAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………..NOMOR ………..

TENTANG

PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAHPROVINSI/KABUPATEN/KOTA…. PADA …. SKPD ….

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …..

Menimbang : a. bahwa tanah dan/atau bangunan dan barang inventarislainnya milik Pemerintah Daerah Provinsi / Kabupaten /Kota ………………. yang berada pada SKPD ………. harusdigunakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPDbersangkutan;

b. bahwa status penggunaan barang milik daerah tersebutsesuai Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006

tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah harusditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah …………….

Mengingat : 1. Undang-undang No.5 Tahun 1960 tentang Peraturandasar Pokok-pokok Agraria (Lembaran Negara Tahun1960 Nomor 164, Tambahan Lembaran Negara Nomor2043);

2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor

4437);3. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentangPerimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat danPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor4438);

4. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang KeuanganNegara (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 47,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4286);

5. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentangPerbendaharaan Negara (Lembaran Negara RI Tahun

2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor4355);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentangPengelolaan Barang Milik Negara/Daerah;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor ... Tahun ....tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Daerah.



M E M U T U S K A N :

Menetapkan :

PERTAMA : Tanah dan/atau bangunan serta barang inventaris lainnyamilik Pemerintah Daerah Provinsi / Kabupaten / Kota …. Yang

dipergunakan pada Dinas/Badan/Kantor ........... sebagaimanatersebut pada Lampiran keputusan ini;

KEDUA : Penggunaan tanah dan/atau bangunan serta baranginventaris lainnya sebagaimana dimaksud pada DiktumPERTAMA harus dipergunakan dalam rangka menunjangtugas pokok dan fungsi Dinas/Badan/Kantor ..................;

KETIGA : Apabila tanah dan/atau bangunan serta barang inventarislainnya tidak digunakan sesuai tugas pokok dan fungsiDinas/Badan/Kantor .............. wajib diserahkan kepadaKepala Daerah melalui pengelola;

KEEMPAT : Tanah dan/atau bangunan serta barang inventaris lainnyasebagaimana Diktum PERTAMA dijadikan lampiran dalamBerita Acara Serah Terima Jabatan dari pejabat yang lamakepada pejabat yang baru;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

( ………………............... )

Tembusan :1. Yth. Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota ….............;2. Yth. Bawasda Provinsi/Kabupaten/Kota ................;3. Arsip.



LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ….

NOMOR …..

TANGGAL …..

TENTANG PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH PADA DINAS/BADAN/KANTOR ....

NONama

Barang/ Merk/No.Seri Tahun Jumlah Harga Keadaan Barang

Urt Jenis barang Model Pabrik Ukuran Bahan pembu- No. Kode Barang/ Pero- Baik KurangBaik(KB)

Keterangan

atan/pem Barang Register Lehan

Belian (B)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………..

( …………………………….. )



Petunjuk Pengisian Daftar Inventaris Barang Milik Daerah pada masing-masing SKPD

Kolom 1 : Diisi sesuai dengan Nomor Urut Pencatatan Barang

Kolom 2: Diisi dengan jenis, nama barang.

Kolom 3 : Diisi dengan Merk atau Model Barang.Kolom 4 : Diisi Nomor Seri pabrik yang biasanya sudah tercantum pada

Barang yang bersangkutan.

Kalau bukan buatan pabrik dikosongkan/distrip (-).Kolom 5 :

Diisi ukuran, yang tentunya berlainan untuk tiap jenis barangyang berbeda.

Kolom 6 : Diisi bahan dari jenis barang yang bersangkutan.

Contoh : Kursi kayu ditulis “ Kayu”

Kursi Besi ditulis “ Besi “.

Barang-barang tertentu yang dipandang tidak perlu disebutkannama bahannya atau mungkin sulit menyebutkan bahannya,maka dalam kolom ini dapat dikosongkan/ distrip (-).

Kolom 7 : Diisi tahun pembuatan atau tahun pembelian.

Apabila tidak di ketahui tahun pembuatan atau pembeliannyadapat diperkirakan.

Kolom 8 :Diisi nomor Kode Barang (Kode Lokasi dan Kode Barang).

Kolom 9 :Diisi banyak barang yang mempunyai karakteristik yang sama

jenis, merk/ model, ukuran, bahan dan tahun pembuatan.Kolom 10 :

Diisi harga pembelian/perolehan/pengadaan barang.

Kolom 11,12,13 :Diisi sesuai dengan keadaan barang pada waktu pencatatan.

Kolom 14 :Diisi keterangan Barang yang dianggap perlu.



LAMPIRAN 25

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)

A. TANAH

NO. KODE LOKASI : ………………………..

No. Jenis

barang/ N o m o r

Luas Tahun Letak/ Status Tanah Harga

Namabarang

Kode Register(M2) penga- alamat Hak Serti fikat penggunaan

Asalusul

(ribuanRp) Keterangan

Barang daan Tanggal Nomor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

…………………, ……………………….

MENGETAHUI

KEPALA SKPD PENGURUS BARANG

(………………………………) (…………………………..)

NIP………………….. NIP………………..



Pengisian KIB – A (Tanah)

KIB-A (Tanah) terdiri dari 14 kolom. Sebelum kolom-kolom tersebut, diisikan dulupada sudut kiri atas nomor kode lokasi (lihat Tabel Kode Lokasi).

Lihat Kartu Inventaris Barang (KIB) A Tanah

Kolom 1 : Nomor urut pencatatan

Kolom 2 : Jenis Barang/Nama Barang.

Pada kolom 1 dituliskan dengan jelas jenis tanah yangmerupakan barang inventaris

Contoh : - Tanah Perkantoran- Tanah Perkebunan,- Tanah Tegalan,- Tanah Hutan,- Tanah Taman- Dan sebagainya.

Kolom 3 : Nomor Kode Barang (lihat lampiran Tabel Kode Barang)

Kolom 4 : Nomor Register

Kolom 5 : Luas tanah

Kolom 6 : Tahun pengadaan tanah

Kolom 7 : Letak/Alamat.

Pada Kolom kolom 7 tuliskan letak alamat lengkap lokasi dari

tanah tersebut.

Contoh : Jalan Kayu Jati II Rawangun atau nama Kelurahan,kecamatan/Nama Kota dan sebagainya.

Kolom 8 : Untuk kolom 8 Hak Pakai atau Hak Pengelolaan.

Yang dimaksud dengan Hak Pakai adalah apabila tanahtersebut dipergunakan langsung menyelenggarakan tugas pokok dan fungsipemerintahan.

Sedangkan Hak Pengelolaan adalah apabila Tanah tersebutdipergunakan untuk menunjang tugas pokok dan fungsi

Kolom 9 : Tanggal Sertifikat.

Pada kolom 9 tuliskan tanggal dikeluarkannya Sertifikat daritanah tersebut.

Kolom 10 : Nomor Sertifikat

Pada kolom 10 tuliskan Nomor Sertifikat dari Tanah tersebut.

Kolom 11 : Penggunaan.

Pada kolom 11 dituliskan dengan jelas peruntukan dari tanahtersebut dalam kolom 1.

Misalnya : - Perkampungan- Taman- Perkebunan- Sawah- dan sebagainya.



Kolom 12 : Asal Usul.

Pada kolom 12 tuliskan asal usul perolehan dari barangtersebut.

Misalnya :

a. dibeli

b. Hibahc. Dan sebagainya.

Kolom 13 : Harga

Pada kolom 13 dituliskan nilai pembelian dari tanah tersebutatau perkiraan nilai tanah tersebut apabila berasal darisumbangan/hibah, pembukaan hutan dan sebagainya.

Kolom 14 : Keterangan.

Pada kolom 14 tuliskan keterangan yang dianggap perlu danyang berhubungan dengan tanah tersebut.

Penjelasan :

a. Apabila ada data tanah yang tidak jelas, dapat diisi ke dalam kolom ataulajur maka untuk tidak menghambat pencatatan (Sensus Barang Daerah),kolom atau lajur tersebut dapat dikosongkan atau di strip, kecuali 2 (dua)hal yang tidak boleh dikosongkan dan harus ditaksir atau diperkirakan,yakni :

a) Tahun Perolehan, karena tahun perolehan termasuk dalam Kode Lokasi.b) Harga, oleh karena menyatakan/menggambarkan besarnya aset/

kekayaan yang ada pada SKPD, dan menggambarkan seluruhaset/kekayaan dan masing-masing Daerah Provinsi/ Kabupaten/Kota.

b. Khusus mengenai harga, yang diisi/dicantumkan Harga Beli/sesuaiketentuan yang berlaku.

Namun dalam rangka Sensus barang Daerah, untuk mendapatkandata/harga yang wajar, dapat dengan harga pada saat dilaksanakanSensus Barang Daerah , seperti :

1) Untuk tanah berdasarkan Harga Umum tanah atau NJOP setempat.

2) Untuk bangunan berdasarkan Harga standar dari Dinas PU.



LAMPIRAN 26

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B

PERALATAN DAN MESIN


NO. KodeNama

Barang/ Nomor Merk/ Ukuran/ Bahan Tahun Nomor Asal usul Harga Keterangan

Urut Barang

Jenis

Barang Register Type CC Pembelian

Cara

perolehan

Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

MENGETAHUI …………………………………


(………………………………..) (……………………………..)

NIP…………………………….. NIP………………………….



Pengisian KIB-B Mesin dan Peralatan

Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi pada sudut kiri atas.

KIB ini dipergunakan untuk mencatat :

Alat-alat Besar Darat, Alat-alat Besar Apung. Alat-alat Bantu, Alat Angkutan DaratBermotor, Alat Angkutan Darat Tak Bermotor, Alat Angkut Apung Bermotor, Alat Angkut

Apung tak Bermotor, Alat Angkut Bermotor Udara, Alat Bengkel, alat pertanian, alatkantor dan rumah tangga, alat studio , alat kedokteran, alat laboratorium, dan lain-lainsejenisnya.

KIB ini terdiri dari 16 kolom yang cara pengisiannya adalah sebagai berikut :

Kolom 1 : Nomor Urut.

Pada kolom 1 tuliskan Nomor Urut dari setiap jenis barang.

Kolom 2 : Nomor Kode Barang.

Pada kolom 2 tuliskan Nomor Kode Barang yang bersangkutan

Kolom 3 : Nama Barang/Jenis Barang.

Pada kolom 3 tuliskan jenis barang atau nama secara jelasseperti : Kendaraan, Alat Besar, Mesin Tik, Filling Cabinet dansebagainya.

Untuk barang-barang yang mempunyai nomor pabrik, carapencatatannya harus satu persatu.

Jadi satu baris untuk satu barang saja, sedangkan barang-barang yang tidak mempunyai nomor pabrik seperti : Kursi,Meja dan sebagainya dapat digabungkan dalam satu barisdengan syarat bahwa barang tersebut mempunyai karakteristik yang sama (ukuran, bahan baku, tahun pembelian dansebagainya).

Kolom 4 : Nomor Register.

Pada kolom 4 tuliskan nomor register dari barang yangbersangkutan.

Dalam hal KIB ini dipergunakan untuk mencatat lebih dari satu

barang yang sejenis , diberi nomor register mulai dari 0001 s/dnomor register terakhir dari barang dimaksud.

Kolom 5 : Merk/Type

Pada kolom 5 tuliskan merk dan type barang yang dimaksud. Apabila tidak ada typenya kolom ini diberi tanda strip (-).

Contoh : - Mobil: merk Toyota Kijang dengan type LGX

- Komputer: Merek IBM dengan type Pentium 4, dansebagainya

Kolom 6 : Ukuran/CCPada kolom 6 tuliskan ukuran atau cc dari barang yangbersangkutan, kalau tidak ada ukurannya diberi tanda strip (-)

Contoh : - Mobil : 2000 cc

- Komputer : dengan spesifikasi besaran layar,kapasitas, dan sebagainya



Kolom 7 : B a h a n.

Pada kolom 7 tuliskan dari bahan apa barang yangbersangkutan dibuat.

Apabila bahan yang digunakan lebih dari 1 (satu) macam,maka tuliskan bahan atau bahan yang paling banyak digunakan.

Contoh : Besi (untuk filling cabinet).

Besi,Plastik (untuk kursi).

Kolom 8 : Tahun Pembelian.

Pada kolom 8 tuliskan tahun pembelian dari barang yangbersangkutan, Apabila tidak diketahui tahun pembeliannyasupaya tuliskan tahun penerimaan/ unit pemakaiannya.

Kolom 9 : Nomor Pabrik.

Pada kolom 9 tuliskan nomor pabrik barang yang bersangkutan.

Apabila tidak diketahui nomor pabrik maka kolom ini diberitanda strip (-).

Kolom 10 : Nomor Rangka.

Pada kolom 10 tuliskan Nomor Rangka/Chasis dari alat Angkutan yang bersangkutan kalau tidak ada nomor chasisberikan tanda strip (-).

Contoh : K.357608 dan sebagainya.

Kolom 11 : Nomor Mesin.

Pada kolom 11 tuliskan Nomor Mesin dari Alat Angkutan yang

bersangkutan, nomor ini dapat dilihat pada Alat Angkutan yangbersangkutan pada faktur /kwitansi pembeliannya, kalau tidak ada nomor mesin berikan tanda strip (-).

Kolom 12 : Nomor Polisi.

Pada kolom 12 tuliskan nomor polisi Alat Angkutan yang

bersangkutan.

Contoh : B 8165 LE dan seterusnya.

Untuk jenis Alat Angkutan tertentu yang tidak mempunyai

Nomor Polisi, maka kolom ini diberi tanda strip (-).Kolom 13 : B P K B.

Pada kolom 13 tuliskan nomor BPKB.

Kolom 14 : Asal-usul.

Pada kolom 14 tuliskan asal usul dari barang yangbersangkutan.

Contoh : Pembelian, hadiah dan sebagainya.

Kolom 15 : H a r g a.

Pada kolom 15 tuliskan harga barang yang bersangkutanberdasarkan factur/kuitansi pembelian apabila barang yangbersangkutan berasal dari pembelian.

Apabila barang yang bersangkutan berasal dari sumbangan/hadiah supaya diperkirakan dengan harga yang wajar.

Pencatatannya dalam ribuan rupiah .



Contoh : Suatu barang harganya :

Rp 253.200,- maka pada kolom ini dituliskan 253.

Rp 253.750,- maka pada kolom ini dituliskan 254.


Pada kolom 16 tuliskan keterangan yang dianggap perlu yangada hubungannya dengan barang yang bersangkutan.

Contoh : Dipinjamkan dan sebagainya.

Setelah diisi seluruhnya maka pada sebelah kanan bawah dibubuhkan tanggalpencatatan dan ditandatangani oleh Pengurus Barang (penyesuaian) dan diketahui(kiri bawah ) oleh Kepala SKPD (penyesuaian).



LAMPIRAN 27

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) C

GEDUNG DAN BANGUNAN

NO. KODE LOKASI :

NoJenisBarang/ N o m o r Kondisi

KontruksiBangunan Luas Letak/Lokasi

DokumenGedung Nomor Harga

UrtNamaBarang Kode Register bangunan Bertingkat Beton/ Lantai Alamat Tanggal Nomor Luas Status kode Asal Ket.

barang(B,KB,RB) Tidak t idak (M2) (M2) Tanah Tanah usul

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

………………………, ……………………..


KEPALA SKPD

(…………………………………….) (………………………………)

NIP…………………………………. NIP……………………………



Pengisian KIB-C (Gedung dan Bangunan)

Pada KIB-C Gedung dan Bangunan, terlebih dahulu diisikan Nomor Kode Lokasi padasudut kiri atas.

KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap bangunan gedung dan bangunanmonumen.

KIB Gedung dan Bangunan ini terdiri dari 17 kolom yang cara pengisiannya adalah sebagaiberikut :

Kolom 1 : Diisi nomor urut

Kolom 2 : Jenis Barang / nama Barang

Pada kolom 2 tuliskan jenis gedung/monumen.

Pengisian tentang Gedung diartikan sebagai bangunan yangberdiri sendiri atau dapat pula merupakan suatu kesatuanbangunan yang tidak dapat dipisahkan.

Misalnya:Gedung Kantor Gubernur, Kabupaten, Kecamatan, Kelurahan,Gedung Sekolah, Puskesmas, Olah Raga, Monumen dansebagainya.

Kolom 3 : Diisi Nomor Kode Barang

Kolom 4 : Diisi Nomor Register

Kolom 5 : Kondisi Bangunan.

Pada kolom 5 tuliskan kondisi dari pada bangunangedung/bangunan monumen pada saat pelaksanaan

Inventrisasi.

Kondisi fisik bisa dalam keadaan baik, rusak ringan, rusak sedang dan rusak berat.

Kolom 6 : Konstruksi Bangunan.

Pada kolom 6 tuliskan “bertingkat” apabila bangunan tersebutbertingkat.

Sebaliknya jika tidak bertingkat tuliskan “tidak”.’

Kolom 7 : Pada Kolom 7 tuliskan : beton” apabila bangunan tersebut

seluruhnya berkonstruksi beton. Sebaliknya apabila tidak berkonstruksi beton isikan “tidak”

Kolom 8 : Luas Lantai ( M² )

Pada kolom 9 tuliskan luas dari bangunan yang tercantumdalam kolom 1, dengan bilangan bulat.

Perhitungan luas lantai tersebut termasuk luas teras danuntuk gedung bertingkat dihitung dari luas lantai satu dandijumlah dengan luas lantai bertingkat berikutnya.

Kolom 9 : Letak/Lokasi.

Pada kolom 8 tuliskan letak/alamat lengkap lokasi daribangunan tersebut.

Misalnya : - Jl. Merdeka Selatan 8-9- Jl. Pemuda No. 9- Jl. Pahlawan No. 18 dan sebagainya.



Kolom 10-11 : Dokumen Gedung.

Yang dimaksud dengan dokumen gedung dapat berupa surat-surat pemilikan.Seperti : Sertifikat atas tanah bangunan gedung, Surat Ijin

Bangunan dan sebagainya.Pada kolom 10 diisikan tanggal dikeluarkannya dokumen

tersebut di atas, sedangkan pada kolom 11 diisikan NomorDokumen.

Kolom 12,13,14

: Tanah Bangunan

Pada kolom 12 tuliskan luas dari tanah bangunan denganukuran M², dengan bilangan bulat.

Kalau memang ada batas maka bisa digunakan sebagai dasarperhitungan luas tanah bangunan.

Pada kolom 13 isikan status tanah dari tanah bangunantersebut dapat berupa :

a. Tanah milik Pemda

b. Tanah Negara (Tanah yang dikuasai langsung olehNegara).

c. Tanah Hak Ulayat (Tanah masyarakat Hukum Adat)

d. Tanah Hak (Tanah kepunyaan perorangan atau BadanHukum), Hak Guna Bangunan, Hak Pakai atau Hak Pengelolaan

Pada kolom 14 isikan Nomor Kode Tanah.

Kolom 15 : Asal UsulPada kolom 15 tuliskan asal perolehan dari barang tersebut,misalnya :

a. dibeli

b. hibah

c. dan lain-lain

Dalam hal bangunan/barang yang dibiayai dari beberapasumber anggaran, dicatat sebagai milik komponen pemilikanpokok, misalnya bangunan Pemda dibantu dari anggaran

Pusat maka statusnya tetap dicatat sebagai milik Pemda.

Kolom 16 : H a r g a

Pada kolom 16 tuliskan harga yang sebenarnya untuk bangunan gedung/monumen tersebut.

Apabila nilai gedung/monumen tersebut tidak dapat diketahuiberdasarkan dokumen yang ada, maka perkirakan nilaigedung berdasarkan harga yang berlaku dilingkungantersebut pada waktu pencatatan.


Tuliskan keterangan yang dianggap perlu yang adahubungannya dengan bangunan tersebut. Setelah selesaidiisi seluruhnya maka pada sebelah kanan bawah dibubuhkantanggal pencatatan dan ditandatangani Pengurus Barangdan diketahui oleh Kepala SKPD.



LAMPIRAN 28

KARTU INVESTARIS BARANG (KIB) D

JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

NO. KODE LOKASI :

No.JenisBarang/ N o m o r Kontruksi Panjang Lebar Luas Letak/ Dokumen Kondisi

UrtNamaBarang Kode Register (Km) (M) (M2) lokasi Tanggal Nomor Status Nomor Kode Asal- Harga (B,KB,RB) Ket

Barang Tanah Tanah usul

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

…………, ………………………


(…………………………………..) (……………………………………..)

NIP……………………………… NIP………………………………….



Pengisian KIB-D (JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN)

Pada KIB-D (Jalan, Irigasi Dan Jaringan), terlebih dahulu diisikan Nomor Kode LokasiKIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap jalan dan jembatan, bangunanair/irigasi, instalasi, dan jaringan.


Kolom 1 : Diisi nomor urut

Kolom 2 : Jenis Barang

Pada kolom 2 tuliskan jenis Jalan, Irigasi Dan Jaringan yangmerupakan Barang Inventaris.

Misalnya:Jalan, Jembatan, terowongan, Bangunan Air Irigasi,Bangunan Air Pasang,Bangunan Air Pengembangan Rawa danPolde, Bangunan Air Pengaman Surya dan Penanggul,Bangunan Air Minum, Bangunan Air Kotor, Instalasi AirMinum, Instalasi Air Kotor, Instalasi Pengolahan Sampah,Instalasi Pengolahan Bahan Bangunan, Instalasi PembangkitListrik, Instalasi Gardu Listrik, Jaringan Air Minum, JaringanListrik dan lain-lain sejenisnya.

Kolom 3 : Pada kolom 3 diisi nomor kode barang

Kolom 4 Pada kolom 4 diisi nomor register (pencatatan)

Kolom 5 : Konstruksi

Pada kolom 5 tuliskan konstruksi dari Jalan, Irigasi DanJaringan.

Misalnya: aspal, beton, dan lain sebagainya

Kolom 6 : Panjang

Pada kolom 6 tuliskan panjangnya jalan, irigasi dan jaringan.

Kolom 7 : Lebar

Pada Kolom 7 tuliskan lebar dari Jalan, Irigasi Dan Jaringan

Kolom 8 : Luas

Pada kolom 8 tuliskan luas dari Jalan, Irigasi Dan Jaringan.Kolom 9 : Letak/Lokasi

Pada kolom 9 tuliskan letak/lokasi luas dari Jalan, Irigasi danJaringan.

Kolom 10, 11 : Dokumen dari Jalan, Irigasi Dan Jaringan.

Yang dimaksud dengan dokumen dari Jalan, Irigasi DanJaringan berupa surat-surat pemilikan.

Kolom 12 : Status tanah

Pada kolom 12 diisikan status atas tanah, jalan, irigasi dan jaringan berupa :

a. Tanah milik Pemerintah daerah

b. Tanah Negara (Tanah yang dikuasai langsung olehNegara).


d. Tanah Hak (Tanah kepunyaan perorangan atau BadanHukum), Hak Guna Bangunan, Hak Pakai atau Hak



Pengelolaan

Kolom 13 : Nomor kode tanah

Pada kolom 13 isikan Nomor Kode Barang (tanah).

Kolom 14 : Asal Usul

Pada kolom 11 tuliskan asal perolehan dari barang tersebut,misalnya :

a. dibeli

b. hibah

c. dan lain-lain

Dalam hal jalan, irigasi dan jaringan yang dibiayai daribeberapa sumber anggaran, dicatat sebagai milik komponenpemilikan pokok,

misalnya jalan, irigasi dan jaringan Pemda dibantu darianggaran Pusat maka statusnya tetap dicatat sebagai milik Pemda.

Kolom 15 : H a r g a

Pada kolom 15 tuliskan harga yang sebenarnya untuk jalan,irigasi dan jaringan.

Apabila nilai jalan, irigasi dan jaringan tersebut tidak dapatdiketahui berdasarkan dokumen yang ada, makaperkirakanlah nilai jalan, irigasi dan jaringan berdasarkan

harga yang berlaku dilingkungan tersebut pada waktupencatatan.

Kolom 16 : Kondisi

Baik, kurang baik dan rusak berat


Tuliskan keterangan yang dianggap perlu yang adahubungannya dengan jalan, irigasi dan jaringan tersebut.Setelah selesai diisi seluruhnya maka pada sebelah kananbawah dibubuhkan tanggal pencatatan dan ditandatangani

Pengurus Barang dan diketahui oleh Kepala SKPD.



LAMPIRAN 29

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) E

ASET TETAP LAINNYA


Nomor Buku/PerpustakaanBarang Bercorak Hewan/Ternak

Jumlah

Tahun

Ket.No.

NamaBarang/ Kesenian/Kebudayaan dan Tumbuhan Cetak/ Asal usul Harga

UrutJenis

Barang Kode

Barang

Register Judul/ Spesifikasi Asal Pencipta Bahan Jenis Ukuran PembelianCara

perolehan

Pencipta Daerah1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

…………………,…………………..

MENGETAHUI


(……………………………..) (…………………………………)

NIP………………………….. NIP………………………………



Pengisian KIB-E Aset Tetap lainnya

Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi pada sudut kiri atas.

KIB ini dipergunakan untuk mencatat :

Buku dan perpustakaan, barang bercorak kebudayaan, hewan/ternak dan tumbuh-tumbuhan dan sebagainya.



Pada kolom 1 tuliskan Nomor Urut dari setiap jenis barang,dimulai dari Nomor Urut 1,2,3 dan seterusnya.

Kolom 2 : Jenis Barang/Nama Barang.

Pada kolom 2 tuliskan jenis barang atau nama secara jelasseperti : Buku dan perpustakaan, barang bercorak

kebudayaan, hewan/ternak dan tumbuh-tumbuhan dansebagainya.

Buku/barang bercorak kesenian/hewan dan tumbuhanpencatatannya dapat digabungkan dalam satu baris dengansyarat bahwa barang tersebut mempunyai karakteristik yangsama (judul, ukuran, bahan baku, tahun pembelian dansebagainya)


Pada kolom 3 tuliskan Nomor Kode Barang yang bersangkutan

(lihat tabel Kode Barang).


Pada kolom 4 tuliskan nomor register dari barang yangbersangkutan.

Dalam hal KIB ini dipergunakan untuk mencatat lebih dari satubarang yang sejenis , diberi nomor register mulai dari 0001 s/dnomor register terakhir dari barang dimaksud.

Kolom 5,6 : Buku dan perpustakaan

Pada kolom 5 tuliskan judul/pencipta buku.

Kolom 6 diisi mengenai bahan pembuatan buku (kertas, CD danlain sebagainya)

Kolom 7,8,9 : Barang bercorak kesenian/kebudayaan.

Pada Kolom 7 diisi mengenai asal daerah

Kolom 8 diisi nama pencipta

Kolom 9 diisi spesifikasi bahan

Kolom 10,11 : Hewan/Ternak dan Tumbuhan.

Pada kolom 10 diisi mengenai jenis hewan/ternak atautumbuhan

Kolom 11 diisi ukuran ( kg, cm, m, dan sebagainya).



Kolom 12 : Jumlah.

Pada kolom 12 diisi jumlah barang.

Kolom 13 : Tahun cetak/pembelian

Pada kolom 13 diisi tahun cetak dan pembelian. Apabila tidak diketahui diberi tanda strip (-).

Kolom 14 : Asal-usul.

Pada kolom 14 tuliskan asal usul dari barang yangbersangkutan.

Contoh : Pembelian, hadiah dan sebagainya.


Pada kolom 15 tuliskan harga barang yang bersangkutanberdasarkan factur/kuitansi pembelian apabila barang yangbersangkutan berasal dari pembelian.

Apabila barang yang bersangkutan berasal darisumbangan/hadiah supaya diperkirakan dengan harga yangwajar.

Pencatatannya dalam ribuan rupiah .


Pada kolom 16 tuliskan keterangan yang dianggap perlu yangada hubungannya dengan barang yang bersangkutan.

Contoh : Dipinjamkan dan sebagainya.

Setelah diisi seluruhnya maka pada sebelah kanan bawah dibubuhkan tanggalpencatatan dan ditandatangani oleh Pengurus Barang dan diketahui (kiri bawah )oleh Kepala SKPD.



LAMPIRAN 30

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) F

KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

Kode Lokasi : ……………..

No JenisBarang/ Kontruksi Bangunan Luas

Letak/LokasiDokumen

Tgl,Bln Nilai

Urt Nama

Barang Bangunan Bertingkat/ Beton/ Alamat Thn Status

Nomor

Kode Asal-usul Kontrak Ket.(P, SP, D) Tidak tidak (M2) Tanggal Nomor mulai Tanah Tanah Pembiayaan (ribuan Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

…………………, …………………..

MENGETAHUI KEPALA SKPD

PENGELOLA BARANG

(………………………………………..) (………………………………..)

NIP…………………………………….. NIP………………………………



Pengisian KIB-F (KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN)

Pada KIB-F (Konstruksi dalam pengerjaan), terlebih dahulu diisikan Nomor Kode Lokasi padasudut kiri atas serta Nomor Register dan Nomor Kode Barang pada sudut kanan atas.

KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap barang dalam proses pengerjaan.


Lihat Kartu Inventaris Barang KIB-F (Konstruksi dalam pengerjaan).

Kolom 1 Diisi nomor urut

Kolom 2 : Jenis Barang/Nama Barang

Pada kolom 1 diisi jenis barang dalam proses pengerjaan.

Misalnya:Gedung, Bangunan, Jalan, Irigasi, Instalasi, Jaringan, dan lainsebagainya.

Kolom 3 : Bangunan

Pada kolom 3 diisi fisik bangunan (permanen, semi permanen, darurat)

Kolom 4,5 : Konstruksi Bangunan

Pada kolom 4 diisi bentuk bangunan (bertingkat atau tidak)

Pada kolom 5 diisi bahan bangunan (beton atau tidak)

Kolom 6 : Luas

Pada kolom 6 diisi luas dari bangunan, jalan, irigasi dan jaringan.

Kolom 7 : Letak/Lokasi

Pada kolom 7 diisi letak/lokasi, alamat dari bangunan jalan, irigasi dan jaringan dan lain sebagainya.

Kolom 8,9 : Dokumen.

Pada kolom 8,9 diisi tanggal dan nomor dokumen kontrak kerja (SPK,Surat Perjanjian, Kontrak dan lain sebagainya).

Kolom 10 : Tanggal, Bulan, dan Tahun mulai

Pada kolom 10 diisi tanggal, bulan dan tahun dimulainya pekerjaan.Kolom 11 : Status tanah

Pada kolom 11 diisi status tanah dari tanah bangunan tersebut dapatberupa :

a. Tanah milik Pemerintah Daerah.

b. Tanah Negara (Tanah yang dikuasai langsung oleh Negara).


d. Tanah Hak (Tanah kepunyaan perorangan atau Badan Hukum), Hak

Guna Bangunan, Hak Pakai atau Hak PengelolaanKolom 12 : Nomor kode tanah

Pada kolom 12 diisi Nomor Kode Tanah ( lihat Tabel Kode Barang).

Kolom 13 : Asal Usul

Pada kolom 13 diisi asal usul pembiayaan dari barang tersebut, misalnyadari APBD, APBN, bantuan, hibah dan lain sebagainya.



Kolom 14 : Nilai Kontrak

Pada kolom 14 diisi nilai/harga sesuai dengan kontrak.


Tuliskan keterangan yang dianggap perlu yang ada hubungannyadengan barang dalam proses pengerjaan.

Setelah selesai diisi seluruhnya maka pada sebelah kanan bawah dibubuhkan tanggal

pencatatan dan ditandatangani Kepala SKPD dan diketahui (sebelah kiri bawah) olehPengelola.



LAMPIRAN 31

KARTU INVENTARIS RUANGAN

KAB :

PROVINSI :

UNIT : NO. KODE LOKASI……..xx)

SATUAN KERJA :

RUANGAN :

NOUrt

NamaBarang/

Jenis barang

Merk/Model

No.Seri

Pabrik

UkuranBahan

TahunPembuatan/pembelian

No. KodeBarang

JumlahBarang/Register

x)

HargaBeli/

Perolehan

Keadaan Barang

KeteranganMutasi dll

Baik KurangBaik

Rusak

Berat

(B) (KB) (RB)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

MENGETAHUI ……………………………………


(…………………………) (……………………………...)NIP……………………………NIP………………………

x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs

xx) Diisi sampai dgn No. Kode Unit/Satuan Kerja (Th tidak ditulis)



Petunjuk Pengisian KIR

Pada sudut kiri atas diisi nama Daerah Provinsi dan Kabupaten/Kota, Unit, SatuanKerja dan ruangan.

Kartu Inventaris Ruangan ini terdiri dari 14 kolom, dimana setiap kolom memuatdata jenis barang yang bersangkutan.

Kolom 1 : Diisi sesuai dengan Nomor Urut Pencatatan Barang.

Kolom 2 : Diisi dengan jenis, nama barang.

Contoh : - Meja Tulis

- AC

- Mesin Tik,

- Komputer

- Dan sebagainya.Kolom 3 : Diisi dengan Merk atau Model Barang.

Contoh : Olivetti manual

IBM.

Kolom 4 : Diisi Nomor Seri pabrik yang biasanya sudah tercantumpada Barang yang bersangkutan.

Mesin Tik No. 7471475

Kalau bukan buatan pabrik dikosongkan/distrip (-).

Kolom 5 : Diisi ukuran, yang tentunya berlainan untuk tiap jenisbarang yang berbeda.

Contoh : Mesin Tik “ 18”

Kolom 6 : Diisi bahan dari jenis barang yang bersangkutan.

Contoh : Kursi kayu ditulis “ Kayu”

Kursi Besi ditulis “ Besi “.

Barang-barang tertentu yang dipandang tidak perludisebutkan nama bahannya atau mungkin sulit menyebutkan

bahannya, maka dalam kolom ini dapat dikosongkan/distrip(-).

Kolom 7 : Diisi tahun pembuatan atau tahun pembelian.

Apabila tidak di ketahui tahun pembuatan ataupembeliannya dapat diperkirakan.

Kolom 8 : Diisi nomor Kode Barang (Kode Lokasi dan Kode Barang).

Kolom 9 : Diisi banyak barang yang mempunyai karakteristik yangsama jenis, merk/ model, ukuran, bahan dan tahun

pembuatan.

Kolom 10 : Diisi harga pembelian/perolehan/pengadaan barang dalamribuan rupiah.

Kolom 11,12 dan 13 : Diisi sesuai dengan keadaan barang pada waktu pencatatan.



Kolom 14 : Diisi keterangan Barang yang dianggap perlu, misalnyadihapuskan.

Setelah diisi seluruhnya maka pada sudut kanan bawah dibutuhkan tanggalpencatatan dan ditanda tangani oleh penanggung jawab ruangan dan diketahuiKepala Unit/Satuan Kerja.



LAMPIRAN 32

BUKU INVENTARISSKPD :

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI : NO. KODE LOKASI ………


Bahan

Asal/CaraPerolehan

BarangTahun

Perolehan

UkuranBarang/

kontruksi

(P,S,D)

Satuan KeadaanBarang

(B/KB/RB)

JUMLAH

KeteranganNourt

KodeBarang

Register Nama/JenisBarang

Merk/Type

No.SertifikatNo. PabrikNo. Chasis

No. Mesin

Barang Harga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

…………………………


KEPALA SKPD

(………………………..)

(……………………….) NIP …………………….

NIP……………………



Petunjuk Pengisian Formulir Buku Inventaris .

Pada sudut kiri atas diisi nama SKPD Kabupaten/Kota, Provinsi dan Nomor KodeLokasi pada sudut kanan atas.

Buku Inventaris terdiri dari 12 kolom yang datanya diambil dari KIB (A,B,C,D, Edan F) dan cara pengisiannya adalah sebagai berikut :


Nomor urut pencatatan setiap jenis barang, kecuali dalam halbarang tersebut sama jenisnya, sama harganya dan samalokasinya , maka kelompok barang tersebut diberi sebuah nomorurut (bukan per barang).


Nomor Kode Barang diisi dengan nomor kode barang yang telahditetapkan sesuai dengan masing-masing barang sepertitercantum dalam Tabel Kode Barang.


Nomor Register diisi nomor urut pencatatan dari setiap barangyang sejenis , kecuali dalam hal barang tersebut sama jenisnyasama harga dan sama lokasinya, maka nomor register barangtersebut ditulis dengan nomor 0001 sampai dengan sejumlahbarang sejenis tersebut.

Dari nomor register ini dapat diketahui berapa banyak barangdari setiap barang yang sejenis misalnya kursi (0001) sampai(9999) dan sebagainya.

Bilamana ada satu jenis barang yang lebih dari 9999, makadipergunakan huruf a untuk jumlah 10000 jadi dituliskan A000, bilalebih dari 10999 ditulis B000 dan seterusnya.

Kolom 4 : Nama/Jenis Barang.

Diisi nama/jenis barang yang dimaksud.

Kolom 5 : Merk/Type.

Diisi merek/type barang yang bersangkutan, sepanjang barang-barang tersebut mempunyai merek serta type barang maka datatersebut ditulis di dalam kolom ini, sedangkan barang-barangyang tidak mempunyai merek dan type barang, kolom inidikosongkan atau tidak diisi (di strip).

Kolom 6 : Nomor Sertifikat /Pabrik/Chasis/Mesin.

Diisi bahan dari barang bersangkutan misalnya dari kayu, besi,rotan, plastik dan lain-lain. Untuk barang-barang yang bahannyatidak dapat ditentukan secara pasti bahannya, maka kolom inidikosongkan atau diisi ( di strip).



Kolom 7 : Bahan.

Diisi bahan dari barang bersangkutan misalnya dari kayu, besi,rotan, plastik dan lain-lain. Untuk barang-barang yang bahannyatidak dapat ditentukan secara pasti bahannya, maka kolom inidikosongkan atau tidak diisi (di strip).

Kolom 8 : Asal/Cara Perolehan Barang.

Diisi asal/cara perolehan barang, misalnya dari pembelianmelalui proyek dan atau rutin, hibah, sumbangan dan lain-lain.

Kolom 9 : Tahun pembelian/perolehan.

Diisi tahun saat barang itu dibeli atau saat diperoleh.

Kolom 10 : Ukuran Barang/Konstruksi (P,SP,D).

Diisi ukuran barang/kontruksi gedung kantor, rumah dansebagainya ditulis P,SP,D untuk bangunan-bangunan yangsifatnya Permanen atau Darurat, sedangkan jenisnya dapat ditulistidak bertingkat , satu, dua dan selanjutnya.

Kolom 11 : Satuan.

Diisi satuan barang bersangkutan, misalnya sekian unit dansebagainya.

Kolom 12 : Keadaan Barang.

Diisi keadaan barang bersangkutan ditulis B, RR, RB untuk barangyang keadaannya baik, rusak ringan atau rusak berat.

Kolom 13 : Jumlah Barang.

Diisi jumlah/banyaknya barang bersangkutan.


Diisi harga barang yang bersangkutan pada saat dibeli/diperoleh ataubila perlu ditaksir.

Bagi barang yang sama jenisnya, sama barangnya dan samalokasinya maka diisi jumlah harga barangnya, sedangkan hargasatuannya ditulis pada kolom keterangan.


Diisi dengan keterangan yang dipandang perlu.

Setelah diisi seluruhnya maka pada sebelah kanan bawah dibubuhkantanggal pencatatan dan ditandatangani Pengurus Barang dandiketahui oleh Kepala SKPD.



LAMPIRAN 33

SKPD : ….KAB/KOTA : ….

PROVINSI : …. KODE LOKASI : ……

REKAPITULASI BUKU INVENTARIS(REKAP HASIL SENSUS)

NO GOLONGAN KODE NAMA BIDANG BARANG JUMLAH BARANG JUMLAH HARGA KETERANGANURT BIDANG DLM RIBUAN

BARANG (Rp.)

1 2 3 4 5 6 7

1 01 01 TANAH

2 02 PERALATAN DAN MESIN02 a. Alat-alat Besar

03 b. Alat-alat Angku tan04 c. Alat-alat Bengkel dan Alat Ukur


06 e. Alat-alat Kantor dan Rumah Tangga07 f. Alat-alat Studio dan Komunikasi08 g. Alat- alat Kedokteran09 h. A lat -a lat L ab ora torium

10 i. Alat- alat Ke am anan

3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN11 a. Bangunan Gedung


4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN13 a. Jalan dan Jembatan

14 b. Bangunan Air/Irigasi15 c. Instalasi

16 d. Jaringan

5 05 ASET TETAP LAINNYA17 a. Buku Perpustakaan

18 b. Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan19 c . Hewan Ternak d an Tumbuhan


Total

MENGETAHUI …………………………………….KEPALA SKPD PENGURUS BARANG

(…………………………………...) (…………………………………)NIP………………………………… NIP………………………………



Petunjuk Pengisian Daftar Rekapitulasi Buku Inventaris

Pada sudut kiri atas diisikan Nama SKPD, Kabupaten/Kota, Provinsi yangbersangkutan dan Nomor Kode Lokasi pada sudut kanan atas.

Formulir Daftar Rekapitulasi ini dipergunakan untuk mencatat Rekapitulasi jumlahBarang Hasil Sensus (Buku Inventaris).

Formulir Daftar Rekapitulasi ini terdiri dari 7 kolom yang cara pengisiannya adalahsebagai berikut :

Kolom 1 : Nomor Urut

Kolom 2 : Klasifikasi/Golongan

Kolom 3 : Kode Bidang Barang

Kolom 4 : Nama Bidang Barang.

Kolom 5 : Jumlah Barang.

Pada kolom 5 dituliskan jumlah barang yang ada dalam bidang barangyang bersangkutan.

Kolom 6 : Jumlah Harga.

Pada kolom 6 dituliskan jumlah harga dari bidang barang yangbersangkutan dan dibawah tuliskan jumlah total Pencatatannya adalah

dalam ribuan rupiah.


Pada kolom 7 dituliskan keterangan yang dianggap perlu yang adahubungannya dengan bidang barang yang bersangkutan.



LAMPIRAN 34LAPORAN MUTASI BARANG x)

PROV/KAB/KOTA xx)

TAHUN ANGGARAN ….

SKPD :

KABUPATEN/KOTA : KODE LOKASI …………xxx)

PROVINSI :


Asal/Cara

PerolehanBarang

TahunBeli/Perolehan

Ukuran

Barang/Konstruksi(P,SP,D)

Satuan

Kondisi

(B,RR RB)

Jumlah(Awal) xxxx)

MUTASI/PERUBAHAN JUMLAH

KetNo.Urut KodeBarang

RegisterNama/ jenisBarang

Merk Type

No.SertifikatNo.Pabrik No.Chasis/

Mesin

Bahan

Berkurang Bertambah (Akhir) xxxxx)

Barang HargaJumlahBarang

JumlahHarga

JumlahBarang

JumlahHarga

Barang Harga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Mengetahui ………………………………….


(……………………….) (……………………….…….)

Nip……………………. NIP…….......................

Keterangan :


LMB adalah LMB per semester dr Saker/Unit kepada pembantu pengelola.

xx) Komponen pemilik brg (Prop/Kab/Kota, Pemerintah Pusat)

xxx) Tidak termasuk Thn pembelian/perolehan

xxxx) Datanya dari B.I. Atau dari LMB Thn terakhir

xxxxx) Data kolom 19 = 13 - 15 + 17

20 = 14 - 16 + 18



CARA PENGISIAN DAFTAR LAPORAN MUTASI BARANG :

a. Di bagian tengah atas diisi :

• Komponen pemilikan barang misalnya :

Milik : Provinsi, Kabupaten/Kota, Pemerintah Pusat.

• Laporan Mutasi Barang agar disesuaikan :

Semester I tahun anggaran yang sedang berjalan (1 Januari sd 30 Juni 20 …)

b. Pada Sudut kiri atas, supaya dituliskan :

• Nama SKPD (Unit Pemakai Barang)

• Nama Kabupaten/Kota

• Nama Provinsi

c. Laporan Mutasi Barang dibuat setiap Semester. Apabila dalam 1 (satu) semestertidak terdapat mutasi barang (bertambah atau berkurang), laporan tetap dibuat

dengan mutasi NIHIL.Catatan :

1. Laporan Mutasi Barang dan Daftar Mutasi Barang, memuat semua jenis barangmenurut bidangnya yang ada pada unit/Satuan Kerja.

2. Laporan Mutasi Barang dibuatkan Rekapnya.

Rekapitulasi ini tidak memuat jenis-jenis barang, tetapi hanya memuat per Golongan 01s/d 06 (Tanah s/d Konstruksi dalam pengerjaan) dan bidang barang dari bidang 01 s/d19 (bidang tanah s/d Hewan, Ternak dan Tumbuhan), jadi hanya memuat pokok-pokoknya Golongan dan bidang barang.

PENGISIAN KOLOM-KOLOM

Kolom 1 : Diisi nomor urut dari setiap jenis barang, Nomor Urut 1,2,3 danseterusnya.

Kolom 2 : Kode Barang (lihat tabel Nomor Kode Barang)

Kolom 3 : Register diisi Nomor Register mulai 0001 dan seterusnya terhadapbarang yang sejenis, sama nomor kode barangnya maka nomorregisternya berurutan.

Kolom 4 : Diisi nama/jenis barang tersebut.

Kolom 5 : Diisi merek /type bila buatan pabrik, bila tidak dapat dikosongkan /di strip (-).

Kolom 6 : Diisi sesuai data barang tersebut, seperti sertifikat untuk tanah,Nomor Pabrik/chasis/No. mesin untuk kendaraan atau buatanpabrik.

Kolom 7 : Diisi nama bahan misalnya : Kayu, Besi, Plastik dan lain-lain.

Kolom 8 : Asal/cara perolehan seperti : dibeli, dibuat sendiri, hibah bantuanatau sumbangan dan lain-lain.

Kolom 9 : Diisi tahun perolehan/pembelian atau pembuatan apabila tidak

diketahui dapat diperkirakan (untuk melengkapi Nomor KodeLokasi).

Kolom 10 : Diisi ukuran barang atau kontruksi, seperti Permanen , SemiPermanen atau Darurat dan sebagainya.

Kolom 11 : Diisi satuan, seperti kg, buah, M2, bidang dan sebagainya.

Kolom 12 : Diisi kondisi /keadaan barang seperti, Baik, Rusak Ringan atauRusak berat.



Kolom 13,14 : Diisi kondisi /keadaan barang seperti, Baik, Rusak Ringan atauRusak berat

Kolom 15,16 : Selanjutnya dibuatkan dalam bentuk Laporan Mutasi Barang untuk dilaporkan (cara manual)

Kolom 17,18 : Diisi mutasi/perubahan barang (berkurang atau bertambah)

selama satu semester (6 bulan) dan selama satu tahun.Kolom 19,20 : Diisi jumlah akhir mengenai barang dan harganya yaitu data

jumlah awal, ditambah/dikurang selama satu semester atauselama satu tahun.

Jumlah akhir inilah yang menggambarkan besarnya barang(Provinsi, Kabupaten/Kota, Pemerintah Pusat yang ada padaUnit/satuan Kerja yang bersangkutan.

Kolom 21 : Diisi keterangan yang dipandang perlu, untuk menjelaskan kolomyang kurang jelas.

Setelah diisi seluruhnya , disebelah kanan bawah diisi/dibubuhkan tanggal pencatatan,dan ditanda-tangani oleh Pengurus Barang dan diketahui oleh Kepala SKPD.

Penjelasan :

Laporan Mutasi Barang: - Per Semester I terhitung 1 Januari s/d 30 Juni 20..

- Semester II terhitung 1 Juli s/d 31 Desember 20….



DAFTAR MUTASI BARANG x) LAMPIRAN 35

PROV/KAB/KOTA xx)

TAHUN ANGGARAN ….

SKPD :

KABUPATEN/KOTA : KODE LOKASI …………xxx)

PROVINSI :


Asal/CaraPerolehan

Barang

TahunBeli/

Perolehan

UkuranBarang/

Konstruksi(P,SP,D)

SatuanKondisi(B,RR RB)

Jumlah(Awal) xxxx)

MUTASI/PERUBAHAN JUMLAH

KetNo.

Urut KodeBarang

RegisterNama/ jenisBarang

Merk Type

No.SertifikatNo.Pabrik No.Chasis/

Mesin

Bahan

Berkurang Bertambah (Akhir) xxxxx)

Barang HargaJumlahBarang

JumlahHarga

JumlahBarang

JumlahHarga

Barang Harga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Mengetahui …………………….


(……………………..) (………………………………)

Nip…………………. NIP…….........................

Keterangan :


DMB adalah LMB per thn dari Saker/Unit kepada Biro/Bg. Perlengkapan

DMB harus dibuatkan Rekapnya.

xx) Komponen pemilik brg (Prop/Kab/Kota, Pemerintah Pusat)

xxx) Tidak termasuk Thn pembelian/perolehanxxxx) Datanya dari B.I. Atau dari LMB Thn terakhir

xxxxx) Data kolom 19 = 13 - 15 + 1720 = 14 - 16 + 18



CARA PENGISIAN DAFTAR MUTASI BARANG :

a. Di bagian tengah atas diisi :

• Komponen pemilikan barang misalnya :

Milik : Provinsi, Kabupaten/Kota, Pemerintah Pusat.

• Daftar Mutasi Barang agar diisi tahun bersangkutan misalnya :

2001 ( 1 Januari 20.. s/d 31 Desember 20 … )

b. Pada Sudut kiri atas, supaya dituliskan :

• Nama SKPD (Unit Pemakai Barang)

• Nama Kabupaten/Kota

• Nama Provinsi

c. Daftar Mutasi Barang (selama satu tahun ) dilaksanakan setiap 15 (lima belas) harisetelah berakhirnya tahun anggaran bersangkutan dan dibuatkan rekapnya dalam 3

(tiga) rangkap.Rekap-rekap tersebut dikompilasi oleh Pengelola/Pembantu Pengelola Barang untuk dibuatkan Rekapitulasi Induk dan dikirimkan/disampaikan kepada Menteri DalamNegeri, cq. Direktur Jenderal BAKD.

Catatan :

1. Daftar Mutasi Barang, memuat semua jenis barang menurut bidangnya yang adapada unit/Satuan Kerja.

2. Daftar Mutasi Barang, disimpan di Biro/Bagian Perlengkapan sebagai arsip.

3. Daftar Mutasi Barang dibuatkan Rekapnya.

Rekapitulasi ini tidak memuat jenis-jenis barang, tetapi hanya memuat per Golongandari 01 s/d 06 (Tanah s/d Konstruksi dalam Pengerjaan) dan bidang barang dari bidang01 s/d 19 (bidang tanah s/d Hewan, Ternak dan Tumbuhan), jadi hanya memuatpokok-pokoknya Golongan dan bidang barang.

PENGISIAN KOLOM-KOLOM

Kolom 1 : Diisi nomor urut dari setiap jenis barang, Nomor Urut 1,2,3 danseterusnya.

Kolom 2 : Kode Barang (lihat tabel Nomor Kode Barang)Kolom 3 : Register diisi Nomor Register mulai 0001 dan seterusnya terhadap

barang yang sejenis, sama nomor kode barangnya maka nomorregisternya berurutan.

Kolom 4 : Diisi nama/jenis barang tersebut.

Kolom 5 : Diisi merek /type bila buatan pabrik, bila tidak dapat dikosongkan /di strip (-).

Kolom 6 : Diisi sesuai data barang tersebut, seperti sertifikat untuk tanah,Nomor Pabrik/chasis/No. mesin untuk kendaraan atau buatan

pabrik.Kolom 7 : Diisi nama bahan misalnya : Kayu, Besi, Plastik dan lain-lain.

Kolom 8 : Asal/cara perolehan seperti : dibeli, dibuat sendiri, hibah bantuanatau sumbangan dan lain-lain.

Kolom 9 : Diisi tahun perolehan/pembelian atau pembuatan apabila tidak diketahui dapat diperkirakan (untuk melengkapi Nomor KodeLokasi).



Kolom 10 : Diisi ukuran barang atau kontruksi, seperti Permanen , SemiPermanen atau Darurat dan sebagainya.

Kolom 11 : Diisi satuan, seperti kg, buah, M2, bidang dan sebagainya.

Kolom 12 : Diisi kondisi /keadaan barang seperti, Baik, Rusak Ringan atauRusak berat.

Kolom 13,14 : Diisi kondisi /keadaan barang seperti, Baik, Rusak Ringan atauRusak berat

Kolom 15,16 : Selanjutnya dibuatkan dalam bentuk Laporan Mutasi Barang untuk dilaporkan (cara manual)

Kolom 17,18 : Diisi mutasi/perubahan barang (berkurang atau bertambah)selama satu semester (6 bulan) dan selama satu tahun.

Kolom 19,20 : Diisi jumlah akhir mengenai barang dan harganya yaitu data jumlah awal, ditambah/dikurang selama satu semester atauselama satu tahun.

Jumlah akhir inilah yang menggambarkan besarnya barang(Provinsi, Kabupaten/Kota, Pemerintah Pusat yang ada padaUnit/satuan Kerja yang bersangkutan.

Kolom 21 : Diisi keterangan yang dipandang perlu, untuk menjelaskan kolomyang kurang jelas.

Setelah diisi seluruhnya , disebelah kanan bawah diisi/dibubuhkan tanggal pencatatan,dan ditanda-tangani oleh Pengurus Barang dan diketahui (disebelah kiri bawah) olehKepala SKPD.

Penjelasan :

Daftar Mutasi Barang : Terhitung 1 Januari 20 …. s/d 31 Desember 20 …. (setiap

tahunnya).



LAMPIRAN 36

SKPD : …………

KAB/KOTA : ………….

PROVINSI : …………. REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x)

MILIK PROV/KAB/KOT A . ….. xx)

TAHUN ……………

No. Gol. KodeKeadaan per 1 Jan

20.. Mutasi/Perubahan selama Keadaan Per

urt Bidang Nama Bidang Barang jumlah Jumlah 1 Jan 20.. S/d 31 Des 20.. 31 Des 20 .. Ket.

Barang Barang Harga Berkurang Bertambah Jumlah Jumlah

(Dl Rbn) Jumlah Jumlah Jumlah jumlah Barang HargaBarang harga barang Harga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 01 01 TANAH



03 b. Alat -a lat Angkutan





08 g. Alat -a lat Kedokteran


10 i. Alat -a lat Keamanan




4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

13 a. Jalan dan Jembatan

14 b. Bangunan Air/ Ir igasi



15 c. Instalasi

16 d. Jaringan






JUMLAH

Mengetahui ………………..


(………………………………….) (…………………………………)

NIP…………………………….. NIP…………………………….

Keterangan

x) Rekapitulasi tersebut disesuaikan menurut penggunaannya

- Untuk semester (6 bln) disebut Rekapitulasi LMB per 1 Januari s/d 30 Juni 20..

- Untuk setiap thn disebut Rekapitulasi DMB (1 Jan s/d 31 Des 20.. Thn berikutnya

xx) Komponen pemilik Brg (Prop, Kab/Kota, Pemerintah Pusat)



PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG

a. Umum.

1) Rekapitulasi Laporan Mutasi Barang per semester, datanya dari laporan Mutasiper semester dimana tidak lagi dalam jenis-jenis barang tetapi dalam Golongan(01 s/d 06) dan Bidang Barang (Bidang 01 s/d 19).

2) Rekapitulasi Daftar Mutasi Barang per tahun, datanya dari Daftar Mutasi Barangper tahun dimana tidak lagi dalam jenis-jenis barang tetapi dalam Golongan (01s/d 06) Bidang Barang (Bidang 01 s/d Bidang19)

3) Rekap-rekap ini dibuat oleh SKPD untuk memudahkan Pengelola/PembantuPengelola untuk mengkompilasi dan membuat Rekapitulasi Induk agar dapatmengetahui besarnya/banyaknya barang atau jumlah kekayaan Daerah.

4) Laporan Mutasi Barang dan Daftar Mutasi Barang tersebut tinggal diPengelola/Pembantu Pengelola dan setelah dikompilasi disampaikan kepadaMenteri Dalam Negeri (Direktur Jenderal BAKD) dalam bentuk RekapitulasiInduk.

b. Pengisian kolom-kolom :

Kolom 1 : Diisi nomor Urut percatatan : 1,2,3 dst.

Kolom 2 : Diisi klasifikasi/golongan (01 s/d 06)

Kolom 3 : Diisi nomor Kode Bidang Barang 01 s/d 19

Kolom 4 : Diisi nama Bidang Barang, Tanah 01 s/d 19 HewanTernak dan Tumbuhan

Apabila ada Bidang Barang yang tidak ada, tetap diisidan dikosongkan/ di strip (-) , jadi tetap 19 Bidang,mulai dari Bidang 01 s/d Bidang 19.

Kolom 5 dan 6 : Diisi keadaan per 1 Januari 20.. yang datanya dari hasilSensus sebelumnya atau data dari Saldo akhir tahunsebelumnya mengenai jumlah barang dan jumlahharganya.

Kolom 7, 8,9, dan 10 : Diisi Mutasi/perubahan selama 6 bulan atau selama 1(satu) tahun, bertambah atau berkurang mengenai

jumlah barang dan jumlah harganya.

Kolom 11, 12 : Diisi keadaan per 31 Desember 20.., untuk kolom 11adalah data dari kolom 5 dikurangi 7 ditambah kolom 9(11 = 5 – 7 + 9), dan kolom 12 adalah data dari kolom10 (12 = 6 - 8 + 10).

Keadaan per 31 Desember 20.. adalah Saldo Akhir danmerupakan Saldo Awal tahun berikutnya (1 Januari200..) dan seterusnya setiap tahun.

Kolom 13 : Diisi keterangan mengenai kolom-kolom sebelumnya

yang kurang jelas/yang perlu dijelaskan untuk tidak menghambat pencatatan.



LAMPIRAN 37

DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS

SKPD : ……KAB/KOTA………….. : ……

PROVINSI : ……

No. Nama Barang No. Kode

BarangNo. Kode

LokasiMerk/Type

DokumenKepemilikan

TahunBeli/

Pembelian

HargaPerolehan

KeadaanBarang

(B,KB,RB)

Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

……………………………………..

MENGETAHUI: PENGURUS BARANG

KEPALA SKPD

(……………………………..) (…………………………...)

NIP………………………….. NIP ……………………….



Petunjuk Pengisian Daftar Usulan Barang Yang Akan Dihapus.

Terlebih dahulu diisi Nama SKPD, Kabupaten/Kota, Provinsi yang bersangkutanpada sudut kiri atas.

Daftar Usulan Barang Yang Akan Dihapus terdiri dari 10 kolom yang carapengisiannya adalah sebagai berikut :


Nomor urut pencatatan setiap jenis barang.

Kolom 2 : Nama Barang.

Diisi nama barang yang akan dihapus.


Nomor kode barang diisi sesuai dengan jenis barang/kodefikasibarang.

Kolom 4 : Nomor Kode Lokasi.

Diisi nomor kode lokasi masing-masing SKPD.

Kolom 5 : Merk/Type.

Diisi merek/type barang yang bersangkutan.

Kolom 6 : Dokumen Kepemilikan.

Diisi bukti kepemilikan barang seperti Sertifikat, No. IMB, No. BPKB,No. Polisi dlsb.

Kolom 7 : Tahun pembelian/perolehan.

Diisi tahun pembelian/pembelian.

Kolom 8 : Harga Perolehan.

Diisi harga perolehaan, kalau tidak diketahui tahun pembelian, diisidengan membandingkan barang yang sejenis.

Kolom 9 : Keadaan Barang.

Diisi dengan keterangan Baik, Kurang Baik, Rusak Berat.


Diisi dengan keterangan yang dipandang perlu.

Setelah diisi seluruhnya maka pada sebelah kanan bawah dibubuhkan tanggalpencatatan dan ditandatangani Pengurus Barang dan diketahui (sebelah kiri bawah)oleh Kepala SKPD.



LAMPIRAN 38

DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN

SKPD : . . . .

KAB/KOTA : . . . .

PROVINSI : . . . .

NO Nomor Nomor Nomor Nama Dokumen Alamat Asal Usul Tahun Konstruksi Keadaan Luas Nilai SK Jangka Alamat

Urt Kode Lokasi Kode Barang Register Jenis Barang Barang Barang Pembelian/ (P, SP, D) Barang M2 Barang KDH Waktu Pihak Ket

Barang Barang Pengadaan (B,RR,RB) Kerjasama Ketiga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

MENGETAHUI

PENGELOLA BARANG ……………,…………………….

KEPALA SKPD,

(…………………………….)

NIP…………………………. (………………………………)

NIP……………………………



LAMPIRAN 39

KODE PROVINSI

NO NAMA PROVINSI NOMOR KODE

1 NANGGROE ACEH DARRUSALAM 01

2 SUMATERA UTARA 02

3 SUMATERA BARAT 03

4 RIAU 04

5 JAMBI 05

6 BENGKULU 06

7 SUMATERA SELATAN 07

8 LAMPUNG 08

9 DKI JAKARTA 0910 JAWA BARAT 10

11 JAWA TENGAH 11

12 D.I. YOGYAKARTA 12

13 JAWA TIMUR 13

14 BALI 14

15 NUSA TENGGARA BARAT 15

16 NUSA TENGGARA TIMUR 16

17 MALUKU 17

18 PAPUA 18

19 SULAWESI UTARA 19

20 SULAWESI TENGAH 20

21 SULAWESI TENGGARA 21

22 SULAWESI SELATAN 22

23 KALIMANTAN TIMUR 23

24 KALIMANTAN TENGAH 24

25 KALIMANTAN SELATAN 25

26 KALIMANTAN BARAT 26

27 MALUKU UTARA 27

28 BANTEN 28

29 BANGKA BELITUNG 29

30 GORONTALO 30

31 IRIAN JAYA BARAT 31

32 KEPULAUAN RIAU 32

33 SULAWESI BARAT 33



LAMPIRAN 40

KODE KABUPATEN/KOTA

N

O

PROVINSI KABUPATEN/KOTA

NO

KODE

1 Nanggroe AcehDarrusalam

01

1. Kabupaten Aceh Besar 01.012. Kabupaten Pidie 01.023. Kabupaten Aceh Tengah 01.034. Kabupaten Aceh Timur 01.045. Kabupaten Aceh Tenggara 01.056. Kabupaten Aceh Utara 01.067. Kabupaten Aceh Selatan 01.078. Kabupaten Aceh Barat 01.089. Kabupaten Simeulue 01.0910. Kabupaten Singkil 01.1011. Kabupaten Bireuen 01.1112. Kota Banda Aceh 01.1213. Kota Sabang 01.1314. Kota Lhokseumawe 01.1415. Kota Langsa 01.1516. Kabupaten Aceh Barat Daya 01.1617. Kabupaten Gayo Lues 01.1718. Kabupaten Aceh Jaya 01.1819. Kabupaten Nagan Raya 01.1920. Kabupaten Aceh Tamiang 01.2021. Kabupaten Bener Meriah 01.2122. dst 01.22

2 Sumatera Utara 021. Kabupaten Deli Serdang 02.012. Kabupaten Langkat 02.023. Kabupaten Labuhan Batu 02.034. Kabupaten Asahan 02.045. Kabupaten Simalungun 02.056. Kabupaten Karo 02.067. Kabupaten Dairi 02.078. Kabupaten Tapanuli Utara 02.089. Kabupaten Tapanuli Tengah 02.09

10. Kabupaten Tapanuli Selatan 02.1011. Kabupaten Nias 02.1112. Kabupaten Toba Samosir 02.1213. Kabupaten Mandailing Natal 02.1314. Kota Medan 02.1415. Kota Binjai 02.1516. Kota Tebing Tinggi 02.1617. Kota Tanjung Balai 02.1718. Kota Pematang Siantar 02.18



2

19. Kota Sibolga 02.1920. Kota Kisaran 02.20

21. Kota Rantau Prapat 02.2122. Kota Padang Sidempuan 02.2223. Kabupaten Nias Selatan 02.2324. Kabupaten Humbang Hasundutan 02.2425. Kabupaten Samosir 02.2526. Kabupaten Serdang Bedagi 02.2627. dst 02.27

3 Sumatera Barat 03

1. Kabupaten Agam 03.012. Kabupaten Solok 03.02

3. Kabupaten Pasaman 03.034. Kabupaten Tanah Datar 03.045. Kabupaten Lima Puluh Kota 03.056. Kabupaten Pesisir Selatan 03.067. Kabupaten Padang Pariaman 03.078. Kabupaten Sawah Lunto Sijunjung 03.089. Kabupaten Kepulauan Mentawai 03.0910. Kota Padang 03.1011. Kota Bukit Tinggi 03.1112. Kota Solok 03.12

13. Kota Payakumbuh 03.1314. Kota Sawah Lunto 03.1415. Kota Padang Panjang 03.1516. Kota Pariaman 03.1617. Kabupaten Damas Raya 03.1718. Kabupaten Solok Selatan 03.1819. Kabupaten Pasaman Barat 03.1920. dst 03.20

4 Riau 04

1. Kabupaten Kampar 04.012. Kabupaten Bengkalis 04.023. Kabupaten Indragiri Hulu 04.034. Kabupaten Indragiri Hilir 04.045. Kabupaten Pelalawan 04.056. Kabupaten Kuantan Singingi 04.067. Kabupaten Rokan Hulu 04.078. Kabupaten Siak 04.089. Kabupaten Rokan Hilir 04.0910. Kota Pekanbaru 04.1011. Kota Dumai 04.1112. dst 04.12

5 Jambi 051. Kabupaten Kerinci 05.012. Kabupaten Batang Hari 05.023. Kabupaten Muara Bungo 05.034. Kabupaten Tanjung Jabung Barat 05.045. Kabupaten Tanjung Jabung Timur 05.056. Kabupaten Merangin 05.067. Kabupaten Tebo 05.07



3

8. Kabupaten Muaro Jambi 05.089. Kabupaten Sorolangun 05.09

10. Kota Jambi 05.1011. dst 05.11

6 Bengkulu 06

1. Kabupaten Bengkulu Utara 06.012. Kabupaten Bengkulu Selatan 06.023. Kabupaten Rejang Lebong 06.034. Kota Bengkulu 06.045. Kabupaten Muko-Muko 06.056. Kabupaten Seluma 06.067. Kabupaten Kaur 06.07

8. Kabupaten Rebong 06.089. Kabupaten Kepahiang 06.0910. Dst 06.10

7 Sumatera Selatan 07

1. Kabupaten Lahat 07.012. Kabupaten Muara Enim 07.023. Kabupaten Musi Rawas 07.034. Kabupaten Musi Banyuasin 07.045. Kota Palembang 07.056. Kota Lubuk Linggau 07.06

7. Kota Pagar Alam 07.078. Kota Prabumulih 07.089. Kabupaten Banyuasin 07.0910. Kabupaten OKU Timur 07.1011. Kabupaten OKU Selatan 07.1112. Kabupaten Ogan Ilir 07.1213. Dst 07.13

8 Lampung 08

1. Kabupaten Lampung Utara 08.012. Kabupaten Lampung Tengah 08.023. Kabupaten Lampung Selatan 08.034. Kabupaten Lampung Barat 08.045. Kabupaten Tulang Bawang 08.056. Kabupaten Tanggamus 08.067. Kabupaten Lampung Timur 08.078. Kabupaten Way Kanan 08.089. Kota Bandar Lampung 08.0910. Kota Metro 08.1011. Dst 08.11

9 DKI Jakarta 09

1. Kota Jakarta Selatan 09.01

2. Kota Jakarta Timur 09.023. Kota Jakarta Pusat 09.034. Kota Jakarta Barat 09.045. Kota Jakarta Utara 09.056. Kabupaten Kepulauan Seribu 09.067. Dst 09.07

10 Jawa Barat 10

1. Kabupaten Bandung 10.01



4

2. Kabupaten Sumedang 10.023. Kabupaten Garut 10.03

4. Kabupaten Tasikmalaya 10.045. Kabupaten Ciamis 10.056. Kabupaten Cirebon 10.067. Kabupaten Indramayu 10.078. Kabupaten Kuningan 10.089. Kabupaten Majalengka 10.0910. Kabupaten Purwakarta 10.1011. Kabupaten Subang 10.1112. Kabupaten Karawang 10.1213. Kabupaten Bekasi 10.13

14. Kabupaten Bogor 10.1415. Kabupaten Cianjur 10.1516. Kabupaten Sukabumi 10.1617. Kota Bandung 10.1718. Kota Bogor 10.1819. Kota Cirebon 10.1920. Kota Sukabumi 10.2021. Kota Bekasi 10.2122. Kota Cimahi 10.2223. Kota Tasikmalaya 10.23

24. Kota Depok 10.2425. Kota Banjar 10.2526. dst 10.26

11 Jawa Tengah 11

1. Kabupaten Semarang 11.012. Kabupaten Demak 11.023. Kabupaten Grobogan 11.034. Kabupaten Kendal 11.045. Kabupaten Batang 11.056. Kabupaten Pekalongan 11.067. Kabupaten Pemalang 11.078. Kabupaten Tegal 11.089. Kabupaten Brebes 11.0910. Kabupaten Banyumas 11.1011. Kabupaten Purbalingga 11.1112. Kabupaten Cilacap 11.1213. Kabupaten Kebumen 11.1314. Kabupaten Banjarnegara 11.1415. Kabupaten Magelng 11.1516. Kabupaten Wonosobo 11.1617. Kabupaten Temanggung 11.17

18. Kabupaten Purworejo 11.1819. Kabupaten Pati 11.1920. Kabupaten Jepara 11.2021. Kabupaten Rembang 11.2122. Kabupaten Blora 11.2223. Kabupaten Kudus 11.2324. Kabupaten Sukoharjo 11.2425. Kabupaten Klaten 11.25



5

26. Kabupaten Sragen 11.2627. Kabupaten Boyolali 11.27

28. Kabupaten Karanganyar 11.2829. Kabupaten Wonogiri 11.2930. Kota Semarang 11.3031. Kota Magelang 11.3132. Kota Surakarta 11.3233. Kota Pekalongan 11.3334. Kota Salatiga 11.3435. Kota Tegal 11.3536. Kota Purwokerto 11.3637. Kota Cilacap 11.37

38. Kota Klaten 11.3839. Dst 11.39

12 D.I. Yoyakarta 12

1. Kabupaten Bantul 12.012. Kabupaten Sleman 12.023. Kabupaten Kulon Progo 12.034. Kabupaten Gunung Kidul 12.045. Kota Yogyakarta 12.056. Dst. 12.06

13 Jawa Timur 13

1. Kabupaten Gresik 13.012. Kabupaten Mojokerto 13.023. Kabupaten Sidoarjo 13.034. Kabupaten Jombang 13.045. Kabupaten Madiun 13.056. Kabupaten Ngawi 13.067. Kabupaten Ponorogo 13.078. Kabupaten Magetan 13.089. Kabupaten Pacitan 13.0910. Kabupaten Kediri 13.1011. Kabupaten Blitar 13.1112. Kabupaten Nganjuk 13.1213. Kabupaten Tulungagung 13.1314. Kabupaten Trenggalek 13.1415. Kabupaten Tuban 13.1516. Kabupaten Bojonegoro 13.1617. Kabupaten Lamongan 13.1718. Kabupaten Malang 13.1819. Kabupaten Pasuruan 13.1920. Kabupaten Probolinggo 13.2021. Kabupaten Lumajang 13.21

22. Kabupaten Bondowoso 13.2223. Kabupaten Jember 13.2324. Kabupaten Banyuwangi 13.2425. Kabupaten Situbondo 13.2526. Kabupaten Pamekasan 13.2627. Kabupaten Sumenep 13.2728. Kabupaten Sampang 13.2829. Kabupaten Bangkalan. 13.29



6

30. Kota Surabaya 13.3031. Kota Malang 13.31

32. Kota Madiun 13.3233. Kota Kediri 13.3334. Kota Mojokerto 13.3435. Kota Pasuruan 13.3536. Kota Probolinggo 13.3637. Kota Blitar 13.3738. Kota Jember 13.3839. Kota Batu 13.3940. Dst 13.40

14 Bali 14

1. Kabupaten Badung 14.012. Kabupaten Bangli 14.023. Kabupaten Tabanan 14.034. Kabupaten Buleleng 14.045. Kabupaten Gianjar 14.056. Kabupaten Jembrana 14.067. Kabupaten Klungkung 14.078. Kabupaten Karangasem 14.089. Kota Denpasar 14.0910. Dst 14.10

15 Nusa Tenggara Barat 15

1. Kabupaten Lombok Barat 15.012. Kabupaten Lombok Tengah. 15.023. Kabupaten Lombok Timur 15.034. Kabupaten Bima 15.045. Kabupaten Dompu 15.056. Kabupaten Sumbawa 15067. Kota Mataram 15.078. Kota Bima 15.089. Kabupaten Sumbawa Barat 15.0910. Dst 15.10

16 Nusa Tenggara Timur 16

1. Kabupaten Kupang 16.012. Kabupaten Timor Tengah Utara 16.023. Kabupaten Timor Tengah Selatan 16.034. Kabupaten Belu 16.045. Kabupaten Alor 16.056. Kabupaten Ende 16.067. Kabupaten Sikka 16.078. Kabupaten Ngada 16.089. Kabupaten Manggarai 16.09

10. Kabupaten Flores Timur 16.1011. Kabupaten Sumba Barat 16.1112. Kabupaten Sumba Timur 16.1213. Kabupaten Lembata 16.1314. Kota Kupang 16.1415. Kabupaten Rote Ndao 16.1516. Kabupaten Manggarai Barat 16.1617. Dst 16.17



7

17 Maluku 17

1. Kabupaten Maluku Tengah 17.01

2. Kabupaten Maluku Tenggara 17.023. Kabupaten Maluku Tenggara Barat 17.034. Kabupaten Pulau Buru 17.045. Kota Ambon 17.056. Kabupaten Seram Bagian Timur 17.067. Kabupaten Seram Bagian Barat 17.078. Kabupaten Kepulauan Aru 17.089. Dst 17.09

18 Papua 18

1. Kabupaten Jayapura 18.01

2. Kabupaten Paniai 18.023. Kabupaten Biak Numfor 18.034. Kabupaten Merauke 18.045. Kabupaten Yapen Waropen (Serui) 18.056. Kabupaten Nabire 18.067. Kabupaten Puncak Jaya 18.078. Kabupaten Mimika 18.089. Kabupaten Jayawijaya 18.0910. Kota Jayapura 18.1011. Kabupaten Sarmi 18.11

12. Kabupaten Keerom 18.1213. Kabupaten Peg. Bintang 18.1314. Kabupaten Yahukimo 18.1415. Kabupaten Toli Kara 18.1516. Kabupaten Waropen 18.1617. Kabupaten Boven Digoel 18.1718. Kabupaten Mappi 18.1819. Kabupaten Asmat 18.1920. Kabupaten Supiori 18.2021. Dst 18.21

19 Sulawesi Utara 19

1. Kabupaten Minahasa 19.012. Kabupaten Sangihe Talaud 19.023. Kabupaten Bolaan Mongondow 19.034. Kota Manado 19.045. Kota Bitung 19.056. Kabupaten Kepulauan Talaud 19.067. Kabupaten Minahasa Selatan 19.078. Kota Tomohon 19.089. Kabupaten Minahasa Utara 19.0910. Dst 19.10

20 Sulawesi Tengah 20

1. Kabupaten Poso 20.012. Kabupaten Banggai 20.023. Kabupaten Donggala 20.034. Kabupaten Toli-Toli 20.045. Kabupaten Buol 20.056. Kabupaten Banggai Kepulauan 20.067. Kabupaten Morowali 20.07



8

8. Kota Palu 20.089. Kabupaten Parigi Moutong 20.09

10. Kabupaten Tojo Una-Una 20.1011. Dst 20.11

21 Sulawesi Tenggara 211. Kabupaten Kendari 21.012. Kabupaten Kolaka 21.023. Kabupaten Muna 21.034. Kabupaten Buton 21.045. Kota Kendari 21.056. Kota Bau-bau 21.067. Kabupaten Konawe Selatan 21.07

8. Kabupaten Bombana 21.089. Kabupaten Wakatobi 21.0910. Kabupaten Kolaka Utara 21.1011. Dst 21.11

22 Sulawesi Selatan 221. Kabupaten Bone 22.012. Kabupaten Barru 22.023. Kabupaten Bantaeng 22.034. Kabupaten Bulukumba 22.045. Kabupaten Enrekang 22.05

6. Kabupaten Gowa 22.067. Kabupaten Jeneponto 22.078. Kabupaten Luwu 22.089. Kabupaten Maros 22.0910. Kabupaten Pinrang 22.1011. Kabupaten Pangkajene Kepulauan 22.1112. Kabupaten Sinjai 22.1213. Kabupaten Selayar 22.1314. Kabupaten Soppeng 22.1415. Kabupaten Sidenreng Rappang 22.1516. Kabupaten Takalar 22.1617. Kabupaten Tana Toraja 22.1718. Kabupaten Wajo 22.1819. Kabupaten Luwu Utara 22.1920. Kota Makasar 22.2021. Kota Pare-pare 22.2122. Kota Palopo 22.2223. Kabupaten Luwu Timur 22.2324. Dst 22.24

23 Kalimantan Timur 23

1. Kabupaten Kutai 23.01

2. Kabupaten Berau 23.023. Kabupaten Pasir 23.034. Kabupaten Bulungan 23.045. Kabupaten Nunukan 23.056. Kabupaten Malinau 23.067. Kabupaten Kutai Barat 23.078. Kabupaten Kutai Timur 23.089. Kota Samarinda 23.09



9

10. Kota Balikpapan 23.1011. Kota Tarakan 23.11

12. Kota Kota Bontang 23.1213. Kabupaten Penajam Paser Utara 23.1314. Dst 23.14

24 Kalimantan Tengah 24

1. Kabupaten Kapuas 24.012. Kabupaten Barito Utara 24.023. Kabupaten Barito Selatan 24.034. Kabupaten Kotawaringin Barat 24.045. Kabupaten Kotawaringin Timur 24.05

6. Kota Palangkaraya 24.067. Kabupaten Katingan 24.078. Kabupaten Seruyan 24.089. Kabupaten Sukamara 24.0910. Kabupaten Lamandau 24.1011. Kabupaten Gunung Mas 24.1112. Kabupaten Pulang Pisau 24.1213. Kabupaten Murung Raya 24.1314. Kabupaten Barito Timur 24.1415. Dst 24.15

25 Kalimantan Selatan 25

1. Kabupaten Banjar 25.012. Kabupaten Tapin 25.023. Kabupaten Tabalong 25.034. Kabupaten Kotabaru 25.045. Kabupaten Tanah Laut 25.056. Kabupaten Barito Utara 25.067. Kabupaten Hulu Sungai Utara 25.078. Kabupaten Hulu Sungai Tengah 25.089. Kabupaten Hulu Sungai Selatan 25.0910 Kota Banjarmasin 25.1011. Kota Banjar Baru 25.1112. Kabupaten Tanah Bumbu 25.1213. Kabupaten Balangan 25.1314. Dst 25.14

26 Kalimantan Barat 26

1. Kabupaten Sambas 26.012. Kabupaten Sintang 26.023. Kabupaten Sanggau 26.034. Kabupaten Ketapang 26.045. Kabupaten Pontianak 26.05

6. Kabupaten Kapuas Hulu 26.067. Kabupaten Bengkayang 26.078. Kabupaten Landak 26.089. Kota Pontianak 26.0910. Kota Singkawang 26.1011. Kabupaten Melawi 26.1112. Kabupaten Sekado 26.1213. Dst 26.13



10

27 Maluku Utara 27

1. Kabupaten Maluku Utara 27.01

2. Kabupaten Halmahera Tengah 27.023. Kota Ternate 27.034. Kabupaten Halmahera Selatan 27.045. Kabupaten Kepulauan Sula 27.056. Kabupaten Halmahera Utara 27.067. Kabupaten Halmahera Timur 27.078. Kabupaten Tidore Kepulauan 27.089. Dst 27.09

28 Banten 28

1. Kabupaten Serang 28.01

2. Kabupaten Tangerang 28.023. Kabupaten Pandeglang 28.034. Kabupaten Lebak 28.045. Kota Tangerang 28.056.. Kota Cilegon 28.067. Dst. 28.07

29 Bangka Belitung 29

1. Kabupaten Bangka 29.012. Kabupaten Belitung 29.023. Kota Pangkal Pinang 29.03

4. Kabupaten Bangka Selatan 29.045. Kabupaten Bangka Tengah 29.056. Kabupaten Bangka Barat 29.067. Kabupaten Belitung Timur 29.078. Dst 29.08

30 Gorontalo 30

1. Kabupaten Gorontalo 30.012. Kabupaten Boaleno 30.023. Kota Gorontalo 30.034. Kabupaten Bone Bolango 30.045. Kabupaten Pohuwato 30.056. Dst 30.06

31 Irian Jaya Barat 31

1. Kabupaten Manokwari 31.012. Kabupaten Sorong 31.023. Kabupaten Fak-Fak 31.034. Kota Sorong 31.045. Kabupaten Teluk Wondama 31.056. Kabupaten Teluk Bentuni 31.067. Kabupaten Raja Ampat 31.078. Kabupaten Sorong Selatan 31.08

9. Kabupaten Kaimana 31.0910. Dst. 31.10

32 Kepulauan Riau 32

1. Kabupaten Kepulauan Riau 32.012. Kabupaten Karimun 32.023. Kabupaten Natuna 32.034. Kota Batam 32.045. Kota Tanjung Pinang 32.05



11

6. Kabupaten Lingga 32.067. Dst 32.07

33 Sulawesi Barat 331. Kabupaten Mamuju 33.012. Kabupaten Majene 33.023. Kabupaten Polewali 33.034. Kabupaten Mamasa 33.045. Kabupaten Mamuju Utara 33.055. Dst 33.06



LAMPIRAN 40

KODE KABUPATEN/KOTA

NO NAMA PROVINSI NAMA

KABUPATEN/KOTA

NO

KODE

1 NANGGROE ACEHDARRUSALAM

01

1. Kabupaten Aceh Besar 01.012. Kabupaten Pidie 01.023. Kabupaten Aceh Tengah

01.034. Kabupaten Aceh Timur 01.045. Kabupaten Aceh Tenggara 01.056. Kabupaten Aceh Utara 01.067. Kabupaten Aceh Selatan 078. Kabupaten Aceh Barat 089. Kabupaten Simeulue 0910. Kabupaten Singkil 1011. Kabupaten Bireuen 1112. Kota Banda Aceh 1213. Kota Sabang 1314. Kota Lhokseumawe 1415. Kota Langsa 1516. Kabupaten Aceh Barat Daya 1617. Kabupaten Gayo Lues 1718. Kabupaten Aceh Jaya 1819. Kabupaten Nagan Raya 1920. Kabupaten Aceh Tamiang 2021. Kabupaten Bener Meriah 2122. dst 22

2 SUMATERA UTARA 02

1. Kabupaten Deli Serdang 012. Kabupaten Langkat 023. Kabupaten Labuhan Batu 034. Kabupaten Asahan 045. Kabupaten Simalungun 056. Kabupaten Karo 067. Kabupaten Dairi 078. Kabupaten Tapanuli Utara 089. Kabupaten Tapanuli Tengah 0910. Kabupaten Tapanuli Selatan 10

11. Kabupaten Nias 1112. Kabupaten Toba Samosir 1213. Kabupaten Mandailing Natal 1314. Kota Medan 1415. Kota Binjai 1516. Kota Tebing Tinggi 1617. Kota Tanjung Balai 1718. Kota Pematang Siantar 1819. Kota Sibolga 19



2

20. Kota Kisaran 2021. Kota Rantau Prapat 21

22. Kota Padang Sidempuan 2223. Kabupaten Nias Selatan 2324. Kabupaten Humbang Hasundutan 2425. Kabupaten Samosir 2526. Kabupaten Serdang Bedagi 2627. dst 27

3 SUMATERA BARAT 031. Kabupaten Agam 012. Kabupaten Solok 023. Kabupaten Pasaman 03

4. Kabupaten Tanah Datar 045. Kabupaten Lima Puluh Kota 056. Kabupaten Pesisir Selatan 067. Kabupaten Padang Pariaman 078. Kabupaten Sawah Lunto Sijunjung 089. Kabupaten Kepulauan Mentawai 0910. Kota Padang 1011. Kota Bukit Tinggi 1112. Kota Solok 1213. Kota Payakumbuh 13

14. Kota Sawah Lunto 1415. Kota Padang Panjang 1516. Kota Pariaman 1617. Kabupaten Damas Raya 1718. Kabupaten Solok Selatan 1819. Kabupaten Pasaman Barat 1920. dst 20

4 RIAU 041. Kabupaten Kampar 012. Kabupaten Bengkalis 023. Kabupaten Indragiri Hulu 034. Kabupaten Indragiri Hilir 045. Kabupaten Pelalawan 056. Kabupaten Kuantan Singingi 067. Kabupaten Rokan Hulu 078. Kabupaten Siak 089. Kabupaten Rokan Hilir 0910. Kota Pekanbaru 1011. Kota Dumai 1112. dst 12

5 JAMBI 05

1. Kabupaten Kerinci 012. Kabupaten Batang Hari 023. Kabupaten Muara Bungo 034. Kabupaten Tanjung Jabung Barat 045. Kabupaten Tanjung Jabung Timur 056. Kabupaten Merangin 067. Kabupaten Tebo 078. Kabupaten Muaro Jambi 08



3

9. Kabupaten Sorolangun 0910. Kota Jambi 10

11. dst 116 BENGKULU 06

1. Kabupaten Bengkulu Utara 012. Kabupaten Bengkulu Selatan 023. Kabupaten Rejang Lebong 034. Kota Bengkulu 045. Kabupaten Muko-Muko 056. Kabupaten Seluma 067. Kabupaten Kaur 078. Kabupaten Rebong 08

9. Kabupaten Kepahiang 0910. Dst 10

7 SUMATERA SELATAN 071. Kabupaten Lahat 012. Kabupaten Muara Enim 023. Kabupaten Musi Rawas 034. Kabupaten Musi Banyuasin 045. Kota Palembang 056. Kota Lubuk Linggau 067. Kota Pagar Alam 07

8. Kota Prabumulih 089. Kabupaten Banyuasin 0910. Kabupaten OKU Timur 1011. Kabupaten OKU Selatan 1112. Kabupaten Ogan Ilir 1213. Dst 13

8 LAMPUNG 081. Kabupaten Lampung Utara 012. Kabupaten Lampung Tengah 023. Kabupaten Lampung Selatan 034. Kabupaten Lampung Barat 045. Kabupaten Tulang Bawang 056. Kabupaten Tanggamus 067. Kabupaten Lampung Timur 078. Kabupaten Way Kanan 089. Kota Bandar Lampung 0910. Kota Metro 1011. Dst 11

9 DKI JAKARTA 09

1. Kota Jakarta Selatan 012. Kota Jakarta Timur 02

3. Kota Jakarta Pusat 034. Kota Jakarta Barat 045. Kota Jakarta Utara 056. Kabupaten Kepulauan Seribu 067. Dst 07

10 JAWA BARAT 10

1. Kabupaten Bandung 012. Kabupaten Sumedang 02



4

3. Kabupaten Garut 034. Kabupaten Tasikmalaya 04

5. Kabupaten Ciamis 056. Kabupaten Cirebon 067. Kabupaten Indramayu 078. Kabupaten Kuningan 089. Kabupaten Majalengka 0910. Kabupaten Purwakarta 1011. Kabupaten Subang 1112. Kabupaten Karawang 1213. Kabupaten Bekasi 1314. Kabupaten Bogor 14

15. Kabupaten Cianjur 1516. Kabupaten Sukabumi 1617. Kota Bandung 1718. Kota Bogor 1819. Kota Cirebon 1920. Kota Sukabumi 2021. Kota Bekasi 2122. Kota Cimahi 2223. Kota Tasikmalaya 2324. Kota Depok 24

25. Kota Banjar 2526. dst 26

11 JAWA TENGAH 11

1. Kabupaten Semarang 012. Kabupaten Demak 023. Kabupaten Grobogan 034. Kabupaten Kendal 045. Kabupaten Batang 056. Kabupaten Pekalongan 067. Kabupaten Pemalang 078. Kabupaten Tegal 089. Kabupaten Brebes 0910. Kabupaten Banyumas 1011. Kabupaten Purbalingga 1112. Kabupaten Cilacap 1213. Kabupaten Kebumen 1314. Kabupaten Banjarnegara 1415. Kabupaten Magelng 1516. Kabupaten Wonosobo 1617. Kabupaten Temanggung 1718. Kabupaten Purworejo 18

19. Kabupaten Pati 1920. Kabupaten Jepara 2021. Kabupaten Rembang 2122. Kabupaten Blora 2223. Kabupaten Kudus 2324. Kabupaten Sukoharjo 2425. Kabupaten Klaten 2526. Kabupaten Sragen 26



5

27. Kabupaten Boyolali 2728. Kabupaten Karanganyar 28

29. Kabupaten Wonogiri 2930. Kota Semarang 3031. Kota Magelang 3132. Kota Surakarta 3233. Kota Pekalongan 3334. Kota Salatiga 3435. Kota Tegal 3536. Kota Purwokerto 3637. Kota Cilacap 3738. Kota Klaten 38

39. Dst 3912 D.I. YOGYAKARTA 12

1. Kabupaten Bantul 012. Kabupaten Sleman 023. Kabupaten Kulon Progo 034. Kabupaten Gunung Kidul 045. Kota Yogyakarta 056. Dst. 06

13 JAWA TIMUR 13

1. Kabupaten Gresik 01

2. Kabupaten Mojokerto 023. Kabupaten Sidoarjo 034. Kabupaten Jombang 045. Kabupaten Madiun 056. Kabupaten Ngawi 067. Kabupaten Ponorogo 078. Kabupaten Magetan 089. Kabupaten Pacitan 0910. Kabupaten Kediri 1011. Kabupaten Blitar 1112. Kabupaten Nganjuk 1213. Kabupaten Tulungagung 1314. Kabupaten Trenggalek 1415. Kabupaten Tuban 1516. Kabupaten Bojonegoro 1617. Kabupaten Lamongan 1718. Kabupaten Malang 1819. Kabupaten Pasuruan 1920. Kabupaten Probolinggo 2021. Kabupaten Lumajang 2122. Kabupaten Bondowoso 22

23. Kabupaten Jember 2324. Kabupaten Banyuwangi 2425. Kabupaten Situbondo 2526. Kabupaten Pamekasan 2627. Kabupaten Sumenep 2728. Kabupaten Sampang 2829. Kabupaten Bangkalan. 2930. Kota Surabaya 30



6

31. Kota Malang 3132. Kota Madiun 32

33. Kota Kediri 3334. Kota Mojokerto 3435. Kota Pasuruan 3536. Kota Probolinggo 3637. Kota Blitar 3738. Kota Jember 3839. Kota Batu 3940. Dst 40

14 BALI 14

1. Kabupaten Badung 01

2. Kabupaten Bangli 023. Kabupaten Tabanan 034. Kabupaten Buleleng 045. Kabupaten Gianjar 056. Kabupaten Jembrana 067. Kabupaten Klungkung 078. Kabupaten Karangasem 089. Kota Denpasar 0910. Dst 10

15 NUSA TENGGARA

BARAT

15

1. Kabupaten Lombok Barat 012. Kabupaten Lombok Tengah. 023. Kabupaten Lombok Timur 034. Kabupaten Bima 045. Kabupaten Dompu 056. Kabupaten Sumbawa 067. Kota Mataram 078. Kota Bima 089. Kabupaten Sumbawa Barat 0910. Dst 10

16 NUSA TENGGARA TIMUR

16

1. Kabupaten Kupang 012. Kabupaten Timor Tengah Utara 023. Kabupaten Timor Tengah Selatan 034. Kabupaten Belu 045. Kabupaten Alor 056. Kabupaten Ende 067. Kabupaten Sikka 078. Kabupaten Ngada 08

9. Kabupaten Manggarai 0910. Kabupaten Flores Timur 1011. Kabupaten Sumba Barat 1112. Kabupaten Sumba Timur 1213. Kabupaten Lembata 1314. Kota Kupang 1415. Kabupaten Rote Ndao 1516. Kabupaten Manggarai Barat 1617. Dst 17



7

17 MALUKU 17

1. Kabupaten Maluku Tengah 01

2. Kabupaten Maluku Tenggara 023. Kabupaten Maluku Tenggara Barat 034. Kabupaten Pulau Buru 045. Kota Ambon 056. Kabupaten Seram Bagian Timur 067. Kabupaten Seram Bagian Barat 078. Kabupaten Kepulauan Aru 089. Dst 09

18 PAPUA 18

1. Kabupaten Jayapura 01

2. Kabupaten Paniai 023. Kabupaten Biak Numfor 034. Kabupaten Merauke 045. Kabupaten Yapen Waropen (Serui) 056. Kabupaten Nabire 067. Kabupaten Puncak Jaya 078. Kabupaten Mimika 089. Kabupaten Jayawijaya 0910. Kota Jayapura 1011. Kabupaten Sarmi 11

12. Kabupaten Keerom 1213. Kabupaten Peg. Bintang 1314. Kabupaten Yahukimo 1415. Kabupaten Toli Kara 1516. Kabupaten Waropen 1617. Kabupaten Boven Digoel 1718. Kabupaten Mappi 1819. Kabupaten Asmat 1920. Kabupaten Supiori 2021. Dst 21

19 SULAWESI UTARA 19

1. Kabupaten Minahasa 012. Kabupaten Sangihe Talaud 023. Kabupaten Bolaan Mongondow 034. Kota Manado 045. Kota Bitung 056. Kabupaten Kepulauan Talaud 067. Kabupaten Minahasa Selatan 078. Kota Tomohon 089. Kabupaten Minahasa Utara 0910. Dst 10

20 SULAWESI TENGAH 20

1. Kabupaten Poso 012. Kabupaten Banggai 023. Kabupaten Donggala 034. Kabupaten Toli-Toli 045. Kabupaten Buol 056. Kabupaten Banggai Kepulauan 067. Kabupaten Morowali 07



8

8. Kota Palu 089. Kabupaten Parigi Moutong 09

10. Kabupaten Tojo Una-Una 1011. Dst 11

21 SULAWESI TENGGARA 21

1. Kabupaten Kendari 012. Kabupaten Kolaka 023. Kabupaten Muna 034. Kabupaten Buton 045. Kota Kendari 056. Kota Bau-bau 067. Kabupaten Konawe Selatan 07

8. Kabupaten Bombana 089. Kabupaten Wakatobi 0910. Kabupaten Kolaka Utara 1011. Dst 11

22 SULAWESI SELATAN 22

1. Kabupaten Bone 012. Kabupaten Barru 023. Kabupaten Bantaeng 034. Kabupaten Bulukumba 045. Kabupaten Enrekang 05

6. Kabupaten Gowa 067. Kabupaten Jeneponto 078. Kabupaten Luwu 089. Kabupaten Maros 0910. Kabupaten Pinrang 1011. Kabupaten Pangkajene Kepulauan 1112. Kabupaten Sinjai 1213. Kabupaten Selayar 1314. Kabupaten Soppeng 1415. Kabupaten Sidenreng Rappang 1516. Kabupaten Takalar 1617. Kabupaten Tana Toraja 1718. Kabupaten Wajo 1819. Kabupaten Luwu Utara 1920. Kota Makasar 2021. Kota Pare-pare 2122. Kota Palopo 2223. Kabupaten Luwu Timur 2324. Dst 24

23 KALIMANTAN TIMUR 23

1. Kabupaten Kutai 01

2. Kabupaten Berau 023. Kabupaten Pasir 034. Kabupaten Bulungan 045. Kabupaten Nunukan 056. Kabupaten Malinau 067. Kabupaten Kutai Barat 078. Kabupaten Kutai Timur 089. Kota Samarinda 09



9

10. Kota Balikpapan 1011. Kota Tarakan 11

12. Kota Kota Bontang 1213. Kabupaten Penajam Paser Utara 1314. Dst 14

24 KALIMANTAN TENGAH 24

1. Kabupaten Kapuas 012. Kabupaten Barito Utara 023. Kabupaten Barito Selatan 034. Kabupaten Kotawaringin Barat 045. Kabupaten Kotawaringin Timur 05

6. Kota Palangkaraya 067. Kabupaten Katingan 078. Kabupaten Seruyan 089. Kabupaten Sukamara 0910. Kabupaten Lamandau 1011. Kabupaten Gunung Mas 1112. Kabupaten Pulang Pisau 1213. Kabupaten Murung Raya 1314. Kabupaten Barito Timur 1415. Dst 15

25 KALIMANTAN SELATAN 25

1. Kabupaten Banjar 012. Kabupaten Tapin 023. Kabupaten Tabalong 034. Kabupaten Kotabaru 045. Kabupaten Tanah Laut 056. Kabupaten Barito Utara 067. Kabupaten Hulu Sungai Utara 078. Kabupaten Hulu Sungai Tengah 089. Kabupaten Hulu Sungai Selatan 0910 Kota Banjarmasin 1011. Kota Banjar Baru 1112. Kabupaten Tanah Bumbu 1213. Kabupaten Balangan 1314. Dst 14

26 KALIMANTAN BARAT 26

1. Kabupaten Sambas 012. Kabupaten Sintang 023. Kabupaten Sanggau 034. Kabupaten Ketapang 045. Kabupaten Pontianak 05

6. Kabupaten Kapuas Hulu 067. Kabupaten Bengkayang 078. Kabupaten Landak 089. Kota Pontianak 0910. Kota Singkawang 1011. Kabupaten Melawi 1112. Kabupaten Sekado 1213. Dst 13



10

27 MALUKU UTARA 27

1. Kabupaten Maluku Utara 01

2. Kabupaten Halmahera Tengah 023. Kota Ternate 034. Kabupaten Halmahera Selatan 045. Kabupaten Kepulauan Sula 056. Kabupaten Halmahera Utara 067. Kabupaten Halmahera Timur 078. Kabupaten Tidore Kepulauan 089. Dst 09

28 BANTEN 28

1. Kabupaten Serang 01

2. Kabupaten Tangerang 023. Kabupaten Pandeglang 034. Kabupaten Lebak 045. Kota Tangerang 056.. Kota Cilegon 067. Dst. 07

29 BANGKA BELITUNG 29

1. Kabupaten Bangka 012. Kabupaten Belitung 023. Kota Pangkal Pinang 03

4. Kabupaten Bangka Selatan 045. Kabupaten Bangka Tengah 056. Kabupaten Bangka Barat 067. Kabupaten Belitung Timur 078. Dst 08

30 GORONTALO 30

1. Kabupaten Gorontalo 012. Kabupaten Boaleno 023. Kota Gorontalo 034. Kabupaten Bone Bolango 045. Kabupaten Pohuwato 056. Dst 06

31 IRIAN JAYA BARAT 31

1. Kabupaten Manokwari 012. Kabupaten Sorong 023. Kabupaten Fak-Fak 034. Kota Sorong 045. Kabupaten Teluk Wondama 056. Kabupaten Teluk Bentuni 067. Kabupaten Raja Ampat 078. Kabupaten Sorong Selatan 08

9. Kabupaten Kaimana 0910. Dst. 10

32 KEPULAUAN RIAU 32

1. Kabupaten Kepulauan Riau 012. Kabupaten Karimun 023. Kabupaten Natuna 034. Kota Batam 045. Kota Tanjung Pinang 05



6. Kabupaten Lingga 067. Dst 07

33 SULAWESI BARAT 331. Kabupaten Mamuju 012. Kabupaten Majene 023. Kabupaten Polewali 034. Kabupaten Mamasa 045. Kabupaten Mamuju Utara 055. Dst 06

lampiran permendagri nomor 17 tahun 2007

Documents