Download - Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 1/123
I
II
TAHAP PERSIAPAN ----------> PENGISIAN KIB. (A,B,C,D) DAN
TAHAP PELAKSANAAN------> PENGISIAN B.I. DAN REKAP
PENOMORAN KODE LOKA
. .
mrpk data pend
KIB-A Tanah (Mdl INV. 2)
KIB-B Gedung (Mdl INV. 3)
KIB-C Kendaraan (Mdl INV. 4)
KIB-D Barang-barang lainnya (Mdl INV. 5)
KIB : Kartu yg digunakan utk mencatat brg inv. Secara tersendiri yg
data asal, volume, kapasitas, merk, type, nilai/harga, th pembelian/p
dan data lain yg berhubungan dgn brg tsb dan dipergunakan sela
belum dihapuskan
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 2/123
IR
I DAN BRG
kung pelak.SBD
dilengkapi
embuatan
a brg itu
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 3/123
SUBDIN PERIKANAN DAN KELAUTAN (DINAS PERTANIAN DAN KELAUTAN DIP
BID. PERTANIAN
SUB BID SUBDIN PERIKANAN DAN KELAUTAN
SUB KEL. TANAH UTK BANGUNAN TEMPAT KERJA/J
SUB-SUB KEL. TANAH BANGUNAN GEDUNG PELELA
01.11.04.23.0001
BID. TANAHKEL. TANAH UTK BANGUNAN GEDUNG
SOAL KIB A
12.31.04.11.01.98.04
UNIT BID. DINAS PERTANIAN DAN KELAUTAN
TANAH HP NO. 1/98 tgl 12 juli 98 TERTULIS A.N. PEMPROV IJB SELUAS 2500 M2
BANGUNAN GEDUNG PELELANGAN IKAN
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 4/123
RGUNAKAN UTK
SA
NGAN IKAN
BERADA PD
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 5/123
MDL. INV.2
Jenis barang/ Luas Letak/ Harga
nama barang (M2) alamat Hak penggunaan Asal usul (ribuan Rp) Keterangan
Tanggal Nomor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tanah 2500 HP ######## 1/78 Bangunan GD Proyek 25.000
Pelelengan
Ikan
KEPALA …./PENGURUS BARANG
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
A. TANAH
MENGETAHUI
NO. KODE LOKASI : 12.31.04.11.01.98.04
NO. REGISTER : 0001
NIP…………………..
(…………………………..)
NIP………………..
NO. KODE BARANG : 01.11.04.23
Status Tanah
Sertifikat
(………………………………)
KEPALA UNIT/SATUAN KERJA
…………………..2003
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 6/123
I
SUB-SUB KEL. BANGUNAN GD PERTEMUAN DARURAT
06.01.09.03.0001BID. BANGUNAN GEDUNG
KEL. B. GD TEMPAT KERJA
SUB KEL. BANGUNAN GD. TEMPAT PERTEMUAN
SOAL KIB. B
BANGUNAN GDG PERTEMUAN DARURAT BERADA PD SUBDIN PERIKANAN
DAN KELAUTAN (DINAS PERTANIAN & KELAUTAN MLK KOTA SORONG
12.31.04.11.01.75.04
SELUAS 250 m2 Thn 1975 seharga 25 juta
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 7/123
Jenis Barang/ Kondisi Luas Letak/Lokasi Tgl, Bln Nilai
Nama Barang Bangunan Bert ingkat/ Beton/ Alamat Thn Status Nomor Kode Asal-usul Kontrak Keterangan
(P, SP, D) Tidak tidak (M2) Tanggal Nomor mulai Tanah Tanah Pembiayaan (ribuan Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) F
KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
LAMPIRAN 30
Jln/Jembatan dlsb
NO. KODE LOKASI : NO. KODE BARANG :
NO. REGISTER :
Kontruksi Bangunan Dokumen Gedung/
PENGELOLA BARANG
(………………………….)
NIP………………………
(………………………)
NIP………………….
………………………, 2…..
KEPALA SKPDMENGETAHUI
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 8/123
SUB-SUB KEL. SEPEDA MOTOR
09.01.05.01.0001
BID. ALAT ANGKUTAN
KEL. ALAT ANGKUTAN DRT BERMOTOR
SUB KEL. KEND. BERMOTOR RODA DUA
KIB. C
12.31.04.11.01.70.04
KEND. SEPEDA MOTOR RODA DUA MLK KOTA SORONG DIPERG
DAN KELAUTAN (DINAS PERTANIAN DAN KELAUTAN) DIBELI
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 9/123
NAKAN SUBDIN PERIKANAN
TH 1970 SEHARGA 5 JUTA
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 10/123
Jenis Barang/ Merk Type CC Warna Nomor Asal Usul Harga Keterangan
Nama Barang Rangka Mesin Pembuatan Pembelian Polisi Tanggal Nomor (Dlm Rupiah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
SEPEDA HONDA - 100 BIRU - - 1969 1970 - 20-5-70 - PROYEK 5000MOTOR hibah
KEPALA UNIT/SATUAN KERJA
(………………..) (………………)
KEPALA …../PENGURUS BARANG
BPKB
MENGETAHUI …………..2003
Nomor Tahun
KODE BARANG : 09.01.05.01
NOMOR KODE LOKASI : 12.31.04.11.01.70.04
KARTU INVENTARIS BARANG KIB
C. KENDARAAN BERMOTOR
MODEL INV. 4
NO. REGISTER : 0001
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 11/123
SOAL KIB. D
12.31.04.11.01.70.04
SUBDIN PERIKANAN DAN KELAUTAN (DNS. PERTANIAN DAN KELAU
MESIN TIK MANUAL STANDAR (14-16) INC THN 1970 MLK KOTA
SUB-SUB KEL. M. TIK MANUAL STANDAR 14
12.01.01.02.0001
BID. ALAT KTR DAN R.T.
KEL. ALAT KANTOR
SUB. KEL. MESIN TIK
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 12/123
TAN SEHARGA 500.000 RUPIAH
SORONG DIPERGUNAKAN
-16 INC.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 13/123
No. Nama Barang/
Urut Jenis Barang Judul/ Asal
Pencipta Daerah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
MENGETAHUI
KEPALA SKPD
(……………..)
NIP……..
ASET TETAP LAINNYA
Jenis Ukuran
Buku/Perpustakaan Kesenian/Kebudayaan
Hewan/Ternak
dan Tumbuhan
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) E
Nomor
Kode Barang Register Bahan Pencipta Bahan
NO. KODE LOKASI : ……
Barang Bercorak
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 14/123
Tahun
Cetak/ Asal usul Harga
Pembelian Cara perolehan (Ribuan Rp)
12 13 14 15 16
……………………
PENGURUS BARANG
(…………….)
NIP………..
Jumlah Keterangan
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 15/123
NO Nomor Nomor Nomor Nama Dokumen Alamat Asal Usul Tahun Konstruksi Keadaan Luas
Urt Kode Lokasi Kode Barang Register Jenis Barang Barang Barang Pembelian/ (P, SP, D) Barang M2
Barang Barang Pengadaan (B,RR,RB)
x)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NIP………
SKPD
KAB/KOTA
PROVINSI
: . . . .
: . . . .
: . . . .
DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN
PENGELOLA BARANG
MENGETAHUI
(……………)
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 16/123
Nilai SK Jangka Alamat
Barang KDH Waktu Pihak Ket
Kerjasama Ketiga
13 14 15 16 17
(……………)
NIP………
. . . . . . . . . . . , . . . . . .
KEPALA SKPD,
LAMPIRAN 38
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 17/123
PROPINSI
KAB/KOTA
UNIT
NAMA KTR/S.K SUBDIN PERIKANAN DAN KELAUTAN
No.Sertifikat Tahun Ukuran Barang
No Kode Register Nama/Jenis Merk/ No. Pabrik Asal/Cara Beli/ Barang/ Keadaan
urt Barang Barang Type No. Chasis Bahan Perolehan Per- kontruksi Satuan Barang
No. Mesin Barang olehan (P,S,D) (B/KB/RB)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 01.11.04.23 0001 Tnh B. Gd. - HP. 1/78 - Proyek 78 - 1 bd B 2500 M2
Pel.Ikan
2 06.01.09.03 0001 B.gd. Pertm. - IMB Beton Proyek 75 P 1 bh B 250 M2
Drt
3 09.01.05.01 0001 Sepeda Mtr Honda 98768 Besi Hibah 70 100 CC 1 Unit B 1 bh
4 12.01.01.02 0001 M.Tik Ma- oliveti 7567 Besi Bantuan 70 14-16 inc 1 bh B bh
nual Stdr
……………
MENGETAHUI
KEPALA ……………
(…………..
(……………) NIP …….
NIP………
IRIAN JAYA BARAT
DINAS PERTANIAN DAN KELAU
NOMOR SPESIFIKASI BARANG
KOTA SORONG
JUML
KEPALA …../PENG
BUKU INVENTARIS
NO. KODE LOK
12.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 18/123
Harga Keterangan
14 15
25000
25000
5000
500
….2003
)
AH
RUS BARANG ….
MODEL ; INV. 1
SI ……… (xx)
.31.04.11.01.04
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 19/123
: ….
: ….
: ….
NO GOLONGAN KODE NAMA BIDANG BARANG JUMLAH BARANG JUMLAH HARGA
URT BIDANG DLM RIBUAN
BARANG (Rp.)
1 2 2 3 4 5
1 01 01 TANAH
2 02 PERALATAN DAN MESIN
02 a. Alat-alat Besar
03 b. Alat-alat Angkutan
04 c. Alat-alat Bengkel dan Alat Ukur
05 d. Alat-alat Pertanian/Peternakan
06 e. Alat-alat Kantor dan Rumah Tangga
07 f. Alat-alat Studio dan Komunikasi
08 g. Alat-alat Kedokteran
09 h. Alat-alat Laboratorium
10 i. Alat-alat Keamanan
3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN
11 a. Bangunan Gedung
12 b. Bangunan Monumen
4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN13 a. Jalan dan Jembatan
14 b. Bangunan Air/I rigasi
15 c. Instalasi
16 d. Jaringan
5 05 ASET TETAP LAINNYA
17 a. Buku Perpustakaan
SKPD
KAB/KOTA
PROVINSI
REKAPITULASI BUKU INVENTARIS
(REKAP HASIL SENSUS)
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 20/123
18 b. Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan
19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan
6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
Total
MENGETAHUI
KEPALA SKPD
(…………..)NIP………
PENGURUS
………
(………NIP…
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 21/123
KETERANGAN
6
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 22/123
BARANG
…….
…..)……
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 23/123
KOTA SORONG
Asal/Cara Tahun Ukuran Satu Kon
Urt Kode Barang Reg iste r Nama/ Merk No.Sert ifi kat Bahan Pero lehan Bel i/ Barang/ an disi
jenis Type No.Pabrik Barang Pero Kons - (B,RR Barang Harga Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Barang
Barang No.Chasis/ lehan truksi RB) Barang Harga Barang Harga
Mesin (P,SP,D)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 01.11.04.23 0001 T.b.Gd. - HPL 1/78 - PROYEK 78 - 1 Bd B 2500 M 25000 - - 1500 m2 15000 4000 mP.Ikan
2 06.01.09.03 0001 B.Gd.P. - IMB Beton PROYEK 75 P 1 Bh B 250 M2 25000 - - 50 m2 5000 300 m2
Drt
3 09.01.05.01 0001 S. MTR HON 98768 Besi HIBAH 70 100 CC 1 Bh B 1 Bh 5000 1 bh 5000 3 bh 15000 3 bh
4 12.01.01.02 1 M.Tik Olivet 7567 Besi Bantuan 70 14-16 inc 1 Bh B 1 Bh 500 1 bh 500 4 bh 2000 4 bh
M.Stdr
Nip……..
xxxxx) Data kolom 19 = 13 - 15 + 17
12.31
20 = 14 - 16 + 18Mengetahui
Kepala …………..
’- LMB dan DMB harus dibuatkan Rekapnya.
xx) Komponen pemilik brg (Prop,Kab/Kota, Depdagri, Dep.lain dan Desa/Kel)
xxx) Tidak termasuk Thn pembelian/perolehan
Kepala ……/Pe
NIP
(……
(………….)
……………
(Akhir)
NOMOR SPESIFIKASI BARANG Jumlah
xxxx) Datanya dari B.I. Atau dari LMB Thn terakhir
x) Sesuaikan penggunaannya
’- BMB adalah Catatan intern MB pd Saker/Unit selama 6 bln (cara manual)
’- LMB adalah LMB per semester dr Saker/Unit kepada Biro/Bag.Perlengkapan.
’- DMB adalah LMB per thn dari Saker/Unit kepada Biro/Bg. Perlengkapan
PROPINSI
KAB/KOTA
U NI T
NAMA KTR/SAKER
KODE LOKAS
Keterangan :
Berkurang Bertambah
MUTASI/PERUBAHAN JUM
SUBDIN PERIKANAN DAN KELAUT
(Awal) xxxx)
DAFTAR MUTASI BARANG x)
KOTA SORONG xx)
TAHUN ANGGARAN 2004
IJB
DINAS PERTANIAN & KELAUTAAN
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 24/123
Ket
Harga
20 21
40000
30000
15000
2000
.04.11.01.04
ngurus Barang
…...
…….)
004
xxxxx)
I …………xxx)
LAH
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 25/123
No. Gol. Kode
urt Bidang Nama Bidang Barang jumlah Jumlah
Barang Barang Harga
(Dl Rbn) Jumlah Jumlah Jumlah
Barang harga barang
1 2 3 4 5 6 7 8
1 01 01 TANAH
2 02 PERALATAN DAN MESIN
02 a. Alat-alat Besar
03 b. Alat-alat Angkutan
04 c. Alat-alat Bengkel dan Alat Ukur
05 d. Alat-alat Pertanian/Peternakan
06 e. Alat-alat Kantor dan Rumah Tangga
07 f. Alat-alat Studio dan Komunikasi
08 g. Alat-alat Kedokteran
09 h. Alat-alat Laboratorium
10 i. Alat-alat Keamanan
3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN
11 a. Bangunan Gedung
12 b. Bangunan Monumen
4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
13 a. Jalan dan Jembatan
14 b. Bangunan Air/ Ir igasi15 c. Instalasi
16 d. Jaringan
5 05 ASET TETAP LAINNYA
17 a. Buku Perpustakaan
18 b. Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan
19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan
6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
Bert
Keadaan per 1 Jan 20.. Mutasi/Perubahan sel
TAHUN ……………
PROVINSI : ………….
1 Jan 20.. S/d 31 Des
Berkurang
SKPD : …………
KAB/KOTA : ………….
REKAPITULASI DAFTAR MUTASI
MILIK PROV/KAB/KOTA . ….
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 26/123
JUMLAH
Mengetahui
KEPALA SKPD
(………)
NIP……
- Untuk semester (6 bln) disebut Rekapitulasi LMB per 1 Januari s/d 30 Juni 20..
- Untuk setiap thn disebut Rekapitulasi DMB (1 Jan s/d 31 Des 20.. Thn berikutnya
xx) Komponen pemilik Brg (Prop, Kab/Kota, Pemerintah Pusat)
Keterangan
x) Rekapitulasi tersebut disesuaikan menurut penggunaannya
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 27/123
Ket.
Jumlah Jumlah
jumlah Barang Harga
Harga
9 10 11 12
mbah
ma
Keadaan Per
31 Des 20 .. 0..
BARANG x)
.. xx)
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 28/123
……………….. 20
NIP………
PENGURUS BARANG
(……………….)
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 29/123
1 MEJA TELP MLK PEM. KOTA BATAM BERADA PADA DINAS PERIKANA
TAHUN 1999
2 TELEVISI MLK PEM. KOTA BATAM BERADA PADA DINAS PERIKANAN (
TAHUN 2001
3 KENDARAAN JENIS SEDAN MLK KOTA BATAM BERADA PADA DINAS P
………..) DIBELI TAHUN 2003
12.04.14.11.04.03.00
12.02.06.03.0001
09.01.01.01.0001
KAB. BELU
KAB. NGADA
12.04.14.11.04.99.00
12.02.01.13.0001
LOKASI
BARANG
12.04.14.11.04.01.00
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 30/123
(SUBDIN …….)
UBDIN ……...)
ERIKANAN (SUBDIN
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 31/123
SUB KEL. TANAH UTK BANGUNAN TEMPAT KERJA/JASA
SUB-SUB KEL. TANAH BANGUNAN PENDIDIKAN DAN LATIHA
SDN 22 KOTO LAWEH01.11.04.02.0001
SOAL KIB A
TANAH HP NO. 1/98 tgl 12 juli 98 TERTULIS A.N. KAB. TANAH DATAR SELUAS 2500 M
DINAS DIKNAKER DIPERGUNAKAN UNTUK BANGUNAN SEKOLAH SDN 22 KOTO LA
BID. PENDIDIKAN DAN KE
BID. TANAH
KEL. TANAH UTK BANGUNAN GEDUNG
CABANG DINAS X KOTO DENGAN NILAI 25 JUTA
SUB UNIT/S.K. CAB. DINAS X KOTO
UNIT BID. DINAS DIKNAKER
12.03.04.08.01.98.01.21
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 32/123
(SEKOLAH)
2 BERADA PD
WEH
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 33/123
LAMPIRAN 2
SKPD ……………………….
KAB/KOTA ……………………….
PROVINSI ……………………….
DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT (RKPBU)
TAHUN ANGGARAN ….
NoNama /jenis
Barang Uraian
pemeliharaan Lokasi
KodeBarang
Jumlahbarang Harga
SatuanJumlah biaya
(Rp.) Kode Rekening Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
………………., …………………………………..
KEPALA SKPD
(………………………………………..)
NIP……………………………………..
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 34/123
LAMPIRAN 3
KEPUTUSAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA. . .NOMOR : ………………….
TENTANGPEMBENTUKAN PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH/SKPD.........
TAHUN ANGGARAN ........
GUBERNUR / BUPATI / WALIKOTA, . . . . .
Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi pelaksanaan pengadaanbarang/jasa di Lingkungan Pemerintah Daerah .............. Tahun
Anggaran ...., sesuai dengan peraturan perundang-undangan,
maka perlu dibentuk Panitia Pengadaan Barang/Jasa diLingkungan SKPD ............;
b. bahwa pembentukan Panitia Pengadaan dan PelelanganBarang/Jasa sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, perluditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah.
Mengingat : 1. Undang-undang Pembentukan Daerah ………………….;
2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang KeuanganNegara (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 47, TambahanLembaran Negara RI Nomor 4286);
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 125,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4437);
4. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang PerbendaharaanNegara (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 5, TambahanLembaran Negara RI Nomor 4355);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang PengelolaanBarang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2006Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4609;
6. Keputusan Presiden Nomor 55 Tahun 1993 tentang PengadaanTanah bagi Pelaksanaan Pembangunan Kepentingan Umumsebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Presiden Nomor 65Tahun 2005;
7. Keputusan Presiden Nomor 85 Tahun 2006 tentang PerubahanKeenam atas Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentangPelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 7 Tahun 2006 tentangStandarisasi Sarana dan Prasarana Kerja Pemerintahan Daerah;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor .... Tahun 2007 tentangPedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah;
10.Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota Nomor ..... Tahun .....tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah;
11.Dst.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 35/123
M E M U T U S K A NMenetapkan :
PERTAMA
KEDUA
:
:
Membentuk Panitia Pengadaan Barang/Jasa di LingkunganPemerintah Daerah/SKPD .............. Tahun Anggaran …. dengansusunan keanggotaan sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
Panitia sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA Keputusan inibertugas membantu Kepala Daerah dalam hal Pengadaan danPelelangan Barang/Jasa;
KETIGA : Tugas, wewenang dan tanggungjawab Panitia PengadaanBarang/Jasa adalah sebagai berikut:
a. Menyusun/mempersiapkan TOR dan RKS;
b. Menyusun dan menyiapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS);
c. Menyusun jadwal dan menetapkan cara pelaksanaan pengadaan;
d. Menandatangani fakta integritas sebelum pelaksanaanpengadaan barang/jasa;
e. Mengumumkan pengadaan barang/jasa melalui media cetak danpapan pengumuman resmi untuk penerangan umum dan jikamemungkinkan melalui media elektronik;
f. Menilai kualifikasi penyedia melalui pascakualifikasi atauprakualifikasi;
g. Melakukan evaluasi terhadap penawaran yang masuk baik teknis
maupun harga;
h. Menyiapkan Berita Acara Negosiasi;
i. Mengusulkan calon pemenang;
j. Dalam pelaksanaan tugas pengadaan barang/jasa, Panitiabertanggungjawab kepada pejabat pembuat komitmen/KepalaSKPD selaku pengguna barang/jasa;
k. Menyiapkan SPK dan/atau Surat Perjanjian dengan berpedomanpada ketentuan peraturan perundang-undangan;
l. Dlsb.
KEEMPAT : Jangka waktu tugas Panitia Pengadaan dan Pelelangan Barang/Jasadilaksanakan selama 1 (satu) Tahun Anggaran ....., danbertanggung jawab kepada Kepala Daerah melalui Sekretaris Daerahselaku pengelola;
KELIMA : Guna menunjang kelancaran tugas Panitia, diberikan honorariumsetiap bulan sebagai berikut:
a. Ketua Rp. . . . . . . . . .
b. Sekretaris Rp. . . . . . . . . .
c. Anggota Rp. . . . . . . . . .
KEENAM : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat ditetapkannyaKeputusan ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan BelanjaDaerah Pemerintah Daerah .......... Tahun Anggaran ....
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 36/123
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan denganketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akandilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal ....................
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ...................
…………………………………………….
( ………………………………………….. )
Tembusan :
1. Yth. ………………………………
2. Yth. ………………………………
3. ……………………………………..
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 37/123
LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………………NOMOR …………………………….TANGGAL ……………………………..
TENTANG
SUSUNAN PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH ...........................
TAHUN ANGGARAN .....
No Nama Kedudukan dalamPanitia
Instansi Ket
1 2 3 4 5
1.
2.
3.4.
5.
………………
………………
………………………………
………………Dst.
Ketua/Anggota
Sekretaris/Anggota
Anggota Anggota
Anggota
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................Dst.
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .....................
( …………………………………….. )
Catatan:
- Keanggotaan Panitia melibatkan unsur teknis terkait dan jumlah anggotanya disesuaikandengan kebutuhan.
- Tugas Panitia disesuaikan dengan tujuan/sasaran pengelolaan barang/jasa.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 38/123
LAMPIRAN 4
SKPD ……………………….
KAB/KOTA ……………………….
PROVINSI ……………………….
DAFTAR PENGADAAN BARANG
DARI TGL 1 JANUARI ….. S/D 31 DESEMBER .....
No Jenis Barang yang
dibeli
SPK/Perjanjian/ DPA/SPM/J u m l a h
Dipergunakanpada Unit
Ket.Kontrak Kwitansi
Tanggal Nomor Tanggal Nomor Banyaknya Harga Jumlah
Barang Satuan Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 (7x8) 10 11
…………………., ………………………….
KEPALA SKPD,
(……………………………………………….)
NIP …………………………………………...
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 39/123
PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG
DARI TANGGAL 1 Januari .... s/d 31 Desember ....
a. Formulir Daftar Hasil Pengadaan Barang dibuat oleh pengguna.
Formulir tersebut diisi oleh masing-masing SKPD, yang meliputi data secarakeseluruhan atas hasil pengadaan barang inventaris dan barang pakai habis selamasatu tahun anggaran yang dilakukan oleh masing-masing SKPD.
b. Pembantu pengelola membuat Rekap Daftar Hasil Pengadaan barang dari seluruhSKPD.
c. Cara pengisian.
Disudut kiri atas :
a) Nama SKPD yang bersangkutan.b) Nama Daerah Kota / Kabupaten yang bersangkutan.
c) Nama Daerah Provinsi yang bersangkutan.
Lajur 1 : diisi nomor urut pencatatan.
Lajur 2 : diisi menurut macam jenis/jenis barang
(A. barang inventaris; B. barang pakai habis).
Lajur 3 & 4 : diisi tanggal dan nomor surat transaksi dan Surat Perintah Kerja (SPK).
Lajur 5 & 6 : diisi tanggal dan nomor surat tanda pembayaran.
Lajur 7 : diisi dengan banyaknya barang.
Lajur 8 : diisi harga satuan.
Lajur 9 : diisi jumlah harga (banyaknya barang dikali harga satuan).
Lajur 10 : diisi nama SKPD pengguna.
Lajur 11 : diisi dengan keterangan lain yang ada sangkut pautnya dengan
barang-barang dimaksud.
Pada kanan bawah setelah Daftar Hasil Pengadaan Barang dibuat, dibubuhi tanggalpencatatan, kemudian ditandatangani oleh Kepala SKPD.
Setelah daftar ini diterima oleh Pembantu Pengelola maka dikompilasi dan dibuatrekapitulasi untuk lampiran perhitungan/realisasi APBD.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 40/123
LAMPIRAN 10
SKPD :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
BUKU BARANG INVENTARIS
P E N E R I M A A NP E N G E L U A R A N
No TanggalDiterima
Nama/Jenis
Barang Merk/Ukuran TahunPembuatan
Jumlah/Satuan
Tgl/No.
Kontrak/SP/SPK
Berita AcaraPemeriksaan Tanggal
Dikeluarkan
Diserahkan
kepada
Jumlah
Satuan/Barang
Tgl/No.
SuratPenyerahan
Ket.
Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
…………………, ………………………………
ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG
(…………………………………………………….) (…………………………………………………….)
NIP ………………………………………………… NIP …………………………………………………
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 41/123
Buku Barang Inventaris
Semua barang yang diterima dan dikeluarkan Penyimpan Barang, yang meliputibarang inventaris harus dicatat dengan tertib dalam buku barang inventaris.
Pengisian Buku Barang Inventaris sebagai berikut :
Kolom 1 : diisi nomor urut pencatatan.
Kolom 2 : diisi tanggal terima barang.
Kolom 3 : diisi nama / jenis barang.
Kolom 4 : diisi merk/ukuran/tahun pembuatan barang yang diterima
Kolom 5 : diisi jumlah / satuan barang yang diterima
Kolom 6 : diisi tanggal dan nomor Surat Kontrak/SPP/SPK.
Kolom 7 : diisi tahun pembuatan.Kolom 8 : diisi tanggal Berita Acara Pemeriksaan Barang.
Kolom 9 : diisi nomor Berita Acara Pemeriksaan.
Kolom 10 : diisi tanggal pengeluaran barang.
Kolom 11 : diisi nama unit yang menerima / memakai barang tersebut.
Kolom 12 : diisi jumlah barang yang dikeluarkan.
Kolom 13 : diisi tanggal dan nomor surat penyerahan / bon pengeluaran barang.
Kolom 14 : diisi keterangan yang diperlukan.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 42/123
LAMPIRAN 11
SKPD :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
BUKU BARANG PAKAI HABIS
P E N E R I M A A N P E N G E L U A R A N
NoTanggal
Diterima
Jenis/NamaBarang
Merk/Ukuran Tahun
Pembuatan
JumlahSatuan/
Barang
Tgl/No.
Kontrak/SP/
SPK/hargaSatuan
Berita Acara
Pemeriksaan TanggalDikeluarkan
Diserahkankepada
JumlahSatuan/
Barang
Tgl/No.Surat
Penyerahan
Ket.
Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
………………,…………………….
ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG
(………………………………………..) (…………..…………………………)
NIP …………………………………… NIP ………………………………..
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 43/123
Buku Barang Pakai Habis
Semua barang yang diterima dan dikeluarkan Penyimpan Barang, yang meliputibarang Pakai Habis harus dicatat dengan tertib dalam buku barang Pakai Habis.
Pengisian Buku Barang Pakai Habis sebagai berikut :
Kolom 1 : diisi nomor urut pencatatan.
Kolom 2 : diisi tanggal terima barang.
Kolom 3 : diisi nama / jenis barang.
Kolom 4 : diisi tahun pembuatan.
Kolom 5 : diisi merk/ukuran barang yang diterima
Kolom 6 : diisi jumlah / satuan barang yang diterima
Kolom 7 : diisi tanggal dan nomor Surat Kontrak/SPP/SPK, harga satuan.
Kolom 8 : diisi tanggal Berita Acara Pemeriksaan Barang.Kolom 9 : diisi nomor Berita Acara Pemeriksaan.
Kolom 10 : diisi tanggal pengeluaran barang.
Kolom 11 : diisi nama unit yang menerima / memakai barang tersebut.
Kolom 12 : diisi jumlah barang yang dikeluarkan.
Kolom 13 : diisi tanggal dan nomor surat penyerahan / bon pengeluaran barang.
Kolom 14 : diisi keterangan yang diperlukan.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 44/123
LAMPIRAN 12
SKPDKAB/KOTAPROVINSI
...................
...................
...................
KARTU BARANG
Nama Barang : …………………S a t u a n : ………………… Spesfikasi ……………..
No Tanggal Masuk Keluar Sisa Keterangan
1 2 3 4 5 6
…………….,…………………..
ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG
(…………………………..)NIP..................................
(………………………)NIP.............................
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 45/123
Kartu Barang
Untuk setiap jenis barang harus disediakan Kartu Barang yang disimpan oleh petugasGudang. Dalam Kartu Barang dicatat setiap jenis barang yang diterima dan jumlahsetiap jenis barang yang dikeluarkan, maupun yang sisa sebagai barang persediaan.
Pengisian Kartu Barang tersebut sebagai berikut :
Lajur 1 : diisi nomor urut pencatatan.
Lajur 2 : diisi tanggal penerimaan barang atau tanggal pengeluaran barang.
Lajur 3 : diisi jumlah barang yang diterima untuk setiap jenis barang.
Lajur 4 : diisi jumlah barang yang keluar untuk setiap jenis barang.
Lajur 5 : diisi jumlah sisa setiap jenis barang sebagai persediaan.
Lajur 6 : diisi paraf petugas gudang untuk setiap kali penerimaan/ pengeluaran
barang dan keterangan yang diperlukan.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 46/123
LAMPIRAN 13
KARTU PERSEDIAAN BARANG
SKPDKAB/KOTAPROVINSI
.........................
.................................................
Gudang : ……………………Nama Barang : ……………………Satuan : …………………… Kartu No ………..
Spesifikasi ………..
No./Tgl SuratDasar Barang-barang Harga Jumlah Harga Barang yg Diterima/
Tanggal Penerimaan/ Uraian Masuk Keluar Sisa Satuan Yang Dikeluarkan/Sisa Ket.
Pengeluaran Bertambah Berkurang Sisa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
…………, …………………….. ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG
(…………………………)NIP………………………
(…………………………..)NIP………………………...
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 47/123
Kartu Persediaan Barang
Jumlah barang yang telah diterima dan jumlah barang yang telah dikeluarkan untuk tiap jenis barang, yang meliputi barang pakai habis maupun barang inventaris, harus dicatatdengan tertib dalam Kartu Persediaan Barang.
Kartu Persediaan barang dimaksud harus disimpan secara tertib, teratur dan aman.
Pengisian Kartu Persediaan Barang tersebut sebagai berikut :
Lajur 1 : diisi tanggal penerimaan/pengeluaran barang.
Lajur 2 : diisi nomor dan tanggal surat dasar penerimaan/pengeluaran.
Lajur 3 : diisi asal penerimaan / unit yang menerima barang.
Lajur 4 : diisi jumlah barang setiap kali masuk / penerimaan.
Lajur 5 : diisi jumlah barang setiap kali keluar.
Lajur 6 : diisi jumlah sisa barang yang ada dalam gudang / persediaan.
Lajur 7 : diisi harga satuan tiap barang yang diterima / dikeluarkan.
Lajur 8 : diisi jumlah harga barang yang diterima.
Lajur 9 : diisi jumlah harga barang yang dikeluarkan.
Lajur 10 : diisi jumlah harga barang yang sisa sebagai persediaan.
Lajur 11 : diisi keterangan yang diperlukan.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 48/123
LAMPIRAN 16
DAERAH/SKPD …… NO. ………..……………………….
BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG .....
Tanggal PenyerahanBarang Menurut
Permintaan
BarangDiterima
dari Gudang
Nama danKode
BarangSatuan
Jumlah(angka)
BarangHuruf
JumlahHarga
1 2 3 4 5 6 7
DAERAH/SKPD …...Tgl …. Bln .... Thn .....
Dibuat di ........................Tgl …. Bln .... Tahun .....
Yang menyerahkanYang menerima Penyimpan Barang
Tandatangan ................................. Tandatangan ………………………..
Nama ................................. Nama …………………………NIP ................................. NIP ………………………...Pangkat/Gol. ................................. Pangkat/Gol …………………………
MENGETAHUIa.n. PENGGUNA/ KUASA PENGGUNA
(ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG)
TANDATANGAN ……………………NAMA ……………………NIP ……………………PANGKAT/GOL ……………………JABATAN ……………………
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 49/123
LAMPIRAN 17
SKPD : ………………KAB/KOTA : ……………..PROVINSI : ………………
…………………………BERITA ACARA
SERAH TERIMA GUDANG
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama: : .......................Pangkat/Golongan : .......................NIP : .......................Selaku Penyimpan Barang Lama :
Berdasarkan Surat Keputusan KDH .... No ... Tgl ....
2 Nama: : .......................Pangkat/Golongan : .......................NIP : .......................Selaku Penyimpan Barang Baru :
Telah melaksanakan serah terima seluruh barang inventaris dan barangpakai habis dalam keadaan baik sesuai daftar di bawah ini.
Telah diserahkan seluruh dokumen barang dan serah terima kunci gudang.
Nomor Nama Barang SatuanJ u m l a h
Keterangan Angka Huruf
1 2 3 4 5 6
Yang menerima Yang menyerahkanPenyimpan Barang Baru Penyimpan Barang lama
(………………………………)NIP…………………………..
(……………………………)NIP………………………..
Mengetahuia.n. Pengguna/ Kuasa Pengguna Barang
Atasan Langsung Penyimpan BarangNama : ………………………………..Pangkat/Gol : ………………………………..Jabatan : ………………………………..
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 50/123
LAMPIRAN 18
SKPD : ……………KAB/KOTA : ……………PROVINSI : ……………
BERITA ACARA SERAH TERIMA TERDAPAT SELISIH
Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa dalam serah terima dari Penyimpan barang lama,Nama : …………… Pangkat/Gol : ………… NIP ………… setelah melaksanakan pemeriksaan pada tgl …. s/d tgl ....terdapat selisih barang/susut yang dapat diperhitungkan dalam daftar sbb :
Nama
Barang Satuan
Sisa menurut
Pertanggungjawaban Lebih Kurang
Susut JumlahKet
Prosentase Jumlah Lebih Kurang
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
………........, Tgl …. Bulan .... Thn ....Yang menerima Yang menyerahkan
Penyimpan Barang Baru Penyimpan Barang lama
(……………….........)NIP...........................
(……………………….)NIP……………………
PemeriksaMENGETAHUI
a.n. PENGGUNA/KUASA PENGGUNA BARANG 1 Tandatangan ......................Nama ......................
Tandatangan ………...... NIP ......................
Nama ………...... 2 Tandatangan ......................NIP …………... Nama ......................Pangkat/Gol …………... NIP ......................
3 Tandatangan ......................Nama ......................NIP ......................
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 51/123
LAMPIRAN 19
SKPD :……………KAB/KOTA : ……………PROVINSI : ……………
SURAT PERNYATAAN PENGGANTIAN PENYIMPAN BARANG SEMENTARA
yang bertandatangan dibawah ini, Nama ……………….. NIP………….. Pangkat/Gol………..Penyimpan barang menyatakan bahwa selama mewakili:Nama ………………. NIP ………….. Pangkat/Gol : …………. selama ………… hari, dari tgl .....Bln ... Thn .... sampai dengan tanggal … bulan ... thn ..., pertanggungjawabanpengurusan gudang seluruhnya ada ditangan saya.
Selanjutnya saya menyatakan bahwa tindakan dari penyimpan barang menjaditanggung jawab saya dan karenanya bertanggung jawab atas kerugian daerah ataukesalahan Tata Usaha yang mungkin terjadi selama masa perwakilan tersebut.
………….., ...............................
dengan catatan bahwa perwakilan itu PENYIMPAN BARANG SEMENTARA disebabkan karena ………………….……………………………………….. (………………………………………)……………………………………….. NIP ……………………………………
………….. Tgl ………………..
MENGETAHUIa.n. PENGGUNA/ KUASA PENGGUNA
ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG
(……………………………………….)NIP……………………………………
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 52/123
LAMPIRAN 20
SKPD : …………KAB/KOTA :…………PROVINSI :………….
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
YANG BERUBAH KEADAAN
Pada hari ini, …………… tanggal … bulan …… tahun ......kami yang bertandatangan di bawah ini :
1 Nama : ………………………NIP : ………………………Pangkat/Gol. : ………………………
2 Nama : ………………………
NIP : ………………………Pangkat/Gol. : ………………………
3 Nama : ………………………NIP : ………………………Pangkat/Gol. : ………………………
selaku Panitia Pemeriksa atas perintah … telah mengadakan pemeriksaan pada tempatpenyimpanan barang di Gudang …………. yang berubah keadaannya disebabkan oleh :
No
urt
1
Nama
Barang
2
Kode
Barang
3
Banyak
Barang
4
Harga
Satuan
5
Sebab
Kerusakan
6
Jumlah
Harga
7
PendapatPanitia
pemeriksabarang
8
Panitia berkesimpulan sebagai berikut …………………… Berita Acara ini kami buatrangkap ………….. untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMERIKSA PENYIMPAN BARANG 1
23
(………………………………….)
NIP………………………………
MENGETAHUI :a.n. PENGGUNA/ KUASA PENGGUNA Atasan langsung Penyimpan Barang
(……………………………)NIP………………………..
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 53/123
LAMPIRAN 21
SKPD :………….
KAB/KOTA :………….
PROVINSI :………….
BERITA ACARAPEMERIKSA BARANG KARENA BENCANA ALAM DICURI/KEBAKARAN
Pada hari ini ……………, tanggal …………… kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : ………………….. Pangkat/Gol …………….. NIP …………………..
2 Nama : ………………….. Pangkat/Gol …………….. NIP …………………..
3 Nama : ………………….. Pangkat/Gol …………….. NIP …………………..
selaku Panitia Pemeriksa barang, atas perintah ……………. Telah mengadakan pemeriksaan terhadap
barang karena bencana/dicuri/kebakaran dengan rincian sebagai berikut :
NO Nama Jumlah Harga Jumlah Rusak Rusak Ket
Kode satuan harga ringan berat
1 2 3 4 5 6 7 8
Berita Acara ini dibuat rangkap …….. Untuk digunakan sebagaimana mestinya
PEMEGANG BARANG PANITIA PEMERIKSA
1 ………………………………… (……………..)
2 …………………………........ (……………..)
( ……………………………..) 3 …………………................ (……………..)
NIP ……………
MENGETAHUI :
A.n. Pemegang Kuasa Barang
Atasan Pemegang Barang
( ………………………………)
NIP ……………………………
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 54/123
LAMPIRAN 22
SURAT PERINTAH PENGELUARAN/PENYALURAN BARANG
NO. ………/………/PPB/……………..
Dari Pengguna/Kuasa Pengguna
Kepada Penyimpan Barang Alamat ……………………………………………………………………………………………Harap dikeluarkan dari gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini untuk ..........
Berdasarkan …………………………………………………………………………………………………….
NoUrt
Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Ket.
..............., …………………Pengguna/Kuasa pengguna
(………………………………….)NIP……………………………..
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 55/123
LAMPIRAN 23
DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGASKPD
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI NO. KODE LOKASI ………
NOMOR SPESIFIKASI BARANG
TahunPembelian/Pengadaan
AsalUsul/CaraPerolehan
Barang
NamaPenyumbang/Pihak Ketiga Satuan Keadaan
Barang
(B/KB)
JUMLAH
KeteranganNourt
KodeBarang
Nama/JenisBarang
Merk/Type
No.SertifikatNo. PabrikNo. Chasis
No. Mesin
Barang Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
………………….., …………………………….
MENGETAHUI PENGURUS BARANG
KEPALA SKPD/PENGELOLA
(……………………………………..)
(………………………………………..) NIP ……………………………………NIP……………………………………..
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 56/123
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 57/123
LAMPIRAN 24
KEPUTUSAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………..NOMOR ………..
TENTANG
PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAHPROVINSI/KABUPATEN/KOTA…. PADA …. SKPD ….
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …..
Menimbang : a. bahwa tanah dan/atau bangunan dan barang inventarislainnya milik Pemerintah Daerah Provinsi / Kabupaten /Kota ………………. yang berada pada SKPD ………. harusdigunakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPDbersangkutan;
b. bahwa status penggunaan barang milik daerah tersebutsesuai Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006
tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah harusditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah …………….
Mengingat : 1. Undang-undang No.5 Tahun 1960 tentang Peraturandasar Pokok-pokok Agraria (Lembaran Negara Tahun1960 Nomor 164, Tambahan Lembaran Negara Nomor2043);
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4437);3. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentangPerimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat danPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 1999Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor4438);
4. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang KeuanganNegara (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 47,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4286);
5. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentangPerbendaharaan Negara (Lembaran Negara RI Tahun
2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor4355);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentangPengelolaan Barang Milik Negara/Daerah;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor ... Tahun ....tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Daerah.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 58/123
M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Tanah dan/atau bangunan serta barang inventaris lainnyamilik Pemerintah Daerah Provinsi / Kabupaten / Kota …. Yang
dipergunakan pada Dinas/Badan/Kantor ........... sebagaimanatersebut pada Lampiran keputusan ini;
KEDUA : Penggunaan tanah dan/atau bangunan serta baranginventaris lainnya sebagaimana dimaksud pada DiktumPERTAMA harus dipergunakan dalam rangka menunjangtugas pokok dan fungsi Dinas/Badan/Kantor ..................;
KETIGA : Apabila tanah dan/atau bangunan serta barang inventarislainnya tidak digunakan sesuai tugas pokok dan fungsiDinas/Badan/Kantor .............. wajib diserahkan kepadaKepala Daerah melalui pengelola;
KEEMPAT : Tanah dan/atau bangunan serta barang inventaris lainnyasebagaimana Diktum PERTAMA dijadikan lampiran dalamBerita Acara Serah Terima Jabatan dari pejabat yang lamakepada pejabat yang baru;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA
( ………………............... )
Tembusan :1. Yth. Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota ….............;2. Yth. Bawasda Provinsi/Kabupaten/Kota ................;3. Arsip.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 59/123
LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ….
NOMOR …..
TANGGAL …..
TENTANG PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH PADA DINAS/BADAN/KANTOR ....
NONama
Barang/ Merk/No.Seri Tahun Jumlah Harga Keadaan Barang
Urt Jenis barang Model Pabrik Ukuran Bahan pembu- No. Kode Barang/ Pero- Baik KurangBaik(KB)
Keterangan
atan/pem Barang Register Lehan
Belian (B)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………..
( …………………………….. )
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 60/123
Petunjuk Pengisian Daftar Inventaris Barang Milik Daerah pada masing-masing SKPD
Kolom 1 : Diisi sesuai dengan Nomor Urut Pencatatan Barang
Kolom 2: Diisi dengan jenis, nama barang.
Kolom 3 : Diisi dengan Merk atau Model Barang.Kolom 4 : Diisi Nomor Seri pabrik yang biasanya sudah tercantum pada
Barang yang bersangkutan.
Kalau bukan buatan pabrik dikosongkan/distrip (-).Kolom 5 :
Diisi ukuran, yang tentunya berlainan untuk tiap jenis barangyang berbeda.
Kolom 6 : Diisi bahan dari jenis barang yang bersangkutan.
Contoh : Kursi kayu ditulis “ Kayu”
Kursi Besi ditulis “ Besi “.
Barang-barang tertentu yang dipandang tidak perlu disebutkannama bahannya atau mungkin sulit menyebutkan bahannya,maka dalam kolom ini dapat dikosongkan/ distrip (-).
Kolom 7 : Diisi tahun pembuatan atau tahun pembelian.
Apabila tidak di ketahui tahun pembuatan atau pembeliannyadapat diperkirakan.
Kolom 8 :Diisi nomor Kode Barang (Kode Lokasi dan Kode Barang).
Kolom 9 :Diisi banyak barang yang mempunyai karakteristik yang sama
jenis, merk/ model, ukuran, bahan dan tahun pembuatan.Kolom 10 :
Diisi harga pembelian/perolehan/pengadaan barang.
Kolom 11,12,13 :Diisi sesuai dengan keadaan barang pada waktu pencatatan.
Kolom 14 :Diisi keterangan Barang yang dianggap perlu.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 61/123
LAMPIRAN 25
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB)
A. TANAH
NO. KODE LOKASI : ………………………..
No. Jenis
barang/ N o m o r
Luas Tahun Letak/ Status Tanah Harga
Namabarang
Kode Register(M2) penga- alamat Hak Serti fikat penggunaan
Asalusul
(ribuanRp) Keterangan
Barang daan Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
…………………, ……………………….
MENGETAHUI
KEPALA SKPD PENGURUS BARANG
(………………………………) (…………………………..)
NIP………………….. NIP………………..
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 62/123
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 63/123
Pengisian KIB – A (Tanah)
KIB-A (Tanah) terdiri dari 14 kolom. Sebelum kolom-kolom tersebut, diisikan dulupada sudut kiri atas nomor kode lokasi (lihat Tabel Kode Lokasi).
Lihat Kartu Inventaris Barang (KIB) A Tanah
Kolom 1 : Nomor urut pencatatan
Kolom 2 : Jenis Barang/Nama Barang.
Pada kolom 1 dituliskan dengan jelas jenis tanah yangmerupakan barang inventaris
Contoh : - Tanah Perkantoran- Tanah Perkebunan,- Tanah Tegalan,- Tanah Hutan,- Tanah Taman- Dan sebagainya.
Kolom 3 : Nomor Kode Barang (lihat lampiran Tabel Kode Barang)
Kolom 4 : Nomor Register
Kolom 5 : Luas tanah
Kolom 6 : Tahun pengadaan tanah
Kolom 7 : Letak/Alamat.
Pada Kolom kolom 7 tuliskan letak alamat lengkap lokasi dari
tanah tersebut.
Contoh : Jalan Kayu Jati II Rawangun atau nama Kelurahan,kecamatan/Nama Kota dan sebagainya.
Kolom 8 : Untuk kolom 8 Hak Pakai atau Hak Pengelolaan.
Yang dimaksud dengan Hak Pakai adalah apabila tanahtersebut dipergunakan langsung menyelenggarakan tugas pokok dan fungsipemerintahan.
Sedangkan Hak Pengelolaan adalah apabila Tanah tersebutdipergunakan untuk menunjang tugas pokok dan fungsi
Kolom 9 : Tanggal Sertifikat.
Pada kolom 9 tuliskan tanggal dikeluarkannya Sertifikat daritanah tersebut.
Kolom 10 : Nomor Sertifikat
Pada kolom 10 tuliskan Nomor Sertifikat dari Tanah tersebut.
Kolom 11 : Penggunaan.
Pada kolom 11 dituliskan dengan jelas peruntukan dari tanahtersebut dalam kolom 1.
Misalnya : - Perkampungan- Taman- Perkebunan- Sawah- dan sebagainya.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 64/123
Kolom 12 : Asal Usul.
Pada kolom 12 tuliskan asal usul perolehan dari barangtersebut.
Misalnya :
a. dibeli
b. Hibahc. Dan sebagainya.
Kolom 13 : Harga
Pada kolom 13 dituliskan nilai pembelian dari tanah tersebutatau perkiraan nilai tanah tersebut apabila berasal darisumbangan/hibah, pembukaan hutan dan sebagainya.
Kolom 14 : Keterangan.
Pada kolom 14 tuliskan keterangan yang dianggap perlu danyang berhubungan dengan tanah tersebut.
Penjelasan :
a. Apabila ada data tanah yang tidak jelas, dapat diisi ke dalam kolom ataulajur maka untuk tidak menghambat pencatatan (Sensus Barang Daerah),kolom atau lajur tersebut dapat dikosongkan atau di strip, kecuali 2 (dua)hal yang tidak boleh dikosongkan dan harus ditaksir atau diperkirakan,yakni :
a) Tahun Perolehan, karena tahun perolehan termasuk dalam Kode Lokasi.b) Harga, oleh karena menyatakan/menggambarkan besarnya aset/
kekayaan yang ada pada SKPD, dan menggambarkan seluruhaset/kekayaan dan masing-masing Daerah Provinsi/ Kabupaten/Kota.
b. Khusus mengenai harga, yang diisi/dicantumkan Harga Beli/sesuaiketentuan yang berlaku.
Namun dalam rangka Sensus barang Daerah, untuk mendapatkandata/harga yang wajar, dapat dengan harga pada saat dilaksanakanSensus Barang Daerah , seperti :
1) Untuk tanah berdasarkan Harga Umum tanah atau NJOP setempat.
2) Untuk bangunan berdasarkan Harga standar dari Dinas PU.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 65/123
LAMPIRAN 26
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B
PERALATAN DAN MESIN
NO. KODE LOKASI : ……
NO. KodeNama
Barang/ Nomor Merk/ Ukuran/ Bahan Tahun Nomor Asal usul Harga Keterangan
Urut Barang
Jenis
Barang Register Type CC Pembelian
Cara
perolehan
Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
MENGETAHUI …………………………………
KEPALA SKPD PENGURUS BARANG
(………………………………..) (……………………………..)
NIP…………………………….. NIP………………………….
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 66/123
Pengisian KIB-B Mesin dan Peralatan
Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi pada sudut kiri atas.
KIB ini dipergunakan untuk mencatat :
Alat-alat Besar Darat, Alat-alat Besar Apung. Alat-alat Bantu, Alat Angkutan DaratBermotor, Alat Angkutan Darat Tak Bermotor, Alat Angkut Apung Bermotor, Alat Angkut
Apung tak Bermotor, Alat Angkut Bermotor Udara, Alat Bengkel, alat pertanian, alatkantor dan rumah tangga, alat studio , alat kedokteran, alat laboratorium, dan lain-lainsejenisnya.
KIB ini terdiri dari 16 kolom yang cara pengisiannya adalah sebagai berikut :
Kolom 1 : Nomor Urut.
Pada kolom 1 tuliskan Nomor Urut dari setiap jenis barang.
Kolom 2 : Nomor Kode Barang.
Pada kolom 2 tuliskan Nomor Kode Barang yang bersangkutan
Kolom 3 : Nama Barang/Jenis Barang.
Pada kolom 3 tuliskan jenis barang atau nama secara jelasseperti : Kendaraan, Alat Besar, Mesin Tik, Filling Cabinet dansebagainya.
Untuk barang-barang yang mempunyai nomor pabrik, carapencatatannya harus satu persatu.
Jadi satu baris untuk satu barang saja, sedangkan barang-barang yang tidak mempunyai nomor pabrik seperti : Kursi,Meja dan sebagainya dapat digabungkan dalam satu barisdengan syarat bahwa barang tersebut mempunyai karakteristik yang sama (ukuran, bahan baku, tahun pembelian dansebagainya).
Kolom 4 : Nomor Register.
Pada kolom 4 tuliskan nomor register dari barang yangbersangkutan.
Dalam hal KIB ini dipergunakan untuk mencatat lebih dari satu
barang yang sejenis , diberi nomor register mulai dari 0001 s/dnomor register terakhir dari barang dimaksud.
Kolom 5 : Merk/Type
Pada kolom 5 tuliskan merk dan type barang yang dimaksud. Apabila tidak ada typenya kolom ini diberi tanda strip (-).
Contoh : - Mobil: merk Toyota Kijang dengan type LGX
- Komputer: Merek IBM dengan type Pentium 4, dansebagainya
Kolom 6 : Ukuran/CCPada kolom 6 tuliskan ukuran atau cc dari barang yangbersangkutan, kalau tidak ada ukurannya diberi tanda strip (-)
Contoh : - Mobil : 2000 cc
- Komputer : dengan spesifikasi besaran layar,kapasitas, dan sebagainya
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 67/123
Kolom 7 : B a h a n.
Pada kolom 7 tuliskan dari bahan apa barang yangbersangkutan dibuat.
Apabila bahan yang digunakan lebih dari 1 (satu) macam,maka tuliskan bahan atau bahan yang paling banyak digunakan.
Contoh : Besi (untuk filling cabinet).
Besi,Plastik (untuk kursi).
Kolom 8 : Tahun Pembelian.
Pada kolom 8 tuliskan tahun pembelian dari barang yangbersangkutan, Apabila tidak diketahui tahun pembeliannyasupaya tuliskan tahun penerimaan/ unit pemakaiannya.
Kolom 9 : Nomor Pabrik.
Pada kolom 9 tuliskan nomor pabrik barang yang bersangkutan.
Apabila tidak diketahui nomor pabrik maka kolom ini diberitanda strip (-).
Kolom 10 : Nomor Rangka.
Pada kolom 10 tuliskan Nomor Rangka/Chasis dari alat Angkutan yang bersangkutan kalau tidak ada nomor chasisberikan tanda strip (-).
Contoh : K.357608 dan sebagainya.
Kolom 11 : Nomor Mesin.
Pada kolom 11 tuliskan Nomor Mesin dari Alat Angkutan yang
bersangkutan, nomor ini dapat dilihat pada Alat Angkutan yangbersangkutan pada faktur /kwitansi pembeliannya, kalau tidak ada nomor mesin berikan tanda strip (-).
Kolom 12 : Nomor Polisi.
Pada kolom 12 tuliskan nomor polisi Alat Angkutan yang
bersangkutan.
Contoh : B 8165 LE dan seterusnya.
Untuk jenis Alat Angkutan tertentu yang tidak mempunyai
Nomor Polisi, maka kolom ini diberi tanda strip (-).Kolom 13 : B P K B.
Pada kolom 13 tuliskan nomor BPKB.
Kolom 14 : Asal-usul.
Pada kolom 14 tuliskan asal usul dari barang yangbersangkutan.
Contoh : Pembelian, hadiah dan sebagainya.
Kolom 15 : H a r g a.
Pada kolom 15 tuliskan harga barang yang bersangkutanberdasarkan factur/kuitansi pembelian apabila barang yangbersangkutan berasal dari pembelian.
Apabila barang yang bersangkutan berasal dari sumbangan/hadiah supaya diperkirakan dengan harga yang wajar.
Pencatatannya dalam ribuan rupiah .
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 68/123
Contoh : Suatu barang harganya :
Rp 253.200,- maka pada kolom ini dituliskan 253.
Rp 253.750,- maka pada kolom ini dituliskan 254.
Kolom 16 : Keterangan.
Pada kolom 16 tuliskan keterangan yang dianggap perlu yangada hubungannya dengan barang yang bersangkutan.
Contoh : Dipinjamkan dan sebagainya.
Setelah diisi seluruhnya maka pada sebelah kanan bawah dibubuhkan tanggalpencatatan dan ditandatangani oleh Pengurus Barang (penyesuaian) dan diketahui(kiri bawah ) oleh Kepala SKPD (penyesuaian).
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 69/123
LAMPIRAN 27
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) C
GEDUNG DAN BANGUNAN
NO. KODE LOKASI :
NoJenisBarang/ N o m o r Kondisi
KontruksiBangunan Luas Letak/Lokasi
DokumenGedung Nomor Harga
UrtNamaBarang Kode Register bangunan Bertingkat Beton/ Lantai Alamat Tanggal Nomor Luas Status kode Asal Ket.
barang(B,KB,RB) Tidak t idak (M2) (M2) Tanah Tanah usul
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
………………………, ……………………..
MENGETAHUI PENGURUS BARANG
KEPALA SKPD
(…………………………………….) (………………………………)
NIP…………………………………. NIP……………………………
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 70/123
Pengisian KIB-C (Gedung dan Bangunan)
Pada KIB-C Gedung dan Bangunan, terlebih dahulu diisikan Nomor Kode Lokasi padasudut kiri atas.
KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap bangunan gedung dan bangunanmonumen.
KIB Gedung dan Bangunan ini terdiri dari 17 kolom yang cara pengisiannya adalah sebagaiberikut :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Jenis Barang / nama Barang
Pada kolom 2 tuliskan jenis gedung/monumen.
Pengisian tentang Gedung diartikan sebagai bangunan yangberdiri sendiri atau dapat pula merupakan suatu kesatuanbangunan yang tidak dapat dipisahkan.
Misalnya:Gedung Kantor Gubernur, Kabupaten, Kecamatan, Kelurahan,Gedung Sekolah, Puskesmas, Olah Raga, Monumen dansebagainya.
Kolom 3 : Diisi Nomor Kode Barang
Kolom 4 : Diisi Nomor Register
Kolom 5 : Kondisi Bangunan.
Pada kolom 5 tuliskan kondisi dari pada bangunangedung/bangunan monumen pada saat pelaksanaan
Inventrisasi.
Kondisi fisik bisa dalam keadaan baik, rusak ringan, rusak sedang dan rusak berat.
Kolom 6 : Konstruksi Bangunan.
Pada kolom 6 tuliskan “bertingkat” apabila bangunan tersebutbertingkat.
Sebaliknya jika tidak bertingkat tuliskan “tidak”.’
Kolom 7 : Pada Kolom 7 tuliskan : beton” apabila bangunan tersebut
seluruhnya berkonstruksi beton. Sebaliknya apabila tidak berkonstruksi beton isikan “tidak”
Kolom 8 : Luas Lantai ( M² )
Pada kolom 9 tuliskan luas dari bangunan yang tercantumdalam kolom 1, dengan bilangan bulat.
Perhitungan luas lantai tersebut termasuk luas teras danuntuk gedung bertingkat dihitung dari luas lantai satu dandijumlah dengan luas lantai bertingkat berikutnya.
Kolom 9 : Letak/Lokasi.
Pada kolom 8 tuliskan letak/alamat lengkap lokasi daribangunan tersebut.
Misalnya : - Jl. Merdeka Selatan 8-9- Jl. Pemuda No. 9- Jl. Pahlawan No. 18 dan sebagainya.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 71/123
Kolom 10-11 : Dokumen Gedung.
Yang dimaksud dengan dokumen gedung dapat berupa surat-surat pemilikan.Seperti : Sertifikat atas tanah bangunan gedung, Surat Ijin
Bangunan dan sebagainya.Pada kolom 10 diisikan tanggal dikeluarkannya dokumen
tersebut di atas, sedangkan pada kolom 11 diisikan NomorDokumen.
Kolom 12,13,14
: Tanah Bangunan
Pada kolom 12 tuliskan luas dari tanah bangunan denganukuran M², dengan bilangan bulat.
Kalau memang ada batas maka bisa digunakan sebagai dasarperhitungan luas tanah bangunan.
Pada kolom 13 isikan status tanah dari tanah bangunantersebut dapat berupa :
a. Tanah milik Pemda
b. Tanah Negara (Tanah yang dikuasai langsung olehNegara).
c. Tanah Hak Ulayat (Tanah masyarakat Hukum Adat)
d. Tanah Hak (Tanah kepunyaan perorangan atau BadanHukum), Hak Guna Bangunan, Hak Pakai atau Hak Pengelolaan
Pada kolom 14 isikan Nomor Kode Tanah.
Kolom 15 : Asal UsulPada kolom 15 tuliskan asal perolehan dari barang tersebut,misalnya :
a. dibeli
b. hibah
c. dan lain-lain
Dalam hal bangunan/barang yang dibiayai dari beberapasumber anggaran, dicatat sebagai milik komponen pemilikanpokok, misalnya bangunan Pemda dibantu dari anggaran
Pusat maka statusnya tetap dicatat sebagai milik Pemda.
Kolom 16 : H a r g a
Pada kolom 16 tuliskan harga yang sebenarnya untuk bangunan gedung/monumen tersebut.
Apabila nilai gedung/monumen tersebut tidak dapat diketahuiberdasarkan dokumen yang ada, maka perkirakan nilaigedung berdasarkan harga yang berlaku dilingkungantersebut pada waktu pencatatan.
Kolom 17 : Keterangan.
Tuliskan keterangan yang dianggap perlu yang adahubungannya dengan bangunan tersebut. Setelah selesaidiisi seluruhnya maka pada sebelah kanan bawah dibubuhkantanggal pencatatan dan ditandatangani Pengurus Barangdan diketahui oleh Kepala SKPD.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 72/123
LAMPIRAN 28
KARTU INVESTARIS BARANG (KIB) D
JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
NO. KODE LOKASI :
No.JenisBarang/ N o m o r Kontruksi Panjang Lebar Luas Letak/ Dokumen Kondisi
UrtNamaBarang Kode Register (Km) (M) (M2) lokasi Tanggal Nomor Status Nomor Kode Asal- Harga (B,KB,RB) Ket
Barang Tanah Tanah usul
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
…………, ………………………
KEPALA SKPD PENGURUS BARANG
(…………………………………..) (……………………………………..)
NIP……………………………… NIP………………………………….
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 73/123
Pengisian KIB-D (JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN)
Pada KIB-D (Jalan, Irigasi Dan Jaringan), terlebih dahulu diisikan Nomor Kode LokasiKIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap jalan dan jembatan, bangunanair/irigasi, instalasi, dan jaringan.
KIB ini terdiri dari 17 kolom yang cara pengisiannya adalah sebagai berikut :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Jenis Barang
Pada kolom 2 tuliskan jenis Jalan, Irigasi Dan Jaringan yangmerupakan Barang Inventaris.
Misalnya:Jalan, Jembatan, terowongan, Bangunan Air Irigasi,Bangunan Air Pasang,Bangunan Air Pengembangan Rawa danPolde, Bangunan Air Pengaman Surya dan Penanggul,Bangunan Air Minum, Bangunan Air Kotor, Instalasi AirMinum, Instalasi Air Kotor, Instalasi Pengolahan Sampah,Instalasi Pengolahan Bahan Bangunan, Instalasi PembangkitListrik, Instalasi Gardu Listrik, Jaringan Air Minum, JaringanListrik dan lain-lain sejenisnya.
Kolom 3 : Pada kolom 3 diisi nomor kode barang
Kolom 4 Pada kolom 4 diisi nomor register (pencatatan)
Kolom 5 : Konstruksi
Pada kolom 5 tuliskan konstruksi dari Jalan, Irigasi DanJaringan.
Misalnya: aspal, beton, dan lain sebagainya
Kolom 6 : Panjang
Pada kolom 6 tuliskan panjangnya jalan, irigasi dan jaringan.
Kolom 7 : Lebar
Pada Kolom 7 tuliskan lebar dari Jalan, Irigasi Dan Jaringan
Kolom 8 : Luas
Pada kolom 8 tuliskan luas dari Jalan, Irigasi Dan Jaringan.Kolom 9 : Letak/Lokasi
Pada kolom 9 tuliskan letak/lokasi luas dari Jalan, Irigasi danJaringan.
Kolom 10, 11 : Dokumen dari Jalan, Irigasi Dan Jaringan.
Yang dimaksud dengan dokumen dari Jalan, Irigasi DanJaringan berupa surat-surat pemilikan.
Kolom 12 : Status tanah
Pada kolom 12 diisikan status atas tanah, jalan, irigasi dan jaringan berupa :
a. Tanah milik Pemerintah daerah
b. Tanah Negara (Tanah yang dikuasai langsung olehNegara).
c. Tanah Hak Ulayat (Tanah masyarakat Hukum Adat)
d. Tanah Hak (Tanah kepunyaan perorangan atau BadanHukum), Hak Guna Bangunan, Hak Pakai atau Hak
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 74/123
Pengelolaan
Kolom 13 : Nomor kode tanah
Pada kolom 13 isikan Nomor Kode Barang (tanah).
Kolom 14 : Asal Usul
Pada kolom 11 tuliskan asal perolehan dari barang tersebut,misalnya :
a. dibeli
b. hibah
c. dan lain-lain
Dalam hal jalan, irigasi dan jaringan yang dibiayai daribeberapa sumber anggaran, dicatat sebagai milik komponenpemilikan pokok,
misalnya jalan, irigasi dan jaringan Pemda dibantu darianggaran Pusat maka statusnya tetap dicatat sebagai milik Pemda.
Kolom 15 : H a r g a
Pada kolom 15 tuliskan harga yang sebenarnya untuk jalan,irigasi dan jaringan.
Apabila nilai jalan, irigasi dan jaringan tersebut tidak dapatdiketahui berdasarkan dokumen yang ada, makaperkirakanlah nilai jalan, irigasi dan jaringan berdasarkan
harga yang berlaku dilingkungan tersebut pada waktupencatatan.
Kolom 16 : Kondisi
Baik, kurang baik dan rusak berat
Kolom 17 : Keterangan.
Tuliskan keterangan yang dianggap perlu yang adahubungannya dengan jalan, irigasi dan jaringan tersebut.Setelah selesai diisi seluruhnya maka pada sebelah kananbawah dibubuhkan tanggal pencatatan dan ditandatangani
Pengurus Barang dan diketahui oleh Kepala SKPD.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 75/123
LAMPIRAN 29
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) E
ASET TETAP LAINNYA
NO. KODE LOKASI : ……
Nomor Buku/PerpustakaanBarang Bercorak Hewan/Ternak
Jumlah
Tahun
Ket.No.
NamaBarang/ Kesenian/Kebudayaan dan Tumbuhan Cetak/ Asal usul Harga
UrutJenis
Barang Kode
Barang
Register Judul/ Spesifikasi Asal Pencipta Bahan Jenis Ukuran PembelianCara
perolehan
Pencipta Daerah1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
…………………,…………………..
MENGETAHUI
KEPALA SKPD PENGURUS BARANG
(……………………………..) (…………………………………)
NIP………………………….. NIP………………………………
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 76/123
Pengisian KIB-E Aset Tetap lainnya
Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi pada sudut kiri atas.
KIB ini dipergunakan untuk mencatat :
Buku dan perpustakaan, barang bercorak kebudayaan, hewan/ternak dan tumbuh-tumbuhan dan sebagainya.
KIB ini terdiri dari 16 kolom yang cara pengisiannya adalah sebagai berikut :
Kolom 1 : Nomor Urut.
Pada kolom 1 tuliskan Nomor Urut dari setiap jenis barang,dimulai dari Nomor Urut 1,2,3 dan seterusnya.
Kolom 2 : Jenis Barang/Nama Barang.
Pada kolom 2 tuliskan jenis barang atau nama secara jelasseperti : Buku dan perpustakaan, barang bercorak
kebudayaan, hewan/ternak dan tumbuh-tumbuhan dansebagainya.
Buku/barang bercorak kesenian/hewan dan tumbuhanpencatatannya dapat digabungkan dalam satu baris dengansyarat bahwa barang tersebut mempunyai karakteristik yangsama (judul, ukuran, bahan baku, tahun pembelian dansebagainya)
Kolom 3 : Nomor Kode Barang.
Pada kolom 3 tuliskan Nomor Kode Barang yang bersangkutan
(lihat tabel Kode Barang).
Kolom 4 : Nomor Register.
Pada kolom 4 tuliskan nomor register dari barang yangbersangkutan.
Dalam hal KIB ini dipergunakan untuk mencatat lebih dari satubarang yang sejenis , diberi nomor register mulai dari 0001 s/dnomor register terakhir dari barang dimaksud.
Kolom 5,6 : Buku dan perpustakaan
Pada kolom 5 tuliskan judul/pencipta buku.
Kolom 6 diisi mengenai bahan pembuatan buku (kertas, CD danlain sebagainya)
Kolom 7,8,9 : Barang bercorak kesenian/kebudayaan.
Pada Kolom 7 diisi mengenai asal daerah
Kolom 8 diisi nama pencipta
Kolom 9 diisi spesifikasi bahan
Kolom 10,11 : Hewan/Ternak dan Tumbuhan.
Pada kolom 10 diisi mengenai jenis hewan/ternak atautumbuhan
Kolom 11 diisi ukuran ( kg, cm, m, dan sebagainya).
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 77/123
Kolom 12 : Jumlah.
Pada kolom 12 diisi jumlah barang.
Kolom 13 : Tahun cetak/pembelian
Pada kolom 13 diisi tahun cetak dan pembelian. Apabila tidak diketahui diberi tanda strip (-).
Kolom 14 : Asal-usul.
Pada kolom 14 tuliskan asal usul dari barang yangbersangkutan.
Contoh : Pembelian, hadiah dan sebagainya.
Kolom 15 : H a r g a.
Pada kolom 15 tuliskan harga barang yang bersangkutanberdasarkan factur/kuitansi pembelian apabila barang yangbersangkutan berasal dari pembelian.
Apabila barang yang bersangkutan berasal darisumbangan/hadiah supaya diperkirakan dengan harga yangwajar.
Pencatatannya dalam ribuan rupiah .
Kolom 16 : Keterangan.
Pada kolom 16 tuliskan keterangan yang dianggap perlu yangada hubungannya dengan barang yang bersangkutan.
Contoh : Dipinjamkan dan sebagainya.
Setelah diisi seluruhnya maka pada sebelah kanan bawah dibubuhkan tanggalpencatatan dan ditandatangani oleh Pengurus Barang dan diketahui (kiri bawah )oleh Kepala SKPD.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 78/123
LAMPIRAN 30
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) F
KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
Kode Lokasi : ……………..
No JenisBarang/ Kontruksi Bangunan Luas
Letak/LokasiDokumen
Tgl,Bln Nilai
Urt Nama
Barang Bangunan Bertingkat/ Beton/ Alamat Thn Status
Nomor
Kode Asal-usul Kontrak Ket.(P, SP, D) Tidak tidak (M2) Tanggal Nomor mulai Tanah Tanah Pembiayaan (ribuan Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
…………………, …………………..
MENGETAHUI KEPALA SKPD
PENGELOLA BARANG
(………………………………………..) (………………………………..)
NIP…………………………………….. NIP………………………………
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 79/123
Pengisian KIB-F (KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN)
Pada KIB-F (Konstruksi dalam pengerjaan), terlebih dahulu diisikan Nomor Kode Lokasi padasudut kiri atas serta Nomor Register dan Nomor Kode Barang pada sudut kanan atas.
KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap barang dalam proses pengerjaan.
KIB ini terdiri dari 14 kolom yang cara pengisiannya adalah sebagai berikut :
Lihat Kartu Inventaris Barang KIB-F (Konstruksi dalam pengerjaan).
Kolom 1 Diisi nomor urut
Kolom 2 : Jenis Barang/Nama Barang
Pada kolom 1 diisi jenis barang dalam proses pengerjaan.
Misalnya:Gedung, Bangunan, Jalan, Irigasi, Instalasi, Jaringan, dan lainsebagainya.
Kolom 3 : Bangunan
Pada kolom 3 diisi fisik bangunan (permanen, semi permanen, darurat)
Kolom 4,5 : Konstruksi Bangunan
Pada kolom 4 diisi bentuk bangunan (bertingkat atau tidak)
Pada kolom 5 diisi bahan bangunan (beton atau tidak)
Kolom 6 : Luas
Pada kolom 6 diisi luas dari bangunan, jalan, irigasi dan jaringan.
Kolom 7 : Letak/Lokasi
Pada kolom 7 diisi letak/lokasi, alamat dari bangunan jalan, irigasi dan jaringan dan lain sebagainya.
Kolom 8,9 : Dokumen.
Pada kolom 8,9 diisi tanggal dan nomor dokumen kontrak kerja (SPK,Surat Perjanjian, Kontrak dan lain sebagainya).
Kolom 10 : Tanggal, Bulan, dan Tahun mulai
Pada kolom 10 diisi tanggal, bulan dan tahun dimulainya pekerjaan.Kolom 11 : Status tanah
Pada kolom 11 diisi status tanah dari tanah bangunan tersebut dapatberupa :
a. Tanah milik Pemerintah Daerah.
b. Tanah Negara (Tanah yang dikuasai langsung oleh Negara).
c. Tanah Hak Ulayat (Tanah masyarakat Hukum Adat)
d. Tanah Hak (Tanah kepunyaan perorangan atau Badan Hukum), Hak
Guna Bangunan, Hak Pakai atau Hak PengelolaanKolom 12 : Nomor kode tanah
Pada kolom 12 diisi Nomor Kode Tanah ( lihat Tabel Kode Barang).
Kolom 13 : Asal Usul
Pada kolom 13 diisi asal usul pembiayaan dari barang tersebut, misalnyadari APBD, APBN, bantuan, hibah dan lain sebagainya.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 80/123
Kolom 14 : Nilai Kontrak
Pada kolom 14 diisi nilai/harga sesuai dengan kontrak.
Kolom 15 : Keterangan.
Tuliskan keterangan yang dianggap perlu yang ada hubungannyadengan barang dalam proses pengerjaan.
Setelah selesai diisi seluruhnya maka pada sebelah kanan bawah dibubuhkan tanggal
pencatatan dan ditandatangani Kepala SKPD dan diketahui (sebelah kiri bawah) olehPengelola.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 81/123
LAMPIRAN 31
KARTU INVENTARIS RUANGAN
KAB :
PROVINSI :
UNIT : NO. KODE LOKASI……..xx)
SATUAN KERJA :
RUANGAN :
NOUrt
NamaBarang/
Jenis barang
Merk/Model
No.Seri
Pabrik
UkuranBahan
TahunPembuatan/pembelian
No. KodeBarang
JumlahBarang/Register
x)
HargaBeli/
Perolehan
Keadaan Barang
KeteranganMutasi dll
Baik KurangBaik
Rusak
Berat
(B) (KB) (RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
MENGETAHUI ……………………………………
KEPALA SKPD PENGURUS BARANG
(…………………………) (……………………………...)NIP……………………………NIP………………………
x) Tuliskan jumlah/register dalam lajur ybs
xx) Diisi sampai dgn No. Kode Unit/Satuan Kerja (Th tidak ditulis)
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 82/123
Petunjuk Pengisian KIR
Pada sudut kiri atas diisi nama Daerah Provinsi dan Kabupaten/Kota, Unit, SatuanKerja dan ruangan.
Kartu Inventaris Ruangan ini terdiri dari 14 kolom, dimana setiap kolom memuatdata jenis barang yang bersangkutan.
Kolom 1 : Diisi sesuai dengan Nomor Urut Pencatatan Barang.
Kolom 2 : Diisi dengan jenis, nama barang.
Contoh : - Meja Tulis
- AC
- Mesin Tik,
- Komputer
- Dan sebagainya.Kolom 3 : Diisi dengan Merk atau Model Barang.
Contoh : Olivetti manual
IBM.
Kolom 4 : Diisi Nomor Seri pabrik yang biasanya sudah tercantumpada Barang yang bersangkutan.
Mesin Tik No. 7471475
Kalau bukan buatan pabrik dikosongkan/distrip (-).
Kolom 5 : Diisi ukuran, yang tentunya berlainan untuk tiap jenisbarang yang berbeda.
Contoh : Mesin Tik “ 18”
Kolom 6 : Diisi bahan dari jenis barang yang bersangkutan.
Contoh : Kursi kayu ditulis “ Kayu”
Kursi Besi ditulis “ Besi “.
Barang-barang tertentu yang dipandang tidak perludisebutkan nama bahannya atau mungkin sulit menyebutkan
bahannya, maka dalam kolom ini dapat dikosongkan/distrip(-).
Kolom 7 : Diisi tahun pembuatan atau tahun pembelian.
Apabila tidak di ketahui tahun pembuatan ataupembeliannya dapat diperkirakan.
Kolom 8 : Diisi nomor Kode Barang (Kode Lokasi dan Kode Barang).
Kolom 9 : Diisi banyak barang yang mempunyai karakteristik yangsama jenis, merk/ model, ukuran, bahan dan tahun
pembuatan.
Kolom 10 : Diisi harga pembelian/perolehan/pengadaan barang dalamribuan rupiah.
Kolom 11,12 dan 13 : Diisi sesuai dengan keadaan barang pada waktu pencatatan.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 83/123
Kolom 14 : Diisi keterangan Barang yang dianggap perlu, misalnyadihapuskan.
Setelah diisi seluruhnya maka pada sudut kanan bawah dibutuhkan tanggalpencatatan dan ditanda tangani oleh penanggung jawab ruangan dan diketahuiKepala Unit/Satuan Kerja.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 84/123
LAMPIRAN 32
BUKU INVENTARISSKPD :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : NO. KODE LOKASI ………
NOMOR SPESIFIKASI BARANG
Bahan
Asal/CaraPerolehan
BarangTahun
Perolehan
UkuranBarang/
kontruksi
(P,S,D)
Satuan KeadaanBarang
(B/KB/RB)
JUMLAH
KeteranganNourt
KodeBarang
Register Nama/JenisBarang
Merk/Type
No.SertifikatNo. PabrikNo. Chasis
No. Mesin
Barang Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
…………………………
MENGETAHUI PENGURUS BARANG
KEPALA SKPD
(………………………..)
(……………………….) NIP …………………….
NIP……………………
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 85/123
Petunjuk Pengisian Formulir Buku Inventaris .
Pada sudut kiri atas diisi nama SKPD Kabupaten/Kota, Provinsi dan Nomor KodeLokasi pada sudut kanan atas.
Buku Inventaris terdiri dari 12 kolom yang datanya diambil dari KIB (A,B,C,D, Edan F) dan cara pengisiannya adalah sebagai berikut :
Kolom 1 : Nomor Urut.
Nomor urut pencatatan setiap jenis barang, kecuali dalam halbarang tersebut sama jenisnya, sama harganya dan samalokasinya , maka kelompok barang tersebut diberi sebuah nomorurut (bukan per barang).
Kolom 2 : Nomor Kode Barang.
Nomor Kode Barang diisi dengan nomor kode barang yang telahditetapkan sesuai dengan masing-masing barang sepertitercantum dalam Tabel Kode Barang.
Kolom 3 : Nomor Register.
Nomor Register diisi nomor urut pencatatan dari setiap barangyang sejenis , kecuali dalam hal barang tersebut sama jenisnyasama harga dan sama lokasinya, maka nomor register barangtersebut ditulis dengan nomor 0001 sampai dengan sejumlahbarang sejenis tersebut.
Dari nomor register ini dapat diketahui berapa banyak barangdari setiap barang yang sejenis misalnya kursi (0001) sampai(9999) dan sebagainya.
Bilamana ada satu jenis barang yang lebih dari 9999, makadipergunakan huruf a untuk jumlah 10000 jadi dituliskan A000, bilalebih dari 10999 ditulis B000 dan seterusnya.
Kolom 4 : Nama/Jenis Barang.
Diisi nama/jenis barang yang dimaksud.
Kolom 5 : Merk/Type.
Diisi merek/type barang yang bersangkutan, sepanjang barang-barang tersebut mempunyai merek serta type barang maka datatersebut ditulis di dalam kolom ini, sedangkan barang-barangyang tidak mempunyai merek dan type barang, kolom inidikosongkan atau tidak diisi (di strip).
Kolom 6 : Nomor Sertifikat /Pabrik/Chasis/Mesin.
Diisi bahan dari barang bersangkutan misalnya dari kayu, besi,rotan, plastik dan lain-lain. Untuk barang-barang yang bahannyatidak dapat ditentukan secara pasti bahannya, maka kolom inidikosongkan atau diisi ( di strip).
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 86/123
Kolom 7 : Bahan.
Diisi bahan dari barang bersangkutan misalnya dari kayu, besi,rotan, plastik dan lain-lain. Untuk barang-barang yang bahannyatidak dapat ditentukan secara pasti bahannya, maka kolom inidikosongkan atau tidak diisi (di strip).
Kolom 8 : Asal/Cara Perolehan Barang.
Diisi asal/cara perolehan barang, misalnya dari pembelianmelalui proyek dan atau rutin, hibah, sumbangan dan lain-lain.
Kolom 9 : Tahun pembelian/perolehan.
Diisi tahun saat barang itu dibeli atau saat diperoleh.
Kolom 10 : Ukuran Barang/Konstruksi (P,SP,D).
Diisi ukuran barang/kontruksi gedung kantor, rumah dansebagainya ditulis P,SP,D untuk bangunan-bangunan yangsifatnya Permanen atau Darurat, sedangkan jenisnya dapat ditulistidak bertingkat , satu, dua dan selanjutnya.
Kolom 11 : Satuan.
Diisi satuan barang bersangkutan, misalnya sekian unit dansebagainya.
Kolom 12 : Keadaan Barang.
Diisi keadaan barang bersangkutan ditulis B, RR, RB untuk barangyang keadaannya baik, rusak ringan atau rusak berat.
Kolom 13 : Jumlah Barang.
Diisi jumlah/banyaknya barang bersangkutan.
Kolom 14 : H a r g a.
Diisi harga barang yang bersangkutan pada saat dibeli/diperoleh ataubila perlu ditaksir.
Bagi barang yang sama jenisnya, sama barangnya dan samalokasinya maka diisi jumlah harga barangnya, sedangkan hargasatuannya ditulis pada kolom keterangan.
Kolom 15 : Keterangan.
Diisi dengan keterangan yang dipandang perlu.
Setelah diisi seluruhnya maka pada sebelah kanan bawah dibubuhkantanggal pencatatan dan ditandatangani Pengurus Barang dandiketahui oleh Kepala SKPD.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 87/123
LAMPIRAN 33
SKPD : ….KAB/KOTA : ….
PROVINSI : …. KODE LOKASI : ……
REKAPITULASI BUKU INVENTARIS(REKAP HASIL SENSUS)
NO GOLONGAN KODE NAMA BIDANG BARANG JUMLAH BARANG JUMLAH HARGA KETERANGANURT BIDANG DLM RIBUAN
BARANG (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
1 01 01 TANAH
2 02 PERALATAN DAN MESIN02 a. Alat-alat Besar
03 b. Alat-alat Angku tan04 c. Alat-alat Bengkel dan Alat Ukur
05 d. Alat-alat Pertanian/Peternakan
06 e. Alat-alat Kantor dan Rumah Tangga07 f. Alat-alat Studio dan Komunikasi08 g. Alat- alat Kedokteran09 h. A lat -a lat L ab ora torium
10 i. Alat- alat Ke am anan
3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN11 a. Bangunan Gedung
12 b. Bangunan Monumen
4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN13 a. Jalan dan Jembatan
14 b. Bangunan Air/Irigasi15 c. Instalasi
16 d. Jaringan
5 05 ASET TETAP LAINNYA17 a. Buku Perpustakaan
18 b. Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan19 c . Hewan Ternak d an Tumbuhan
6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
Total
MENGETAHUI …………………………………….KEPALA SKPD PENGURUS BARANG
(…………………………………...) (…………………………………)NIP………………………………… NIP………………………………
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 88/123
Petunjuk Pengisian Daftar Rekapitulasi Buku Inventaris
Pada sudut kiri atas diisikan Nama SKPD, Kabupaten/Kota, Provinsi yangbersangkutan dan Nomor Kode Lokasi pada sudut kanan atas.
Formulir Daftar Rekapitulasi ini dipergunakan untuk mencatat Rekapitulasi jumlahBarang Hasil Sensus (Buku Inventaris).
Formulir Daftar Rekapitulasi ini terdiri dari 7 kolom yang cara pengisiannya adalahsebagai berikut :
Kolom 1 : Nomor Urut
Kolom 2 : Klasifikasi/Golongan
Kolom 3 : Kode Bidang Barang
Kolom 4 : Nama Bidang Barang.
Kolom 5 : Jumlah Barang.
Pada kolom 5 dituliskan jumlah barang yang ada dalam bidang barangyang bersangkutan.
Kolom 6 : Jumlah Harga.
Pada kolom 6 dituliskan jumlah harga dari bidang barang yangbersangkutan dan dibawah tuliskan jumlah total Pencatatannya adalah
dalam ribuan rupiah.
Kolom 7 : Keterangan.
Pada kolom 7 dituliskan keterangan yang dianggap perlu yang adahubungannya dengan bidang barang yang bersangkutan.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 89/123
LAMPIRAN 34LAPORAN MUTASI BARANG x)
PROV/KAB/KOTA xx)
TAHUN ANGGARAN ….
SKPD :
KABUPATEN/KOTA : KODE LOKASI …………xxx)
PROVINSI :
NOMOR SPESIFIKASI BARANG
Asal/Cara
PerolehanBarang
TahunBeli/Perolehan
Ukuran
Barang/Konstruksi(P,SP,D)
Satuan
Kondisi
(B,RR RB)
Jumlah(Awal) xxxx)
MUTASI/PERUBAHAN JUMLAH
KetNo.Urut KodeBarang
RegisterNama/ jenisBarang
Merk Type
No.SertifikatNo.Pabrik No.Chasis/
Mesin
Bahan
Berkurang Bertambah (Akhir) xxxxx)
Barang HargaJumlahBarang
JumlahHarga
JumlahBarang
JumlahHarga
Barang Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Mengetahui ………………………………….
KEPALA SKPD PENGURUS BARANG
(……………………….) (……………………….…….)
Nip……………………. NIP…….......................
Keterangan :
x) Sesuaikan penggunaannya
LMB adalah LMB per semester dr Saker/Unit kepada pembantu pengelola.
xx) Komponen pemilik brg (Prop/Kab/Kota, Pemerintah Pusat)
xxx) Tidak termasuk Thn pembelian/perolehan
xxxx) Datanya dari B.I. Atau dari LMB Thn terakhir
xxxxx) Data kolom 19 = 13 - 15 + 17
20 = 14 - 16 + 18
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 90/123
CARA PENGISIAN DAFTAR LAPORAN MUTASI BARANG :
a. Di bagian tengah atas diisi :
• Komponen pemilikan barang misalnya :
Milik : Provinsi, Kabupaten/Kota, Pemerintah Pusat.
• Laporan Mutasi Barang agar disesuaikan :
Semester I tahun anggaran yang sedang berjalan (1 Januari sd 30 Juni 20 …)
b. Pada Sudut kiri atas, supaya dituliskan :
• Nama SKPD (Unit Pemakai Barang)
• Nama Kabupaten/Kota
• Nama Provinsi
c. Laporan Mutasi Barang dibuat setiap Semester. Apabila dalam 1 (satu) semestertidak terdapat mutasi barang (bertambah atau berkurang), laporan tetap dibuat
dengan mutasi NIHIL.Catatan :
1. Laporan Mutasi Barang dan Daftar Mutasi Barang, memuat semua jenis barangmenurut bidangnya yang ada pada unit/Satuan Kerja.
2. Laporan Mutasi Barang dibuatkan Rekapnya.
Rekapitulasi ini tidak memuat jenis-jenis barang, tetapi hanya memuat per Golongan 01s/d 06 (Tanah s/d Konstruksi dalam pengerjaan) dan bidang barang dari bidang 01 s/d19 (bidang tanah s/d Hewan, Ternak dan Tumbuhan), jadi hanya memuat pokok-pokoknya Golongan dan bidang barang.
PENGISIAN KOLOM-KOLOM
Kolom 1 : Diisi nomor urut dari setiap jenis barang, Nomor Urut 1,2,3 danseterusnya.
Kolom 2 : Kode Barang (lihat tabel Nomor Kode Barang)
Kolom 3 : Register diisi Nomor Register mulai 0001 dan seterusnya terhadapbarang yang sejenis, sama nomor kode barangnya maka nomorregisternya berurutan.
Kolom 4 : Diisi nama/jenis barang tersebut.
Kolom 5 : Diisi merek /type bila buatan pabrik, bila tidak dapat dikosongkan /di strip (-).
Kolom 6 : Diisi sesuai data barang tersebut, seperti sertifikat untuk tanah,Nomor Pabrik/chasis/No. mesin untuk kendaraan atau buatanpabrik.
Kolom 7 : Diisi nama bahan misalnya : Kayu, Besi, Plastik dan lain-lain.
Kolom 8 : Asal/cara perolehan seperti : dibeli, dibuat sendiri, hibah bantuanatau sumbangan dan lain-lain.
Kolom 9 : Diisi tahun perolehan/pembelian atau pembuatan apabila tidak
diketahui dapat diperkirakan (untuk melengkapi Nomor KodeLokasi).
Kolom 10 : Diisi ukuran barang atau kontruksi, seperti Permanen , SemiPermanen atau Darurat dan sebagainya.
Kolom 11 : Diisi satuan, seperti kg, buah, M2, bidang dan sebagainya.
Kolom 12 : Diisi kondisi /keadaan barang seperti, Baik, Rusak Ringan atauRusak berat.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 91/123
Kolom 13,14 : Diisi kondisi /keadaan barang seperti, Baik, Rusak Ringan atauRusak berat
Kolom 15,16 : Selanjutnya dibuatkan dalam bentuk Laporan Mutasi Barang untuk dilaporkan (cara manual)
Kolom 17,18 : Diisi mutasi/perubahan barang (berkurang atau bertambah)
selama satu semester (6 bulan) dan selama satu tahun.Kolom 19,20 : Diisi jumlah akhir mengenai barang dan harganya yaitu data
jumlah awal, ditambah/dikurang selama satu semester atauselama satu tahun.
Jumlah akhir inilah yang menggambarkan besarnya barang(Provinsi, Kabupaten/Kota, Pemerintah Pusat yang ada padaUnit/satuan Kerja yang bersangkutan.
Kolom 21 : Diisi keterangan yang dipandang perlu, untuk menjelaskan kolomyang kurang jelas.
Setelah diisi seluruhnya , disebelah kanan bawah diisi/dibubuhkan tanggal pencatatan,dan ditanda-tangani oleh Pengurus Barang dan diketahui oleh Kepala SKPD.
Penjelasan :
Laporan Mutasi Barang: - Per Semester I terhitung 1 Januari s/d 30 Juni 20..
- Semester II terhitung 1 Juli s/d 31 Desember 20….
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 92/123
DAFTAR MUTASI BARANG x) LAMPIRAN 35
PROV/KAB/KOTA xx)
TAHUN ANGGARAN ….
SKPD :
KABUPATEN/KOTA : KODE LOKASI …………xxx)
PROVINSI :
NOMOR SPESIFIKASI BARANG
Asal/CaraPerolehan
Barang
TahunBeli/
Perolehan
UkuranBarang/
Konstruksi(P,SP,D)
SatuanKondisi(B,RR RB)
Jumlah(Awal) xxxx)
MUTASI/PERUBAHAN JUMLAH
KetNo.
Urut KodeBarang
RegisterNama/ jenisBarang
Merk Type
No.SertifikatNo.Pabrik No.Chasis/
Mesin
Bahan
Berkurang Bertambah (Akhir) xxxxx)
Barang HargaJumlahBarang
JumlahHarga
JumlahBarang
JumlahHarga
Barang Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Mengetahui …………………….
KEPALA SKPD PENGURUS BARANG
(……………………..) (………………………………)
Nip…………………. NIP…….........................
Keterangan :
x) Sesuaikan penggunaannya
DMB adalah LMB per thn dari Saker/Unit kepada Biro/Bg. Perlengkapan
DMB harus dibuatkan Rekapnya.
xx) Komponen pemilik brg (Prop/Kab/Kota, Pemerintah Pusat)
xxx) Tidak termasuk Thn pembelian/perolehanxxxx) Datanya dari B.I. Atau dari LMB Thn terakhir
xxxxx) Data kolom 19 = 13 - 15 + 1720 = 14 - 16 + 18
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 93/123
CARA PENGISIAN DAFTAR MUTASI BARANG :
a. Di bagian tengah atas diisi :
• Komponen pemilikan barang misalnya :
Milik : Provinsi, Kabupaten/Kota, Pemerintah Pusat.
• Daftar Mutasi Barang agar diisi tahun bersangkutan misalnya :
2001 ( 1 Januari 20.. s/d 31 Desember 20 … )
b. Pada Sudut kiri atas, supaya dituliskan :
• Nama SKPD (Unit Pemakai Barang)
• Nama Kabupaten/Kota
• Nama Provinsi
c. Daftar Mutasi Barang (selama satu tahun ) dilaksanakan setiap 15 (lima belas) harisetelah berakhirnya tahun anggaran bersangkutan dan dibuatkan rekapnya dalam 3
(tiga) rangkap.Rekap-rekap tersebut dikompilasi oleh Pengelola/Pembantu Pengelola Barang untuk dibuatkan Rekapitulasi Induk dan dikirimkan/disampaikan kepada Menteri DalamNegeri, cq. Direktur Jenderal BAKD.
Catatan :
1. Daftar Mutasi Barang, memuat semua jenis barang menurut bidangnya yang adapada unit/Satuan Kerja.
2. Daftar Mutasi Barang, disimpan di Biro/Bagian Perlengkapan sebagai arsip.
3. Daftar Mutasi Barang dibuatkan Rekapnya.
Rekapitulasi ini tidak memuat jenis-jenis barang, tetapi hanya memuat per Golongandari 01 s/d 06 (Tanah s/d Konstruksi dalam Pengerjaan) dan bidang barang dari bidang01 s/d 19 (bidang tanah s/d Hewan, Ternak dan Tumbuhan), jadi hanya memuatpokok-pokoknya Golongan dan bidang barang.
PENGISIAN KOLOM-KOLOM
Kolom 1 : Diisi nomor urut dari setiap jenis barang, Nomor Urut 1,2,3 danseterusnya.
Kolom 2 : Kode Barang (lihat tabel Nomor Kode Barang)Kolom 3 : Register diisi Nomor Register mulai 0001 dan seterusnya terhadap
barang yang sejenis, sama nomor kode barangnya maka nomorregisternya berurutan.
Kolom 4 : Diisi nama/jenis barang tersebut.
Kolom 5 : Diisi merek /type bila buatan pabrik, bila tidak dapat dikosongkan /di strip (-).
Kolom 6 : Diisi sesuai data barang tersebut, seperti sertifikat untuk tanah,Nomor Pabrik/chasis/No. mesin untuk kendaraan atau buatan
pabrik.Kolom 7 : Diisi nama bahan misalnya : Kayu, Besi, Plastik dan lain-lain.
Kolom 8 : Asal/cara perolehan seperti : dibeli, dibuat sendiri, hibah bantuanatau sumbangan dan lain-lain.
Kolom 9 : Diisi tahun perolehan/pembelian atau pembuatan apabila tidak diketahui dapat diperkirakan (untuk melengkapi Nomor KodeLokasi).
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 94/123
Kolom 10 : Diisi ukuran barang atau kontruksi, seperti Permanen , SemiPermanen atau Darurat dan sebagainya.
Kolom 11 : Diisi satuan, seperti kg, buah, M2, bidang dan sebagainya.
Kolom 12 : Diisi kondisi /keadaan barang seperti, Baik, Rusak Ringan atauRusak berat.
Kolom 13,14 : Diisi kondisi /keadaan barang seperti, Baik, Rusak Ringan atauRusak berat
Kolom 15,16 : Selanjutnya dibuatkan dalam bentuk Laporan Mutasi Barang untuk dilaporkan (cara manual)
Kolom 17,18 : Diisi mutasi/perubahan barang (berkurang atau bertambah)selama satu semester (6 bulan) dan selama satu tahun.
Kolom 19,20 : Diisi jumlah akhir mengenai barang dan harganya yaitu data jumlah awal, ditambah/dikurang selama satu semester atauselama satu tahun.
Jumlah akhir inilah yang menggambarkan besarnya barang(Provinsi, Kabupaten/Kota, Pemerintah Pusat yang ada padaUnit/satuan Kerja yang bersangkutan.
Kolom 21 : Diisi keterangan yang dipandang perlu, untuk menjelaskan kolomyang kurang jelas.
Setelah diisi seluruhnya , disebelah kanan bawah diisi/dibubuhkan tanggal pencatatan,dan ditanda-tangani oleh Pengurus Barang dan diketahui (disebelah kiri bawah) olehKepala SKPD.
Penjelasan :
Daftar Mutasi Barang : Terhitung 1 Januari 20 …. s/d 31 Desember 20 …. (setiap
tahunnya).
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 95/123
LAMPIRAN 36
SKPD : …………
KAB/KOTA : ………….
PROVINSI : …………. REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x)
MILIK PROV/KAB/KOT A . ….. xx)
TAHUN ……………
No. Gol. KodeKeadaan per 1 Jan
20.. Mutasi/Perubahan selama Keadaan Per
urt Bidang Nama Bidang Barang jumlah Jumlah 1 Jan 20.. S/d 31 Des 20.. 31 Des 20 .. Ket.
Barang Barang Harga Berkurang Bertambah Jumlah Jumlah
(Dl Rbn) Jumlah Jumlah Jumlah jumlah Barang HargaBarang harga barang Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 01 01 TANAH
2 02 PERALATAN DAN MESIN
02 a. Alat-alat Besar
03 b. Alat -a lat Angkutan
04 c. Alat-alat Bengkel dan Alat Ukur
05 d. Alat-alat Pertanian/Peternakan
06 e. Alat-alat Kantor dan Rumah Tangga
07 f. Alat-alat Studio dan Komunikasi
08 g. Alat -a lat Kedokteran
09 h. Alat-alat Laboratorium
10 i. Alat -a lat Keamanan
3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN
11 a. Bangunan Gedung
12 b. Bangunan Monumen
4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
13 a. Jalan dan Jembatan
14 b. Bangunan Air/ Ir igasi
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 96/123
15 c. Instalasi
16 d. Jaringan
5 05 ASET TETAP LAINNYA
17 a. Buku Perpustakaan
18 b. Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan
19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan
6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN
JUMLAH
Mengetahui ………………..
KEPALA SKPD PENGURUS BARANG
(………………………………….) (…………………………………)
NIP…………………………….. NIP…………………………….
Keterangan
x) Rekapitulasi tersebut disesuaikan menurut penggunaannya
- Untuk semester (6 bln) disebut Rekapitulasi LMB per 1 Januari s/d 30 Juni 20..
- Untuk setiap thn disebut Rekapitulasi DMB (1 Jan s/d 31 Des 20.. Thn berikutnya
xx) Komponen pemilik Brg (Prop, Kab/Kota, Pemerintah Pusat)
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 97/123
PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG
a. Umum.
1) Rekapitulasi Laporan Mutasi Barang per semester, datanya dari laporan Mutasiper semester dimana tidak lagi dalam jenis-jenis barang tetapi dalam Golongan(01 s/d 06) dan Bidang Barang (Bidang 01 s/d 19).
2) Rekapitulasi Daftar Mutasi Barang per tahun, datanya dari Daftar Mutasi Barangper tahun dimana tidak lagi dalam jenis-jenis barang tetapi dalam Golongan (01s/d 06) Bidang Barang (Bidang 01 s/d Bidang19)
3) Rekap-rekap ini dibuat oleh SKPD untuk memudahkan Pengelola/PembantuPengelola untuk mengkompilasi dan membuat Rekapitulasi Induk agar dapatmengetahui besarnya/banyaknya barang atau jumlah kekayaan Daerah.
4) Laporan Mutasi Barang dan Daftar Mutasi Barang tersebut tinggal diPengelola/Pembantu Pengelola dan setelah dikompilasi disampaikan kepadaMenteri Dalam Negeri (Direktur Jenderal BAKD) dalam bentuk RekapitulasiInduk.
b. Pengisian kolom-kolom :
Kolom 1 : Diisi nomor Urut percatatan : 1,2,3 dst.
Kolom 2 : Diisi klasifikasi/golongan (01 s/d 06)
Kolom 3 : Diisi nomor Kode Bidang Barang 01 s/d 19
Kolom 4 : Diisi nama Bidang Barang, Tanah 01 s/d 19 HewanTernak dan Tumbuhan
Apabila ada Bidang Barang yang tidak ada, tetap diisidan dikosongkan/ di strip (-) , jadi tetap 19 Bidang,mulai dari Bidang 01 s/d Bidang 19.
Kolom 5 dan 6 : Diisi keadaan per 1 Januari 20.. yang datanya dari hasilSensus sebelumnya atau data dari Saldo akhir tahunsebelumnya mengenai jumlah barang dan jumlahharganya.
Kolom 7, 8,9, dan 10 : Diisi Mutasi/perubahan selama 6 bulan atau selama 1(satu) tahun, bertambah atau berkurang mengenai
jumlah barang dan jumlah harganya.
Kolom 11, 12 : Diisi keadaan per 31 Desember 20.., untuk kolom 11adalah data dari kolom 5 dikurangi 7 ditambah kolom 9(11 = 5 – 7 + 9), dan kolom 12 adalah data dari kolom10 (12 = 6 - 8 + 10).
Keadaan per 31 Desember 20.. adalah Saldo Akhir danmerupakan Saldo Awal tahun berikutnya (1 Januari200..) dan seterusnya setiap tahun.
Kolom 13 : Diisi keterangan mengenai kolom-kolom sebelumnya
yang kurang jelas/yang perlu dijelaskan untuk tidak menghambat pencatatan.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 98/123
LAMPIRAN 37
DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS
SKPD : ……KAB/KOTA………….. : ……
PROVINSI : ……
No. Nama Barang No. Kode
BarangNo. Kode
LokasiMerk/Type
DokumenKepemilikan
TahunBeli/
Pembelian
HargaPerolehan
KeadaanBarang
(B,KB,RB)
Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
……………………………………..
MENGETAHUI: PENGURUS BARANG
KEPALA SKPD
(……………………………..) (…………………………...)
NIP………………………….. NIP ……………………….
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 99/123
Petunjuk Pengisian Daftar Usulan Barang Yang Akan Dihapus.
Terlebih dahulu diisi Nama SKPD, Kabupaten/Kota, Provinsi yang bersangkutanpada sudut kiri atas.
Daftar Usulan Barang Yang Akan Dihapus terdiri dari 10 kolom yang carapengisiannya adalah sebagai berikut :
Kolom 1 : Nomor Urut.
Nomor urut pencatatan setiap jenis barang.
Kolom 2 : Nama Barang.
Diisi nama barang yang akan dihapus.
Kolom 3 : Nomor Kode Barang.
Nomor kode barang diisi sesuai dengan jenis barang/kodefikasibarang.
Kolom 4 : Nomor Kode Lokasi.
Diisi nomor kode lokasi masing-masing SKPD.
Kolom 5 : Merk/Type.
Diisi merek/type barang yang bersangkutan.
Kolom 6 : Dokumen Kepemilikan.
Diisi bukti kepemilikan barang seperti Sertifikat, No. IMB, No. BPKB,No. Polisi dlsb.
Kolom 7 : Tahun pembelian/perolehan.
Diisi tahun pembelian/pembelian.
Kolom 8 : Harga Perolehan.
Diisi harga perolehaan, kalau tidak diketahui tahun pembelian, diisidengan membandingkan barang yang sejenis.
Kolom 9 : Keadaan Barang.
Diisi dengan keterangan Baik, Kurang Baik, Rusak Berat.
Kolom 10 : Keterangan.
Diisi dengan keterangan yang dipandang perlu.
Setelah diisi seluruhnya maka pada sebelah kanan bawah dibubuhkan tanggalpencatatan dan ditandatangani Pengurus Barang dan diketahui (sebelah kiri bawah)oleh Kepala SKPD.
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 100/123
LAMPIRAN 38
DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN
SKPD : . . . .
KAB/KOTA : . . . .
PROVINSI : . . . .
NO Nomor Nomor Nomor Nama Dokumen Alamat Asal Usul Tahun Konstruksi Keadaan Luas Nilai SK Jangka Alamat
Urt Kode Lokasi Kode Barang Register Jenis Barang Barang Barang Pembelian/ (P, SP, D) Barang M2 Barang KDH Waktu Pihak Ket
Barang Barang Pengadaan (B,RR,RB) Kerjasama Ketiga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
MENGETAHUI
PENGELOLA BARANG ……………,…………………….
KEPALA SKPD,
(…………………………….)
NIP…………………………. (………………………………)
NIP……………………………
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 101/123
LAMPIRAN 39
KODE PROVINSI
NO NAMA PROVINSI NOMOR KODE
1 NANGGROE ACEH DARRUSALAM 01
2 SUMATERA UTARA 02
3 SUMATERA BARAT 03
4 RIAU 04
5 JAMBI 05
6 BENGKULU 06
7 SUMATERA SELATAN 07
8 LAMPUNG 08
9 DKI JAKARTA 0910 JAWA BARAT 10
11 JAWA TENGAH 11
12 D.I. YOGYAKARTA 12
13 JAWA TIMUR 13
14 BALI 14
15 NUSA TENGGARA BARAT 15
16 NUSA TENGGARA TIMUR 16
17 MALUKU 17
18 PAPUA 18
19 SULAWESI UTARA 19
20 SULAWESI TENGAH 20
21 SULAWESI TENGGARA 21
22 SULAWESI SELATAN 22
23 KALIMANTAN TIMUR 23
24 KALIMANTAN TENGAH 24
25 KALIMANTAN SELATAN 25
26 KALIMANTAN BARAT 26
27 MALUKU UTARA 27
28 BANTEN 28
29 BANGKA BELITUNG 29
30 GORONTALO 30
31 IRIAN JAYA BARAT 31
32 KEPULAUAN RIAU 32
33 SULAWESI BARAT 33
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 102/123
LAMPIRAN 40
KODE KABUPATEN/KOTA
N
O
PROVINSI KABUPATEN/KOTA
NO
KODE
1 Nanggroe AcehDarrusalam
01
1. Kabupaten Aceh Besar 01.012. Kabupaten Pidie 01.023. Kabupaten Aceh Tengah 01.034. Kabupaten Aceh Timur 01.045. Kabupaten Aceh Tenggara 01.056. Kabupaten Aceh Utara 01.067. Kabupaten Aceh Selatan 01.078. Kabupaten Aceh Barat 01.089. Kabupaten Simeulue 01.0910. Kabupaten Singkil 01.1011. Kabupaten Bireuen 01.1112. Kota Banda Aceh 01.1213. Kota Sabang 01.1314. Kota Lhokseumawe 01.1415. Kota Langsa 01.1516. Kabupaten Aceh Barat Daya 01.1617. Kabupaten Gayo Lues 01.1718. Kabupaten Aceh Jaya 01.1819. Kabupaten Nagan Raya 01.1920. Kabupaten Aceh Tamiang 01.2021. Kabupaten Bener Meriah 01.2122. dst 01.22
2 Sumatera Utara 021. Kabupaten Deli Serdang 02.012. Kabupaten Langkat 02.023. Kabupaten Labuhan Batu 02.034. Kabupaten Asahan 02.045. Kabupaten Simalungun 02.056. Kabupaten Karo 02.067. Kabupaten Dairi 02.078. Kabupaten Tapanuli Utara 02.089. Kabupaten Tapanuli Tengah 02.09
10. Kabupaten Tapanuli Selatan 02.1011. Kabupaten Nias 02.1112. Kabupaten Toba Samosir 02.1213. Kabupaten Mandailing Natal 02.1314. Kota Medan 02.1415. Kota Binjai 02.1516. Kota Tebing Tinggi 02.1617. Kota Tanjung Balai 02.1718. Kota Pematang Siantar 02.18
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 103/123
2
19. Kota Sibolga 02.1920. Kota Kisaran 02.20
21. Kota Rantau Prapat 02.2122. Kota Padang Sidempuan 02.2223. Kabupaten Nias Selatan 02.2324. Kabupaten Humbang Hasundutan 02.2425. Kabupaten Samosir 02.2526. Kabupaten Serdang Bedagi 02.2627. dst 02.27
3 Sumatera Barat 03
1. Kabupaten Agam 03.012. Kabupaten Solok 03.02
3. Kabupaten Pasaman 03.034. Kabupaten Tanah Datar 03.045. Kabupaten Lima Puluh Kota 03.056. Kabupaten Pesisir Selatan 03.067. Kabupaten Padang Pariaman 03.078. Kabupaten Sawah Lunto Sijunjung 03.089. Kabupaten Kepulauan Mentawai 03.0910. Kota Padang 03.1011. Kota Bukit Tinggi 03.1112. Kota Solok 03.12
13. Kota Payakumbuh 03.1314. Kota Sawah Lunto 03.1415. Kota Padang Panjang 03.1516. Kota Pariaman 03.1617. Kabupaten Damas Raya 03.1718. Kabupaten Solok Selatan 03.1819. Kabupaten Pasaman Barat 03.1920. dst 03.20
4 Riau 04
1. Kabupaten Kampar 04.012. Kabupaten Bengkalis 04.023. Kabupaten Indragiri Hulu 04.034. Kabupaten Indragiri Hilir 04.045. Kabupaten Pelalawan 04.056. Kabupaten Kuantan Singingi 04.067. Kabupaten Rokan Hulu 04.078. Kabupaten Siak 04.089. Kabupaten Rokan Hilir 04.0910. Kota Pekanbaru 04.1011. Kota Dumai 04.1112. dst 04.12
5 Jambi 051. Kabupaten Kerinci 05.012. Kabupaten Batang Hari 05.023. Kabupaten Muara Bungo 05.034. Kabupaten Tanjung Jabung Barat 05.045. Kabupaten Tanjung Jabung Timur 05.056. Kabupaten Merangin 05.067. Kabupaten Tebo 05.07
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 104/123
3
8. Kabupaten Muaro Jambi 05.089. Kabupaten Sorolangun 05.09
10. Kota Jambi 05.1011. dst 05.11
6 Bengkulu 06
1. Kabupaten Bengkulu Utara 06.012. Kabupaten Bengkulu Selatan 06.023. Kabupaten Rejang Lebong 06.034. Kota Bengkulu 06.045. Kabupaten Muko-Muko 06.056. Kabupaten Seluma 06.067. Kabupaten Kaur 06.07
8. Kabupaten Rebong 06.089. Kabupaten Kepahiang 06.0910. Dst 06.10
7 Sumatera Selatan 07
1. Kabupaten Lahat 07.012. Kabupaten Muara Enim 07.023. Kabupaten Musi Rawas 07.034. Kabupaten Musi Banyuasin 07.045. Kota Palembang 07.056. Kota Lubuk Linggau 07.06
7. Kota Pagar Alam 07.078. Kota Prabumulih 07.089. Kabupaten Banyuasin 07.0910. Kabupaten OKU Timur 07.1011. Kabupaten OKU Selatan 07.1112. Kabupaten Ogan Ilir 07.1213. Dst 07.13
8 Lampung 08
1. Kabupaten Lampung Utara 08.012. Kabupaten Lampung Tengah 08.023. Kabupaten Lampung Selatan 08.034. Kabupaten Lampung Barat 08.045. Kabupaten Tulang Bawang 08.056. Kabupaten Tanggamus 08.067. Kabupaten Lampung Timur 08.078. Kabupaten Way Kanan 08.089. Kota Bandar Lampung 08.0910. Kota Metro 08.1011. Dst 08.11
9 DKI Jakarta 09
1. Kota Jakarta Selatan 09.01
2. Kota Jakarta Timur 09.023. Kota Jakarta Pusat 09.034. Kota Jakarta Barat 09.045. Kota Jakarta Utara 09.056. Kabupaten Kepulauan Seribu 09.067. Dst 09.07
10 Jawa Barat 10
1. Kabupaten Bandung 10.01
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 105/123
4
2. Kabupaten Sumedang 10.023. Kabupaten Garut 10.03
4. Kabupaten Tasikmalaya 10.045. Kabupaten Ciamis 10.056. Kabupaten Cirebon 10.067. Kabupaten Indramayu 10.078. Kabupaten Kuningan 10.089. Kabupaten Majalengka 10.0910. Kabupaten Purwakarta 10.1011. Kabupaten Subang 10.1112. Kabupaten Karawang 10.1213. Kabupaten Bekasi 10.13
14. Kabupaten Bogor 10.1415. Kabupaten Cianjur 10.1516. Kabupaten Sukabumi 10.1617. Kota Bandung 10.1718. Kota Bogor 10.1819. Kota Cirebon 10.1920. Kota Sukabumi 10.2021. Kota Bekasi 10.2122. Kota Cimahi 10.2223. Kota Tasikmalaya 10.23
24. Kota Depok 10.2425. Kota Banjar 10.2526. dst 10.26
11 Jawa Tengah 11
1. Kabupaten Semarang 11.012. Kabupaten Demak 11.023. Kabupaten Grobogan 11.034. Kabupaten Kendal 11.045. Kabupaten Batang 11.056. Kabupaten Pekalongan 11.067. Kabupaten Pemalang 11.078. Kabupaten Tegal 11.089. Kabupaten Brebes 11.0910. Kabupaten Banyumas 11.1011. Kabupaten Purbalingga 11.1112. Kabupaten Cilacap 11.1213. Kabupaten Kebumen 11.1314. Kabupaten Banjarnegara 11.1415. Kabupaten Magelng 11.1516. Kabupaten Wonosobo 11.1617. Kabupaten Temanggung 11.17
18. Kabupaten Purworejo 11.1819. Kabupaten Pati 11.1920. Kabupaten Jepara 11.2021. Kabupaten Rembang 11.2122. Kabupaten Blora 11.2223. Kabupaten Kudus 11.2324. Kabupaten Sukoharjo 11.2425. Kabupaten Klaten 11.25
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 106/123
5
26. Kabupaten Sragen 11.2627. Kabupaten Boyolali 11.27
28. Kabupaten Karanganyar 11.2829. Kabupaten Wonogiri 11.2930. Kota Semarang 11.3031. Kota Magelang 11.3132. Kota Surakarta 11.3233. Kota Pekalongan 11.3334. Kota Salatiga 11.3435. Kota Tegal 11.3536. Kota Purwokerto 11.3637. Kota Cilacap 11.37
38. Kota Klaten 11.3839. Dst 11.39
12 D.I. Yoyakarta 12
1. Kabupaten Bantul 12.012. Kabupaten Sleman 12.023. Kabupaten Kulon Progo 12.034. Kabupaten Gunung Kidul 12.045. Kota Yogyakarta 12.056. Dst. 12.06
13 Jawa Timur 13
1. Kabupaten Gresik 13.012. Kabupaten Mojokerto 13.023. Kabupaten Sidoarjo 13.034. Kabupaten Jombang 13.045. Kabupaten Madiun 13.056. Kabupaten Ngawi 13.067. Kabupaten Ponorogo 13.078. Kabupaten Magetan 13.089. Kabupaten Pacitan 13.0910. Kabupaten Kediri 13.1011. Kabupaten Blitar 13.1112. Kabupaten Nganjuk 13.1213. Kabupaten Tulungagung 13.1314. Kabupaten Trenggalek 13.1415. Kabupaten Tuban 13.1516. Kabupaten Bojonegoro 13.1617. Kabupaten Lamongan 13.1718. Kabupaten Malang 13.1819. Kabupaten Pasuruan 13.1920. Kabupaten Probolinggo 13.2021. Kabupaten Lumajang 13.21
22. Kabupaten Bondowoso 13.2223. Kabupaten Jember 13.2324. Kabupaten Banyuwangi 13.2425. Kabupaten Situbondo 13.2526. Kabupaten Pamekasan 13.2627. Kabupaten Sumenep 13.2728. Kabupaten Sampang 13.2829. Kabupaten Bangkalan. 13.29
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 107/123
6
30. Kota Surabaya 13.3031. Kota Malang 13.31
32. Kota Madiun 13.3233. Kota Kediri 13.3334. Kota Mojokerto 13.3435. Kota Pasuruan 13.3536. Kota Probolinggo 13.3637. Kota Blitar 13.3738. Kota Jember 13.3839. Kota Batu 13.3940. Dst 13.40
14 Bali 14
1. Kabupaten Badung 14.012. Kabupaten Bangli 14.023. Kabupaten Tabanan 14.034. Kabupaten Buleleng 14.045. Kabupaten Gianjar 14.056. Kabupaten Jembrana 14.067. Kabupaten Klungkung 14.078. Kabupaten Karangasem 14.089. Kota Denpasar 14.0910. Dst 14.10
15 Nusa Tenggara Barat 15
1. Kabupaten Lombok Barat 15.012. Kabupaten Lombok Tengah. 15.023. Kabupaten Lombok Timur 15.034. Kabupaten Bima 15.045. Kabupaten Dompu 15.056. Kabupaten Sumbawa 15067. Kota Mataram 15.078. Kota Bima 15.089. Kabupaten Sumbawa Barat 15.0910. Dst 15.10
16 Nusa Tenggara Timur 16
1. Kabupaten Kupang 16.012. Kabupaten Timor Tengah Utara 16.023. Kabupaten Timor Tengah Selatan 16.034. Kabupaten Belu 16.045. Kabupaten Alor 16.056. Kabupaten Ende 16.067. Kabupaten Sikka 16.078. Kabupaten Ngada 16.089. Kabupaten Manggarai 16.09
10. Kabupaten Flores Timur 16.1011. Kabupaten Sumba Barat 16.1112. Kabupaten Sumba Timur 16.1213. Kabupaten Lembata 16.1314. Kota Kupang 16.1415. Kabupaten Rote Ndao 16.1516. Kabupaten Manggarai Barat 16.1617. Dst 16.17
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 108/123
7
17 Maluku 17
1. Kabupaten Maluku Tengah 17.01
2. Kabupaten Maluku Tenggara 17.023. Kabupaten Maluku Tenggara Barat 17.034. Kabupaten Pulau Buru 17.045. Kota Ambon 17.056. Kabupaten Seram Bagian Timur 17.067. Kabupaten Seram Bagian Barat 17.078. Kabupaten Kepulauan Aru 17.089. Dst 17.09
18 Papua 18
1. Kabupaten Jayapura 18.01
2. Kabupaten Paniai 18.023. Kabupaten Biak Numfor 18.034. Kabupaten Merauke 18.045. Kabupaten Yapen Waropen (Serui) 18.056. Kabupaten Nabire 18.067. Kabupaten Puncak Jaya 18.078. Kabupaten Mimika 18.089. Kabupaten Jayawijaya 18.0910. Kota Jayapura 18.1011. Kabupaten Sarmi 18.11
12. Kabupaten Keerom 18.1213. Kabupaten Peg. Bintang 18.1314. Kabupaten Yahukimo 18.1415. Kabupaten Toli Kara 18.1516. Kabupaten Waropen 18.1617. Kabupaten Boven Digoel 18.1718. Kabupaten Mappi 18.1819. Kabupaten Asmat 18.1920. Kabupaten Supiori 18.2021. Dst 18.21
19 Sulawesi Utara 19
1. Kabupaten Minahasa 19.012. Kabupaten Sangihe Talaud 19.023. Kabupaten Bolaan Mongondow 19.034. Kota Manado 19.045. Kota Bitung 19.056. Kabupaten Kepulauan Talaud 19.067. Kabupaten Minahasa Selatan 19.078. Kota Tomohon 19.089. Kabupaten Minahasa Utara 19.0910. Dst 19.10
20 Sulawesi Tengah 20
1. Kabupaten Poso 20.012. Kabupaten Banggai 20.023. Kabupaten Donggala 20.034. Kabupaten Toli-Toli 20.045. Kabupaten Buol 20.056. Kabupaten Banggai Kepulauan 20.067. Kabupaten Morowali 20.07
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 109/123
8
8. Kota Palu 20.089. Kabupaten Parigi Moutong 20.09
10. Kabupaten Tojo Una-Una 20.1011. Dst 20.11
21 Sulawesi Tenggara 211. Kabupaten Kendari 21.012. Kabupaten Kolaka 21.023. Kabupaten Muna 21.034. Kabupaten Buton 21.045. Kota Kendari 21.056. Kota Bau-bau 21.067. Kabupaten Konawe Selatan 21.07
8. Kabupaten Bombana 21.089. Kabupaten Wakatobi 21.0910. Kabupaten Kolaka Utara 21.1011. Dst 21.11
22 Sulawesi Selatan 221. Kabupaten Bone 22.012. Kabupaten Barru 22.023. Kabupaten Bantaeng 22.034. Kabupaten Bulukumba 22.045. Kabupaten Enrekang 22.05
6. Kabupaten Gowa 22.067. Kabupaten Jeneponto 22.078. Kabupaten Luwu 22.089. Kabupaten Maros 22.0910. Kabupaten Pinrang 22.1011. Kabupaten Pangkajene Kepulauan 22.1112. Kabupaten Sinjai 22.1213. Kabupaten Selayar 22.1314. Kabupaten Soppeng 22.1415. Kabupaten Sidenreng Rappang 22.1516. Kabupaten Takalar 22.1617. Kabupaten Tana Toraja 22.1718. Kabupaten Wajo 22.1819. Kabupaten Luwu Utara 22.1920. Kota Makasar 22.2021. Kota Pare-pare 22.2122. Kota Palopo 22.2223. Kabupaten Luwu Timur 22.2324. Dst 22.24
23 Kalimantan Timur 23
1. Kabupaten Kutai 23.01
2. Kabupaten Berau 23.023. Kabupaten Pasir 23.034. Kabupaten Bulungan 23.045. Kabupaten Nunukan 23.056. Kabupaten Malinau 23.067. Kabupaten Kutai Barat 23.078. Kabupaten Kutai Timur 23.089. Kota Samarinda 23.09
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 110/123
9
10. Kota Balikpapan 23.1011. Kota Tarakan 23.11
12. Kota Kota Bontang 23.1213. Kabupaten Penajam Paser Utara 23.1314. Dst 23.14
24 Kalimantan Tengah 24
1. Kabupaten Kapuas 24.012. Kabupaten Barito Utara 24.023. Kabupaten Barito Selatan 24.034. Kabupaten Kotawaringin Barat 24.045. Kabupaten Kotawaringin Timur 24.05
6. Kota Palangkaraya 24.067. Kabupaten Katingan 24.078. Kabupaten Seruyan 24.089. Kabupaten Sukamara 24.0910. Kabupaten Lamandau 24.1011. Kabupaten Gunung Mas 24.1112. Kabupaten Pulang Pisau 24.1213. Kabupaten Murung Raya 24.1314. Kabupaten Barito Timur 24.1415. Dst 24.15
25 Kalimantan Selatan 25
1. Kabupaten Banjar 25.012. Kabupaten Tapin 25.023. Kabupaten Tabalong 25.034. Kabupaten Kotabaru 25.045. Kabupaten Tanah Laut 25.056. Kabupaten Barito Utara 25.067. Kabupaten Hulu Sungai Utara 25.078. Kabupaten Hulu Sungai Tengah 25.089. Kabupaten Hulu Sungai Selatan 25.0910 Kota Banjarmasin 25.1011. Kota Banjar Baru 25.1112. Kabupaten Tanah Bumbu 25.1213. Kabupaten Balangan 25.1314. Dst 25.14
26 Kalimantan Barat 26
1. Kabupaten Sambas 26.012. Kabupaten Sintang 26.023. Kabupaten Sanggau 26.034. Kabupaten Ketapang 26.045. Kabupaten Pontianak 26.05
6. Kabupaten Kapuas Hulu 26.067. Kabupaten Bengkayang 26.078. Kabupaten Landak 26.089. Kota Pontianak 26.0910. Kota Singkawang 26.1011. Kabupaten Melawi 26.1112. Kabupaten Sekado 26.1213. Dst 26.13
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 111/123
10
27 Maluku Utara 27
1. Kabupaten Maluku Utara 27.01
2. Kabupaten Halmahera Tengah 27.023. Kota Ternate 27.034. Kabupaten Halmahera Selatan 27.045. Kabupaten Kepulauan Sula 27.056. Kabupaten Halmahera Utara 27.067. Kabupaten Halmahera Timur 27.078. Kabupaten Tidore Kepulauan 27.089. Dst 27.09
28 Banten 28
1. Kabupaten Serang 28.01
2. Kabupaten Tangerang 28.023. Kabupaten Pandeglang 28.034. Kabupaten Lebak 28.045. Kota Tangerang 28.056.. Kota Cilegon 28.067. Dst. 28.07
29 Bangka Belitung 29
1. Kabupaten Bangka 29.012. Kabupaten Belitung 29.023. Kota Pangkal Pinang 29.03
4. Kabupaten Bangka Selatan 29.045. Kabupaten Bangka Tengah 29.056. Kabupaten Bangka Barat 29.067. Kabupaten Belitung Timur 29.078. Dst 29.08
30 Gorontalo 30
1. Kabupaten Gorontalo 30.012. Kabupaten Boaleno 30.023. Kota Gorontalo 30.034. Kabupaten Bone Bolango 30.045. Kabupaten Pohuwato 30.056. Dst 30.06
31 Irian Jaya Barat 31
1. Kabupaten Manokwari 31.012. Kabupaten Sorong 31.023. Kabupaten Fak-Fak 31.034. Kota Sorong 31.045. Kabupaten Teluk Wondama 31.056. Kabupaten Teluk Bentuni 31.067. Kabupaten Raja Ampat 31.078. Kabupaten Sorong Selatan 31.08
9. Kabupaten Kaimana 31.0910. Dst. 31.10
32 Kepulauan Riau 32
1. Kabupaten Kepulauan Riau 32.012. Kabupaten Karimun 32.023. Kabupaten Natuna 32.034. Kota Batam 32.045. Kota Tanjung Pinang 32.05
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 112/123
11
6. Kabupaten Lingga 32.067. Dst 32.07
33 Sulawesi Barat 331. Kabupaten Mamuju 33.012. Kabupaten Majene 33.023. Kabupaten Polewali 33.034. Kabupaten Mamasa 33.045. Kabupaten Mamuju Utara 33.055. Dst 33.06
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 113/123
LAMPIRAN 40
KODE KABUPATEN/KOTA
NO NAMA PROVINSI NAMA
KABUPATEN/KOTA
NO
KODE
1 NANGGROE ACEHDARRUSALAM
01
1. Kabupaten Aceh Besar 01.012. Kabupaten Pidie 01.023. Kabupaten Aceh Tengah
01.034. Kabupaten Aceh Timur 01.045. Kabupaten Aceh Tenggara 01.056. Kabupaten Aceh Utara 01.067. Kabupaten Aceh Selatan 078. Kabupaten Aceh Barat 089. Kabupaten Simeulue 0910. Kabupaten Singkil 1011. Kabupaten Bireuen 1112. Kota Banda Aceh 1213. Kota Sabang 1314. Kota Lhokseumawe 1415. Kota Langsa 1516. Kabupaten Aceh Barat Daya 1617. Kabupaten Gayo Lues 1718. Kabupaten Aceh Jaya 1819. Kabupaten Nagan Raya 1920. Kabupaten Aceh Tamiang 2021. Kabupaten Bener Meriah 2122. dst 22
2 SUMATERA UTARA 02
1. Kabupaten Deli Serdang 012. Kabupaten Langkat 023. Kabupaten Labuhan Batu 034. Kabupaten Asahan 045. Kabupaten Simalungun 056. Kabupaten Karo 067. Kabupaten Dairi 078. Kabupaten Tapanuli Utara 089. Kabupaten Tapanuli Tengah 0910. Kabupaten Tapanuli Selatan 10
11. Kabupaten Nias 1112. Kabupaten Toba Samosir 1213. Kabupaten Mandailing Natal 1314. Kota Medan 1415. Kota Binjai 1516. Kota Tebing Tinggi 1617. Kota Tanjung Balai 1718. Kota Pematang Siantar 1819. Kota Sibolga 19
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 114/123
2
20. Kota Kisaran 2021. Kota Rantau Prapat 21
22. Kota Padang Sidempuan 2223. Kabupaten Nias Selatan 2324. Kabupaten Humbang Hasundutan 2425. Kabupaten Samosir 2526. Kabupaten Serdang Bedagi 2627. dst 27
3 SUMATERA BARAT 031. Kabupaten Agam 012. Kabupaten Solok 023. Kabupaten Pasaman 03
4. Kabupaten Tanah Datar 045. Kabupaten Lima Puluh Kota 056. Kabupaten Pesisir Selatan 067. Kabupaten Padang Pariaman 078. Kabupaten Sawah Lunto Sijunjung 089. Kabupaten Kepulauan Mentawai 0910. Kota Padang 1011. Kota Bukit Tinggi 1112. Kota Solok 1213. Kota Payakumbuh 13
14. Kota Sawah Lunto 1415. Kota Padang Panjang 1516. Kota Pariaman 1617. Kabupaten Damas Raya 1718. Kabupaten Solok Selatan 1819. Kabupaten Pasaman Barat 1920. dst 20
4 RIAU 041. Kabupaten Kampar 012. Kabupaten Bengkalis 023. Kabupaten Indragiri Hulu 034. Kabupaten Indragiri Hilir 045. Kabupaten Pelalawan 056. Kabupaten Kuantan Singingi 067. Kabupaten Rokan Hulu 078. Kabupaten Siak 089. Kabupaten Rokan Hilir 0910. Kota Pekanbaru 1011. Kota Dumai 1112. dst 12
5 JAMBI 05
1. Kabupaten Kerinci 012. Kabupaten Batang Hari 023. Kabupaten Muara Bungo 034. Kabupaten Tanjung Jabung Barat 045. Kabupaten Tanjung Jabung Timur 056. Kabupaten Merangin 067. Kabupaten Tebo 078. Kabupaten Muaro Jambi 08
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 115/123
3
9. Kabupaten Sorolangun 0910. Kota Jambi 10
11. dst 116 BENGKULU 06
1. Kabupaten Bengkulu Utara 012. Kabupaten Bengkulu Selatan 023. Kabupaten Rejang Lebong 034. Kota Bengkulu 045. Kabupaten Muko-Muko 056. Kabupaten Seluma 067. Kabupaten Kaur 078. Kabupaten Rebong 08
9. Kabupaten Kepahiang 0910. Dst 10
7 SUMATERA SELATAN 071. Kabupaten Lahat 012. Kabupaten Muara Enim 023. Kabupaten Musi Rawas 034. Kabupaten Musi Banyuasin 045. Kota Palembang 056. Kota Lubuk Linggau 067. Kota Pagar Alam 07
8. Kota Prabumulih 089. Kabupaten Banyuasin 0910. Kabupaten OKU Timur 1011. Kabupaten OKU Selatan 1112. Kabupaten Ogan Ilir 1213. Dst 13
8 LAMPUNG 081. Kabupaten Lampung Utara 012. Kabupaten Lampung Tengah 023. Kabupaten Lampung Selatan 034. Kabupaten Lampung Barat 045. Kabupaten Tulang Bawang 056. Kabupaten Tanggamus 067. Kabupaten Lampung Timur 078. Kabupaten Way Kanan 089. Kota Bandar Lampung 0910. Kota Metro 1011. Dst 11
9 DKI JAKARTA 09
1. Kota Jakarta Selatan 012. Kota Jakarta Timur 02
3. Kota Jakarta Pusat 034. Kota Jakarta Barat 045. Kota Jakarta Utara 056. Kabupaten Kepulauan Seribu 067. Dst 07
10 JAWA BARAT 10
1. Kabupaten Bandung 012. Kabupaten Sumedang 02
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 116/123
4
3. Kabupaten Garut 034. Kabupaten Tasikmalaya 04
5. Kabupaten Ciamis 056. Kabupaten Cirebon 067. Kabupaten Indramayu 078. Kabupaten Kuningan 089. Kabupaten Majalengka 0910. Kabupaten Purwakarta 1011. Kabupaten Subang 1112. Kabupaten Karawang 1213. Kabupaten Bekasi 1314. Kabupaten Bogor 14
15. Kabupaten Cianjur 1516. Kabupaten Sukabumi 1617. Kota Bandung 1718. Kota Bogor 1819. Kota Cirebon 1920. Kota Sukabumi 2021. Kota Bekasi 2122. Kota Cimahi 2223. Kota Tasikmalaya 2324. Kota Depok 24
25. Kota Banjar 2526. dst 26
11 JAWA TENGAH 11
1. Kabupaten Semarang 012. Kabupaten Demak 023. Kabupaten Grobogan 034. Kabupaten Kendal 045. Kabupaten Batang 056. Kabupaten Pekalongan 067. Kabupaten Pemalang 078. Kabupaten Tegal 089. Kabupaten Brebes 0910. Kabupaten Banyumas 1011. Kabupaten Purbalingga 1112. Kabupaten Cilacap 1213. Kabupaten Kebumen 1314. Kabupaten Banjarnegara 1415. Kabupaten Magelng 1516. Kabupaten Wonosobo 1617. Kabupaten Temanggung 1718. Kabupaten Purworejo 18
19. Kabupaten Pati 1920. Kabupaten Jepara 2021. Kabupaten Rembang 2122. Kabupaten Blora 2223. Kabupaten Kudus 2324. Kabupaten Sukoharjo 2425. Kabupaten Klaten 2526. Kabupaten Sragen 26
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 117/123
5
27. Kabupaten Boyolali 2728. Kabupaten Karanganyar 28
29. Kabupaten Wonogiri 2930. Kota Semarang 3031. Kota Magelang 3132. Kota Surakarta 3233. Kota Pekalongan 3334. Kota Salatiga 3435. Kota Tegal 3536. Kota Purwokerto 3637. Kota Cilacap 3738. Kota Klaten 38
39. Dst 3912 D.I. YOGYAKARTA 12
1. Kabupaten Bantul 012. Kabupaten Sleman 023. Kabupaten Kulon Progo 034. Kabupaten Gunung Kidul 045. Kota Yogyakarta 056. Dst. 06
13 JAWA TIMUR 13
1. Kabupaten Gresik 01
2. Kabupaten Mojokerto 023. Kabupaten Sidoarjo 034. Kabupaten Jombang 045. Kabupaten Madiun 056. Kabupaten Ngawi 067. Kabupaten Ponorogo 078. Kabupaten Magetan 089. Kabupaten Pacitan 0910. Kabupaten Kediri 1011. Kabupaten Blitar 1112. Kabupaten Nganjuk 1213. Kabupaten Tulungagung 1314. Kabupaten Trenggalek 1415. Kabupaten Tuban 1516. Kabupaten Bojonegoro 1617. Kabupaten Lamongan 1718. Kabupaten Malang 1819. Kabupaten Pasuruan 1920. Kabupaten Probolinggo 2021. Kabupaten Lumajang 2122. Kabupaten Bondowoso 22
23. Kabupaten Jember 2324. Kabupaten Banyuwangi 2425. Kabupaten Situbondo 2526. Kabupaten Pamekasan 2627. Kabupaten Sumenep 2728. Kabupaten Sampang 2829. Kabupaten Bangkalan. 2930. Kota Surabaya 30
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 118/123
6
31. Kota Malang 3132. Kota Madiun 32
33. Kota Kediri 3334. Kota Mojokerto 3435. Kota Pasuruan 3536. Kota Probolinggo 3637. Kota Blitar 3738. Kota Jember 3839. Kota Batu 3940. Dst 40
14 BALI 14
1. Kabupaten Badung 01
2. Kabupaten Bangli 023. Kabupaten Tabanan 034. Kabupaten Buleleng 045. Kabupaten Gianjar 056. Kabupaten Jembrana 067. Kabupaten Klungkung 078. Kabupaten Karangasem 089. Kota Denpasar 0910. Dst 10
15 NUSA TENGGARA
BARAT
15
1. Kabupaten Lombok Barat 012. Kabupaten Lombok Tengah. 023. Kabupaten Lombok Timur 034. Kabupaten Bima 045. Kabupaten Dompu 056. Kabupaten Sumbawa 067. Kota Mataram 078. Kota Bima 089. Kabupaten Sumbawa Barat 0910. Dst 10
16 NUSA TENGGARA TIMUR
16
1. Kabupaten Kupang 012. Kabupaten Timor Tengah Utara 023. Kabupaten Timor Tengah Selatan 034. Kabupaten Belu 045. Kabupaten Alor 056. Kabupaten Ende 067. Kabupaten Sikka 078. Kabupaten Ngada 08
9. Kabupaten Manggarai 0910. Kabupaten Flores Timur 1011. Kabupaten Sumba Barat 1112. Kabupaten Sumba Timur 1213. Kabupaten Lembata 1314. Kota Kupang 1415. Kabupaten Rote Ndao 1516. Kabupaten Manggarai Barat 1617. Dst 17
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 119/123
7
17 MALUKU 17
1. Kabupaten Maluku Tengah 01
2. Kabupaten Maluku Tenggara 023. Kabupaten Maluku Tenggara Barat 034. Kabupaten Pulau Buru 045. Kota Ambon 056. Kabupaten Seram Bagian Timur 067. Kabupaten Seram Bagian Barat 078. Kabupaten Kepulauan Aru 089. Dst 09
18 PAPUA 18
1. Kabupaten Jayapura 01
2. Kabupaten Paniai 023. Kabupaten Biak Numfor 034. Kabupaten Merauke 045. Kabupaten Yapen Waropen (Serui) 056. Kabupaten Nabire 067. Kabupaten Puncak Jaya 078. Kabupaten Mimika 089. Kabupaten Jayawijaya 0910. Kota Jayapura 1011. Kabupaten Sarmi 11
12. Kabupaten Keerom 1213. Kabupaten Peg. Bintang 1314. Kabupaten Yahukimo 1415. Kabupaten Toli Kara 1516. Kabupaten Waropen 1617. Kabupaten Boven Digoel 1718. Kabupaten Mappi 1819. Kabupaten Asmat 1920. Kabupaten Supiori 2021. Dst 21
19 SULAWESI UTARA 19
1. Kabupaten Minahasa 012. Kabupaten Sangihe Talaud 023. Kabupaten Bolaan Mongondow 034. Kota Manado 045. Kota Bitung 056. Kabupaten Kepulauan Talaud 067. Kabupaten Minahasa Selatan 078. Kota Tomohon 089. Kabupaten Minahasa Utara 0910. Dst 10
20 SULAWESI TENGAH 20
1. Kabupaten Poso 012. Kabupaten Banggai 023. Kabupaten Donggala 034. Kabupaten Toli-Toli 045. Kabupaten Buol 056. Kabupaten Banggai Kepulauan 067. Kabupaten Morowali 07
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 120/123
8
8. Kota Palu 089. Kabupaten Parigi Moutong 09
10. Kabupaten Tojo Una-Una 1011. Dst 11
21 SULAWESI TENGGARA 21
1. Kabupaten Kendari 012. Kabupaten Kolaka 023. Kabupaten Muna 034. Kabupaten Buton 045. Kota Kendari 056. Kota Bau-bau 067. Kabupaten Konawe Selatan 07
8. Kabupaten Bombana 089. Kabupaten Wakatobi 0910. Kabupaten Kolaka Utara 1011. Dst 11
22 SULAWESI SELATAN 22
1. Kabupaten Bone 012. Kabupaten Barru 023. Kabupaten Bantaeng 034. Kabupaten Bulukumba 045. Kabupaten Enrekang 05
6. Kabupaten Gowa 067. Kabupaten Jeneponto 078. Kabupaten Luwu 089. Kabupaten Maros 0910. Kabupaten Pinrang 1011. Kabupaten Pangkajene Kepulauan 1112. Kabupaten Sinjai 1213. Kabupaten Selayar 1314. Kabupaten Soppeng 1415. Kabupaten Sidenreng Rappang 1516. Kabupaten Takalar 1617. Kabupaten Tana Toraja 1718. Kabupaten Wajo 1819. Kabupaten Luwu Utara 1920. Kota Makasar 2021. Kota Pare-pare 2122. Kota Palopo 2223. Kabupaten Luwu Timur 2324. Dst 24
23 KALIMANTAN TIMUR 23
1. Kabupaten Kutai 01
2. Kabupaten Berau 023. Kabupaten Pasir 034. Kabupaten Bulungan 045. Kabupaten Nunukan 056. Kabupaten Malinau 067. Kabupaten Kutai Barat 078. Kabupaten Kutai Timur 089. Kota Samarinda 09
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 121/123
9
10. Kota Balikpapan 1011. Kota Tarakan 11
12. Kota Kota Bontang 1213. Kabupaten Penajam Paser Utara 1314. Dst 14
24 KALIMANTAN TENGAH 24
1. Kabupaten Kapuas 012. Kabupaten Barito Utara 023. Kabupaten Barito Selatan 034. Kabupaten Kotawaringin Barat 045. Kabupaten Kotawaringin Timur 05
6. Kota Palangkaraya 067. Kabupaten Katingan 078. Kabupaten Seruyan 089. Kabupaten Sukamara 0910. Kabupaten Lamandau 1011. Kabupaten Gunung Mas 1112. Kabupaten Pulang Pisau 1213. Kabupaten Murung Raya 1314. Kabupaten Barito Timur 1415. Dst 15
25 KALIMANTAN SELATAN 25
1. Kabupaten Banjar 012. Kabupaten Tapin 023. Kabupaten Tabalong 034. Kabupaten Kotabaru 045. Kabupaten Tanah Laut 056. Kabupaten Barito Utara 067. Kabupaten Hulu Sungai Utara 078. Kabupaten Hulu Sungai Tengah 089. Kabupaten Hulu Sungai Selatan 0910 Kota Banjarmasin 1011. Kota Banjar Baru 1112. Kabupaten Tanah Bumbu 1213. Kabupaten Balangan 1314. Dst 14
26 KALIMANTAN BARAT 26
1. Kabupaten Sambas 012. Kabupaten Sintang 023. Kabupaten Sanggau 034. Kabupaten Ketapang 045. Kabupaten Pontianak 05
6. Kabupaten Kapuas Hulu 067. Kabupaten Bengkayang 078. Kabupaten Landak 089. Kota Pontianak 0910. Kota Singkawang 1011. Kabupaten Melawi 1112. Kabupaten Sekado 1213. Dst 13
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 122/123
10
27 MALUKU UTARA 27
1. Kabupaten Maluku Utara 01
2. Kabupaten Halmahera Tengah 023. Kota Ternate 034. Kabupaten Halmahera Selatan 045. Kabupaten Kepulauan Sula 056. Kabupaten Halmahera Utara 067. Kabupaten Halmahera Timur 078. Kabupaten Tidore Kepulauan 089. Dst 09
28 BANTEN 28
1. Kabupaten Serang 01
2. Kabupaten Tangerang 023. Kabupaten Pandeglang 034. Kabupaten Lebak 045. Kota Tangerang 056.. Kota Cilegon 067. Dst. 07
29 BANGKA BELITUNG 29
1. Kabupaten Bangka 012. Kabupaten Belitung 023. Kota Pangkal Pinang 03
4. Kabupaten Bangka Selatan 045. Kabupaten Bangka Tengah 056. Kabupaten Bangka Barat 067. Kabupaten Belitung Timur 078. Dst 08
30 GORONTALO 30
1. Kabupaten Gorontalo 012. Kabupaten Boaleno 023. Kota Gorontalo 034. Kabupaten Bone Bolango 045. Kabupaten Pohuwato 056. Dst 06
31 IRIAN JAYA BARAT 31
1. Kabupaten Manokwari 012. Kabupaten Sorong 023. Kabupaten Fak-Fak 034. Kota Sorong 045. Kabupaten Teluk Wondama 056. Kabupaten Teluk Bentuni 067. Kabupaten Raja Ampat 078. Kabupaten Sorong Selatan 08
9. Kabupaten Kaimana 0910. Dst. 10
32 KEPULAUAN RIAU 32
1. Kabupaten Kepulauan Riau 012. Kabupaten Karimun 023. Kabupaten Natuna 034. Kota Batam 045. Kota Tanjung Pinang 05
7/18/2019 Lampiran Permendagri Nomor 17 Tahun 2007
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-permendagri-nomor-17-tahun-2007 123/123
6. Kabupaten Lingga 067. Dst 07
33 SULAWESI BARAT 331. Kabupaten Mamuju 012. Kabupaten Majene 023. Kabupaten Polewali 034. Kabupaten Mamasa 045. Kabupaten Mamuju Utara 055. Dst 06