lampiran peran keluarga

7/31/2019 Lampiran peran keluarga

1/11

Lampiran 1

Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk

ikut berpatisipasi dalam penelitian yang dilakukan oleh:

Nama :

NPM :

Mahasiswa program studi S1 Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi

Kesehatan (STIKES) Mataram yang berjudul Hubungan Peran

Informal Keluarga dengan Sikap Keluarga Dalam Memanfaatkan

Fasilitas Kesehatan Pada Anggota Keluarga Yang Mengalami

Gangguan Jiwa Di Desa Pijot Wilayah Kerja Puskesmas Keruak

Lombok Timur.

Tanda tangan/cap jempol saya menunjukkan bahwa saya

telah diberi informasi dan memutuskan untuk berpartisipasi

sebagai responden dalam penelitian ini.

Mahasiswa Responden

(Nofian Arfiandinata) (_____________)


2/11

Lampiran 2

Permohonan Menjadi Responden

KepadaYth : para Responden

Di-Desa Pijot WilayahKerja PuskesmasKeruak

Dengan hormat,Peneliti adalah Mahasiswa Sekolah Tinggi Kesehatan

(STIKES) Mataram yang akan melakukan penelitian dengan judul

Hubungan Peran Informal Keluarga dengan Sikap Keluarga

Dalam Memanfaatkan Fasilitas Kesehatan Pada Anggota Keluarga

Yang Mengalami Gangguan Jiwa Di Desa Pijot Wilayah Kerja

Puskesmas Keruak Lombok Timur dengan identitas diri

Nama : Nofian Arfiandinata

NPM : 07.01.0693

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Praya, Lombok Tengah

Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu

kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir Program Studi S1

Keperawatan Sekolah Tinggi Kesehatan (STIKES) Mataram.

Tujuan penelitian ini adlah untuk mengetahui peran informal

keluarga dengan sikap keluarga dalam memanfaatkan fasilitas

kesehatan pada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

di Desa Pijot Wilayah Kerja Puskesmas Lombok Timur.


3/11

Apabila Bapak atau Ibu bersedia menjadi responden

dalam penelitian ini, diharapkan untuk menandatangani lembar

pernyataan menjadi responden ini (terlampir).

Atas kesediaan dan kerjasama ibu/bapak, peneliti mengucapkan

banyak terimakasih.

Mataram,............2012


4/11

Lampiran 3

Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :

Umur :

Agama :

Pendidikan :

Setelah mendapatkan penjelasan serta mengetahui

manfaat penelitian yang berjudul Hubungan Peran Informal

Keluarga dengan Sikap Keluarga Dalam Memanfaatkan Fasilitas

Kesehatan Pada Anggota Keluarga Yang Mengalami Gangguan Jiwa

Di Desa Pijot Wilayah Kerja Puskesmas Keruak Lombok Timur.

Menyatakan bersedia menjadi responden, dengan catatan

sewaktu-waktu jika merasa dirugikan dalam bentuk apapun

dapat membatalkan persetujuan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan

sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram,____________2012

Responden

_________________


5/11

Lampiran 4

Instrumen Penelitian

Bagian 1. Data Demografi

Petunjuk Pengisian:

1.Semua pertanyaan harus dijawab2.Berilah tanda centang () pada tempat yang sudah

disediakan dan isilah titik jika ada pertanyaan yang

harus dijawab

3.Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban4.Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada

peneliti

Kode ( )

Nama :...................

Alamat :...................

Usia :..............tahun

Status perkawinan :1.( ) Menikah 2.( ) Belum menikah

3.( ) Janda 4.( ) Duda

Jenis kelamin :1.( ) Laki-laki 2.( ) Perempuan

Agama :1.( ) Islam 2.( ) Kristen

3.( ) Hindu 4.( ) Budha

Suku Bangsa :1.( ) Sasak 2.( ) Samawa

3.( ) Mbojo 4.( ) Lain-lain

Sebutkan.......


6/11

Pendidikan :1.( ) SD 2.( ) SMP

3.( ) SMA 4.( ) Sarjana

5.( ) lain-lain sebutkan......

Penghasilan keluarga perbulan:

1.( ) < Rp. 1.000.000,-

2.( ) Rp. 1.000.000 3.000.000,-

3.( ) > Rp. 3.000.000,-


7/11

Bagian 2. Kuesiosner Peran Informal Keluarga

Petunjuk pengisian:

1.Dibawah ini adalah hal-hal yang terkait dengan perankeluarga terhadap anggota keluarga yang mengalami

gangguan jiwa

2.Bacalah baik-baik setiap item pertanyaan3.

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan menggunakan

tanda checklist () pada kolom jawaban Ya atau

Tidak

4.Jawablah pertanyaan dibawah ini menurut pendapatbapak/ibu mengenai peran keluarga dalam merawat

keluarga

No Pertanyaan Ya Tidak

1

2

3

Apakah keluarga memberikan pujian

terhadap keluarga yang membawa ganggota

keluarga yang mengalami gangguan jiwa ke

Puskesmas Keruak?

Apakah ada di antara anggota keluarga

yang mengingatkan untuk membawa anggota


Puskesmas Keruak?

Apakah ada anggota keluarga yang paling

tahu tentang apa yang terjadi pada

anggota keluarga yang mengalami gangguan


8/11

4

5

6

7

8

jiwa?


yang mengatakan mengantar anggota


Puskesmas Keruak adalah tindakan yang

benar?


yang hanya mendengar saja tanpa

memberikan masukan ketika ada

pembicaraan tentang anggota keluarga

yang mengalami gangguan jiwa?


yang selalu mengorbankan apapun demi

kebaikan dan kesembuhan anggota keluarga


Apakah ada teman/sahabat keluarga yang

ikut berperan dalam memberikan masukan

materi maupun imateril terhadap anggota

keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Apakah ada anggota keluarga yang selalu

mengatakan ia/setuju terhadap semua yang

berkaitan dengan anggota keluarga yang

mengalami gangguan jiwa?


9/11

9

10

11

12

13

Apakah keluarga merawat anggota keluarga


Apakah keluarga mencari pilihan lain

dalam hal pengobatan (pengobatan

alternatif) selain dibawa ke Puskesmas

Keruak?

Apakah keluarga bersikap acuh tak acuh

terhadap apapun yang berhubungan dengan

anggota keluarga yang mengalami gangguan

jiwa?

Apakah keluarga membuat jadwal untuk

merencanakan sesuatu yang berhubungan

dengan anggota keluarga yang mengalami

gangguan jiwa?

Apakah keluarga selalu membicarakan hal-

hal yang berkaitan dengan anggota

keluarga yang mengalami gangguan jiwa?


10/11

Bagian 3. Kuesioner sikap keluarga dalam memanfaatkan

fasilitas kesehatan

Petunjuk pengisian:

1.Dibawah ini adalah hal-hal yang terkait dengan sikapkeluarga dalam memanfaatkan fasilitas kesehatan

terhadap anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

2.Bacalah baik-baik setiap item pertanyaan

3.Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan menggunakantanda checklist () pada kolom jawaban Ya atau

Tidak

4.Jawablah pertanyaan dibawah ini menurut pendapatbapak/ibu mengenai sikap keluarga dalam memanfaatkan

fasilitas kesehatan terhadap anggota keluarga yang

mengalmai gangguan jiwa.

No Pertanyaan

Sangat

Tidak

Setuju

(STS)

Tidak

Setuju

(TS)

Setuju

(S)

Sangat

Setuju

(SS)

1

2

Saya percaya kepada petugas

kesehtan yang ada di fasilitas

kesehatan seperti dokter dan

perawat terhadap penyembuhan

anggota keluarga yang mengalami

gangguan jiwa

Saya membawa anggota keluarga

yang mengalami gangguan jiwa ke


11/11

3

4

5

6

Puskesmas Keruak

Saya memanfaatkan fasilitas

kesehatan yang ada sesuai dengan

kebutuhan

Saya mendukung program kesehatan

yang diselenggarakan oleh

petugas kesehatan (penyuluhan

tentang prinsip-prinsip sehat

jiwa, Pendidikan kesehatan,

sosialisasi, manajemen stress,

persiapan menjadi orang tua,

ppencegahan dan penyalahgunaan

obat, dll)

Saya mengikuti program kesehatan

yang diselenggarakan oleh

petugas kesehatan (penyuluhan

tentang prinsip-prinsip sehat

jiwa, Pendidikan kesehatan,

sosialisasi, manajemen stress,

persiapan menjadi orang tua,

pencegahan dan penyalahgunaan

obat, dll)

Saya merasa puas terhadap

pelayanan ksehatan jiwa di

fasilitas kesehatan tersebut.

lampiran peran keluarga

Documents