lampiran-lampiran - eprints.umpo.ac.ideprints.umpo.ac.id/2228/8/8. lampiran.pdf · saya pambayun...

LAMPIRAN-LAMPIRAN

49

Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :

Yth. Calon Responden

Di Tempat

Dengan hormat,

Saya Pambayun Wahyu Mukti mahasiswa Universitas Muhammadiyah

Ponorogo akan melakukan penelitian dengan judul “Pengetahuan Masyarakat

Tentang Progam BPJS Di Dusun Pakel Desa Pohijo Kecamatan Sampung

Kabupaten Ponorogo”.

Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana

Pengetahuan sebagian masyarakat tentang progam BPJS di Dusun Pakel Desa

Pohijo Kecamatan Sampung Kabupaten Ponorogo. Responden yang akan saya

teliti adalah sebagian masyarakat Dusun Pakel Desa Pohijo Kecamatan Sampung

Kabupaten Ponorogo Untuk keperluan di atas kami mohon responden bersedia

untuk dilakukan penelitian dengan mengisi kuesioner yang disediakan. Demikian

informasi penelitian ini saya buat, atas partisipasi responden kami ucapkan terima

kasih.

Ponorogo, September 2015

Peneliti

PAMBAYUN WAHYU MUKTI

12612174

50

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama responden (inisial) :

Alamat :

Umur :

Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang akan di lakukan

oleh mahasiswa DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Muhamadiyah Ponorogo.

Judul Penelitian : Pengetahuan Masyarakat Tentang Progam BPJS Di Dusun

Pakel Desa Pohijo Kecamatan Sampung Kabupaten

Ponorogo.

Peneliti : PAMBAYUN WAHYU MUKTI

NIM : 12612174

Saya telah diberitahukan bahwa partisipasi atau penolakan ini tidak merugikan

saya dan saya mengerti tujuan penelitian ini sangat bermanfaat bagi saya maupun

bagi dunia kesehatan.

Demikian secara suka rela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya

bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Ponorogo, September 2015

Peneliti

PAMBAYUN WAHYU MUKTI

12612174

Responden

( )

51

Lampiran 3

KISI-KISI KUESIONER

Variabel Sub Variabel Jumlah

Soal

No Soal Skor Jawaban

Pengetahuan

Masyarakat

Tentang

Progam

BPJS.

1 Pengertian BPJS 2 1

2

1

1

A

B

2 Manfaat BPJS

2

3

4

1

1

B

C

3 Golongan BPJS

2 5

6

1

1

C

B

4 Pendaftaran BPJS 2 7

8

1

1

A

A

5 Iuran BPJS

3 9

10

11

1

1

1

C

B

A

6 Denda

keterlambatan

Pembayaran BPJS

1 12 1 A

52

Lampiran 4

KUESIONER

Judul : Pengetahuan Masyarakat Tentang Progam BPJS.

Nomer Responden :

Petunjuk :

1. Baca dan pahami baik-baik setiap pertanyaan

2. Pilih satu jawaban yang paling sesuai dengan kondisi anda dengan

memberikan tanda (X) pada pilihan data demografi dan pada lembar

kuesioner pilihan.

3. Untuk kesediannya anda mengisi format pengumpulan data ini saya

ucapkan terima kasih.

A. DATA DEMOGRAFI

a. Umur :

b. Jenis Kelamin :

c. Pendidikan :

d. Pekerjaan :

e. Pendapatan : A. < Rp. 1.150.000,-

B. > Rp. 1.150.000,-

C. Rp. 1.150.000,-

f. Pernahkah mendapat Informasi tentang progam BPJS :

: Pernah : Belum Pernah

Jika pernah dari mana?

A. Dari televise

B. Dari Sosialisasi

C. Dari Internet

53

D. DATA KHUSUS

Pengetahuan Masyarakat Tntang Progam BPJS.

Petunjuk : Berikan tanda silang (X) pada jawaban yang anda di anggap benar !

1. Apakah kepanjangan dari BPJS ?

a. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

b. Badan Penyelamat Jaminan Sosial

c. Bank Penyimpanan Jaminan Sosial

2. Apakah yang dimaksut BPJS ?

a. badan hukum yang diberikan untuk penyimpanan dana

b. badan hukum yang diberikan untuk menyelenggarakan program

jaminan sosial

c. Badan hukum sosial

3. Salah satu manfaat menjadi anggota BPJS pelayanan kesehatan tingkat

pertama yaitu ?

a. Diskon untuk transfusi darah

b. Transfusi darah sesuai kebutuhan

c. Tinggal tanda tangan

4. Salah satu manfaat menjadi anggota BPJS pelayanan kesehatan rujukan

tingkat lanjutan yaitu ?

a. Penanganan sedikit terlambat

b. Transfusi darah sulit didapat

c. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis

5. Terbagi menjadi berapa golongan untuk anggota BPJS ?

a. 3

b. 4

c. 2

54

6. Golongan dari anggota BPJS adalah ?

a. Peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran)

b. Peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran) dan bukan peserta PBI

(Penerima Bantuan Iuran)

c. Peserta PPBI (Publik Penerima Bantuan Iuran), PBI (Penerima

Bantuan Iuran) dan bukan peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran)

7. Syarat pendaftaran BPJS adalah ?

a. Membawa kartu identitas

b. Membawa kepala desa

c. Membawa sekertaris desa

8. Bagaimana urutan Alur pendaftaran BPJS di bawah ini?

a. Datang ke kantor BPJS→mengisi formulir dan membawa kartu

identitas→melakukan pembayaran→mendapat kartu BPJS

b. Datang ke kantor BPJS→mengisi formulir dan membawa kepala

desa→melakukan pembayaran→mendapat kartu BPJS

c. Datang ke kantor BPJS→mengisi formulir dan membawa sekertaris

desa→melakukan pembayaran→mendapat kartu BPJS

9. Iuran BPJS dibayar setiap ?

a. 1 minggu sekali

b. 2 minggu sekali

c. 1 bulan sekali

10. Untuk pembayaran iuran anggota BPJS dibagi menjadi berapa kelas ?

a. 2 kelas

b. 3 kelas

c. 4 kelas

55

11. Berapa pembayaran iuran untuk anggota BPJS kelas 2 ?

a. Rp. 42.500

b. Rp. 25.900

c. Rp. 100.000

12. Keterlambataan pembayaran iuran BPJS dikenakan denda berapa persen

dari pembayaran iuran yang sebenarnya ?

a. 2 persen

b. 7 persen

c. 10 persen

56

Lampiran 5

TABULASI DEMOGRAFI

PENGETAHUAN MASYARAKAT TENTANG PROGRAM BPJS DI DUSUN PAKEL DESA POHIJO KECAMATAN

SAMPUNG KABUPATEN PONOROGO

TAHUN 2015

No. Demografi Responden

Kategori Umur JK Pendidikan Pekerjaan Pendapatan Informasi Sumber informasi

1 26 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang

2 25 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup

3 38 L SMP PETANI <Rp 1.150.000 Belum Pernah Televisi Cukup

4 22 L SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Baik


6 32 L SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang


8 22 P PT PELAJAR <Rp 1.150.000 Pernah Internet Baik

9 39 P SMP PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang


57


12 32 L SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang

13 22 P PT PELAJAR <Rp 1.150.000 Pernah Internet Baik

14 27 L SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang

15 27 L SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup

16 37 P SMP PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang

17 40 P SMP WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang


19 21 P SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Baik


21 39 L SMP WIRASWASTA >Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup


23 25 P SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup

24 24 P SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup

25 38 L SMP PETANI <Rp 1.150.000 Belum Pernah Televisi Kurang

58

26 37 L SMP PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup






32 24 L PT PELAJAR <Rp 1.150.000 Pernah Internet Baik

33 25 P SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Kurang



36 35 L SMP WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi Cukup

59

Lampiran 6

TABULASI KUESIONER

PENGETAHUAN MASYARAKAT TENTANG PROGRAM BPJS DI DUSUN PAKEL DESA POHIJO KECAMATAN

SAMPUNG KABUPATEN PONOROGO

TAHUN 2015

No. Nomor Soal

Jumlah Presentase (%) Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 6 50.0% Kurang

2 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 8 66.7% Cukup

3 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 9 75.0% Cukup

4 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 11 91.7% Baik

5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7% Baik

6 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 7 58.3% Kurang

7 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 7 58.3% Kurang

8 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 10 83.3% Baik

9 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 7 58.3% Kurang

10 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 5 41.7% Kurang

11 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 7 58.3% Kurang

12 1 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 6 50.0% Kurang

13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100.0% Baik

14 1 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 6 50.0% Kurang

15 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 8 66.7% Cukup

16 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 7 58.3% Kurang

60

17 1 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 6 50.0% Kurang

18 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 10 83.3% Baik

19 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 10 83.3% Baik

20 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 8 66.7% Cukup

21 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 8 66.7% Cukup

22 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 7 58.3% Kurang

23 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0 9 75.0% Cukup

24 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 8 66.7% Cukup

25 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 7 58.3% Kurang

26 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 9 75.0% Cukup

27 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1 8 66.7% Cukup

28 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 1 7 58.3% Kurang

29 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 1 7 58.3% Kurang

30 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1 8 66.7% Cukup

31 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 5 41.7% Kurang

32 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100.0% Baik

33 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 6 50.0% Kurang

34 1 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1 0 8 66.7% Cukup

35 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 0 7 58.3% Kurang

36 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 9 75.0% Cukup

35 27 11 22 27 13 26 22 32 27 30 14

61

Lampiran 7

TABULASI SILANG

Tabulasi Silang berdasarkan umur bulan Desember

2015

No. Pengetahuan Umur

Jumlah % 21-26 % 27-33 % 34-40 %

1 Baik 5 13.9 2 5.6 - - 7 19.4

2 Cukup 5 13.9 3 8.3 4 11.1 12 33.3

3 Kurang 4 11.1 7 19.4 6 16.7 17 47.2

Jumlah 14 38.9 12 33.3 10 27.8 36 100

berdasarkan jenis kelamin bulan Desember 2015

No. Pengetahuan Jenis Kelamin

Jumlah % Perempuan % Laki-laki %

1 Baik 5 13.9 2 5.56 7 19.4

2 Cukup 8 22.2 4 11.1 12 33.3

3 Kurang 9 25 8 22.2 17 47.2

Jumlah 22 61.1 14 38.9 36 100

62

Tabulasi silang berdasarkan pendidikan bulan Desember 2015

No. Pengetahuan Pendidikan

Jumlah % SD % SMP % SMA % PT %

1 Baik - - - - 4 11.1 3 8.3 7 19.4

2 Cukup - - 5 13.9 7 19.4 - - 12 33.3

3 Kurang - - 7 19.4 10 27.8 - - 17 47.2

Jumlah - - 12 33.3 21 58.3 3 8.3 36 100

Tabulasi silang berdasarkan pekerjaan bulan Desember 2015

No. Pengetahuan Pekerjaan

Jumlah % Petani % Wiraswasta % Pelajar %

1 Baik - - 4 11.1 3 8.3 7 19.4

2 Cukup 7 19.4 5 13.9 - - 12 33.3

3 Kurang 11 30.6 6 16.7 - - 17 47.2

Jumlah 18 50 15 41.7 3 8.3 36 100

Tabulasi silang berdasarkan pendapatan bulan Desember 2015

No. Pengetahuan Pendapatan

Jumlah % < Rp. 1.150.000 % > Rp. 1.150.000 % Rp. 1.150.000 %

1 Baik 7 19.4 - - - 0 7 19.4

2 Cukup 11 30.6 1 2.8 - 0 12 33.3

3 Kurang 17 47.2 - - - 0 17 47.2

Jumlah 35 97.2 1 2.8 - 0 36 100

63

Tabulasi silang berdasarkan pernah atau tidak mendapatkan informasi bulan Desember

2015

No. Pengetahuan Informasi

Jumlah % Pernah % Tidak Pernah %

1 Baik 7 19.4 - - 7 19.4

2 Cukup 11 30.6 1 2. 8 12 33.3

3 Kurang 14 38.9 3 8.3 17 47.2

Jumlah 32 88.9 4 11.1 36 100

Tabulasi silang berdasarkan sumber mendapatkan informasi bulan Desember

2015

No. Pengetahuan Mendapatkan Informasi

Jumlah % Televisi % Sosialisasi % Internet %

1 Baik 7 21.9 - - 3 9.4 10 31.3

2 Cukup 10 31.2 - - - - 10 31.2

3 Kurang 12 37.5 - - - - 12 37.5

Jumlah 29 90.6 - - 3 9.4 32 100

64

Lampiran 8

JADWAL KEGIATAN

No. Jadwal September Oktober November Desember Januari Febuari

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Penentuan Judul

2. Penyusunan Proposal

3. Pegurusan Ijin

4. Ujian Proposal

5. Pengumpulan data

6. Pengelohan Hasil

7. Penyusunan Laporan

8. Ujian KTI

9. Revisi dan Penggandaan

No. Jadwal Maret April Mei Juni Juli Agustus

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Penentuan Judul

2. Penyusunan Proposal

3. Pegurusan Ijin

4. Ujian Proposal

5. Pengumpulan data

6. Pengelohan Hasil

7. Penyusunan Laporan

8. Ujian KTI

9. Revisi dan Penggandaan

LEMBAR KEGIATAN BIMBINGAN

KARYA TULIS ILMIAH (KTI)

PEMBIMBING I : SAIFUL NUR HIDAYAT, S.Kep.,Ns., M.Kep

NAMA MAHASISWA : PAMBAYUN WAHYU MUKTI

NIM : 12612174

PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2014



PEMBIMBING II : RIRIN NASRIATI, , S.Kep.,Ns., M.Kep


NIM : 12612174




2014



PEMBIMBING II : SITI MUNAWAROH, S.Kep.,Ns., M.Kep


NIM : 12612174




2016

lampiran-lampiran - eprints.umpo.ac.ideprints.umpo.ac.id/2228/8/8. lampiran.pdf · saya pambayun...

Documents