Lampiran 1

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) NASKAH PENJELASAN UNTUK RESPONDEN (SUBYEK)

Responden yang terhormat, Saya Aprilla Handayani adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Program Studi Pendidikan dokter Universitas Al-khairaat Palu yang sedang mengadakan penelitian tentang Gambaran keluhan yang berkaitan dengan pemakaian alat kontrasepsi suntik Depo Provera(suntik 3 bulan) pada peserta KB di wilayah kerja puskesmas Mabelopura. Penelitian ini bertujuan untuk melihat gambaran keluhan apa saja yang ditimbulkan oleh penggunaan alat kontrasepsi khususnya alat kontrasepsi suntik.Yang saya harapkan untuk menjadi peserta dalam penelitian ini adalah peserta KB aktif yang menggunakan alat kontrasepsi sutik 3 bulan (Depo provera) dan terdaftar sebagai peserta KB di Puskesmaas Mabelopura yang berumur sekitar 20-35 tahun dan mengalami keluhan atas penggunaan kontrasepsi suntik tersebut tanpa memiliki penyakit lain yang gejalanya menyerupai keluhan yang dapat timbul pada pengguna kontrasepsi suntik seperti gangguan haid, mual dan muntah, pusing dan sakt kepala, jerawat (acne), dan kenaikan berat barat badan.Pengambilan data dalam bentuk kuesioner yang didalamnnya terdapat beberapa petanyaan mengenai diri anda dan juga keluhan-keluhan yang mungkin saja anda alami selama menggunakan alat kontrasepsi Depo provera.Manfaat yang akan didapatkan dari penelitian ini akan sangat bermanfaat. Dengan mengetahui gambaran yang ditimbulkan dalam penggunaan kontrasepsi suntik Depo provera, para peserta KB dapat mengetahui bahwa penggunaan kontrasepsi suntik tidak lepas dari berbagai macam efek samping dan itu semua pada dasarnya dipengaruhi oleh ketidak seimbangan hormon dalam tubuh yang sifatnya hanya sementara atau hanya pada awal masa pemakaian saja, kecuali memang ada faktor lain seperti penyakit yang memang telah lama diidap sebelum penggunaan kontrasepsi mungkin dapat berpengaruh besar terhadap muculnya keluhan. Dengan mengetahui efek samping yang timbul, para peserta diharapkan sudah mengetahui tentang bagaimana penanganan dini untuk keluhan yang ditimbulkan. Dan apabila ada keluhan yang terus berlanjut peserta dapat segera mencari pertolongan medis untuk dapat mengatasinya. Petugas medis pun dapat dengan cermatnya menjelaskan lebih dini mengenai efek samping yang dapat timbul pada peserta agar tidak menimbulkan kekhawatiran bagi peserta KB pengguna kontrasepsi suntik.Semua data penelitian ini, tertulis maupun yang di komputer, akan disimpan dengan aman dan hanya bisa dibuka oleh peneliti dan petugas yang bekepentingan. Hasil penelitian ini secara anonim akan kami bawakan pada saat seminar nanti.Apakah ibu mengerti apa yang telah saya jelaskan tadi? Bila ibu mengerti maka saya meminta persetujuan ibu untuk menjadi salah satu peserta penelitian ini bila ibu memenuhi persyaratan. Persetujuan ibu ini bersifat sukarela, sehingga ibu mempunyai hak untuk menolak atau mengundurkan diri, tanpa rasa takut akan ada akibatnya terhadap hak ibu untuk mendapat pelayanan kesehatan di sini.Bila ada hal yang ibu kurang mengerti atau kurang jelas, maka ibu tetap bisa menanyakan pada kontak person atau petugas yang ditunjuk.

Palu, .2011Peneliti,

(Aprilla Handayani)

LAMPIRAN 3FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASANSaya yang bertandatangan di bawah ini:N a m a : .......................................................................................Alamat : .......................................................................................Kecamatan : ......................................................................................setelah mendengar/ dan membaca penjelasan tentang penelitian:Gambaran keluhan yang berkaitan dengan penggunaan alat kontrasepsi suntik Depo provera pada peserta KB di wilayah kerja Puskesmas Mabelopura saya mengerti apa yang akan dilakukan, tujuan dan manfaat penelitian tersebut. Saya juga mengerti akan hak dan kewajiban saya, sehingga dengan ini saya menyatakan setuju untuk ikut sebagai peserta dalam penelitian ini. Saya juga setuju semua data saya disajikan secara anonim, baik tertulis ataupun lisan. Persetujuan ini saya berikan tanpa paksaan dan saya tau bahwa saya punya hak untuk berhenti sebagai peserta kapanpun saya mau. Saya juga tahu bahwa saya bisa bertanya kapanpun bila ada hal yang tak jelas.Palu ............................2011Saksi 1 Saksi 2 Yang bertanda tangan,

(.................................) (.................................) (...................................)

Lampiran 2KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN KELUHAN YANG BERKAITAN DENGAN PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI SUNTIK DEPO PROVERA PADA PESERTA KB DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MABELOPURA

Tanggal :No Responden :Umur :Alamat:

A.Petunjuk Umum1. No responden dan tanggal pengkajian di isi oleh peneliti.2. Jawablah pertanyaan berikut ini dengan jawaban yang jujur.3. Semua jawaban dari peserta KB tidak akan disebar luaskan dan terjamin kerahasiaannya4. Kuesioner ini hanya digunakan sebatas keperluan penelitian saja untukmenyelesaikan pendidikan di Program pendidikan dokter Universitas Al-akhiraat palu

B. Profil RespondenPETUNJUK : Berilah tanda () untuk setiap jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan diri anda!1. Usia 1. 20-25 tahun 3. 30-35 tahun

2 25-30 tahun

2. Pendidikan terakhir: 1. SD/Sederajat3. SLTA/Sederajat

2. SLTP/Sederajat4. Akademi/perguruan tinggi

3. Kategori pekerjaan saat ini: 1. PNS 4. Ibu rumah tangga

2. Pegawai swasta 5. Ibu rumah tangga

3. Wiraswasta 6. Lainnya .(Sebutkan)

4. Berapa lama anda menggunakan kontrasepsi suntik: 1. 3 bulan 4. 1 tahun

2. 6 bulan 5. Lebih dari 1 tahun

3. 9 bulan

5. Pada suntikan keberapa anda mengalami keluhan atas pengunaan kontrasepsi suntik: 1. Suntikan pertama 4. Suntikan keempat

2. Suntikan kedua5 Suntikan kelima

3. Suntikan ketiga6 Lainnya .(Sebutkan)

C. PETUNJUK: Lingkarilah kode jawaban, kemudian tulislah kode jawaban tersebut ke kotak yang tersedia.1.Apakah selama menggunakan alat kontrasepsi suntik Depo provera anda mengalami keluhan berupa gangguan haid?0. Tidak1. Ya

2.Jika iya, apakah gangguan haid tersebut berupa gangguan pada siklus haid?0. Tidak1. Ya

3.Jika tidak, apakah gangguan haid tersebut berupa kelainan dalam banyaknya darah haid yang keluar setiap bulannya?0. Tidak1. Ya

4.Jika tidak, apakah gangguan haid tersebut berupa perdarahan bercak diluar masa haid?0. Tidak1. Ya

5.Jika tidak, apakah keluhan gangguan haid tersebut berupa tidak haid sama sekali?0. Tidak1. Ya

6.Apakah selama menggunakan alat kontrasepsi suntik Depo provera anda mengalami keluhan berupa jerawat?0. Tidak1. Ya

7.Apakah selama menggunakan alat kontrasepsi suntik Depo provera anda mengalami keluhan berupa peningkatan berat badan?0. Tidak1. Ya

8.Apakah selama menggunakan alat kontrasepsi suntik Depo provera anda mengalami keluhan berupa mual dan muntah?0. Tidak1. Ya

9.Apakah selama menggunakan alat kontrasepsi suntik Depo provera anda mengalami keluhan berupa pusing dan sakit kepala?0. Tidak1. Ya

LAMPIRAN 4TIME TABLE PENELITIANNoKegiatanBulan

123456789101112

I. PERSIAPAN

1Pengurusan izin

2Pengurusan rekomendasi etik

3Pelatihan kuesioner

II. PELAKSANAAN

1Pengumpulan sampel dan data

2Analisa data

3Penulisan hasil

III. PENULISAN HASIL