lampiran i - portal pemerintah kabupaten...

NAMA FORMASI : Guru Kelas SDKUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Guru SDNO. NOMOR UJIAN NAMA TANGGAL LAHIR1 6401-3-50286-3 AGUSTIN WULANDARI 25-08-19822 6401-3-50260-5 RETNO DWI MULYANTI 29-09-19913 6401-3-50258-7 EKA NURHAYATI 24-06-19794 6401-3-51068-5 PRASETYA ANDIKA WIJAYA 17-08-19915 6401-3-51083-6 ANI PUSPITA 22-04-19886 6401-3-51174-3 AGESTI PURNANING PUTRI 16-08-19907 6401-3-50407-2 NURUL AINI ROHMAH 07-02-19908 6401-3-50123-6 JAVID NAMA AYU LAKSMI 11-05-19909 6401-3-50767-2 DENI KUMARA AJI 15-07-198810 6401-3-50324-5 IKA YUNIAWATININGRUM 18-06-198711 6401-3-51238-3 TRIYONO 18-09-198112 6401-3-50700-5 IKA ARIYANTI 29-03-199013 6401-3-50568-9 AFIDATUR ROHMANIAH 30-09-199114 6401-3-50116-5 VITA NUR FATIMAH 20-04-199215 6401-3-50310-3 ISTI NUR HAYANAH 08-09-199116 6401-3-50277-4 GUTOMO WARIHADI 25-10-199017 6401-3-50815-2 ANA YULIANA 27-07-198918 6401-3-51300-5 DIAH ANGGRAINI PURWANINGSIH 28-10-198619 6401-3-50273-8 SITI NOVIAH 28-01-198520 6401-3-50389-4 PAMUJI RAHAYU 10-09-198721 6401-3-51052-5 BAKTI CAHYA RAHMAWATI 19-01-198922 6401-3-50424-9 HARY FAJAR JUNIANTO 08-06-199023 6401-3-50384-9 ALMIZZAM WAHYU PRAMANA 14-04-198624 6401-3-50012-5 ERNY YUNIKA PUTRI 11-02-198825 6401-3-50544-9 PRISKA RATIH KURNIATI 22-07-199226 6401-3-50043-6 MUJIYATI 24-01-199027 6401-3-50193-8 WINDAH LESTARI 09-11-198828 6401-3-50493-4 FITRIA NOVETASARI 05-04-199129 6401-3-50420-5 ZUNIAR ISHAQ WAHYU PRIHARTANTO 15-06-198430 6401-3-50037-4 EKA YUDHA ARDIYANTO 07-10-198831 6401-3-50282-7 SEPTARIA DIAH RAHAYU 06-09-198832 6401-3-50518-3 MARTHA NINGRUM 19-03-1986

NAMA FORMASI : Guru SMK Tata BusanaKUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Tata BusanaNO. NOMOR UJIAN NAMA TANGGAL LAHIR1 6401-3-50909-4 GALUH WORO WIJAYANTI 19-04-19892 6401-3-51245-4 SISWANTI 17-11-1981

NAMA FORMASI : Guru SMK Teknik MesinKUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Teknik MesinNO. NOMOR UJIAN NAMA TANGGAL LAHIR1 6401-3-51266-7 DIAH LUKISARI 17-03-1986

DAFTAR PESERTA SELEKSIPENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG FORMASI TAHUN 2013DARI PELAMAR UMUM YANG DINYATAKAN LULUS

Lampiran IPengumuman Hasil Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Semarang Formasi Tahun 2013 dari Pelamar UmumNomor : 810/04386/2013Tanggal : 24 Desember 2013

NAMA FORMASI : Guru SMK Teknik Kendaraan RinganKUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Teknik OtomotifNO. NOMOR UJIAN NAMA TANGGAL LAHIR1 6401-3-51038-3 MUHAMAD ALI SODIKIN 02-07-1981

NAMA FORMASI : Guru SMK Jasa BogaKUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Tata BogaNO. NOMOR UJIAN NAMA TANGGAL LAHIR1 6401-3-50669-4 MEILDA IMANUELA 25-05-1989

NAMA FORMASI : Guru SMK Teknik Sepeda MotorKUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Teknik OtomotifNO. NOMOR UJIAN NAMA TANGGAL LAHIR1 6401-3-50591-2 DWI APRILIANTO 06-04-19822 6401-3-50460-5 A YULI SETIAWAN 06-07-1984

Ungaran 24 Desember 2013Sekretaris Daerah

Kabupaten Semarangselaku

KETUA TIM PELAKSANA PENGADAANCALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANGFORMASI TAHUN 2013

ttd

Drs. ANWAR HUDAYA, M. MPembina Utama Madya

ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo

Hitam Putih

3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 N I P

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat lahir/Tgl. Lahir

5 Jenis kelamin Pria/Wanita x).

6 Agama

7 Status perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x).

8 Alamat Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9 Keterangan Badan

a. Tinggi ( cm )

b. Berat badan ( kg )

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran ( Hobby )

x). Coret yang tidak perlu

- 2 -

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN

JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/

DEKAN/ PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D I

5 D II

6 D III/AKADEMI

7 D IV

8 S 1

9 S 2

10 S 3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

………………..

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/ TGL/BLN/THN S/D TGL/BLN/

THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

- 3 -

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT

GOL. RUANG

PENGGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PERATURAN YANG

DIJADIKAN DASAR

PEJABAT NOMOR TGL.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN

MULAI DAN

SAMPAI

GOL. RUANG

PENGGAJI-AN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

- 4 -

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

NO NAMATEMPAT

LAHIRTANGGAL

LAHIRTANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

- 5 -

2. Anak

NONAMA

JENIS KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/ PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara kandung

NO NAMAJENIS

KELAMINTGL. LAHIR /

UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

- 6 -

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM TH S/D TH

TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.

NO NAMA ORGANISASI


DALAM TH S/D TH


1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.

NO NAMA ORGANISASI


DALAM TH S/D TH


1 2 3 4 5 6

- 7 -

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN

TANGGALPEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.

…………………, ………………………….…

Yang membuat,

( …………………….………………)

PERHATIAN

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.

2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda -

- 8 -

Lampiran IIPengumuman Hasil Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Semarang Formasi Tahun 2013 dari Pelamar UmumNomor : 810/04386/2013Tanggal : 24 Desember 2013

KELENGKAPAN BERKAS YANG DIBAWA PADA SAAT PELAKSANAAN TAHAPAN PEMBERKASAN CPNS FORMASI TAHUN

2013 DARI PELAMAR UMUM

1. Biodata peserta lulus seleksi CPNS Kabupaten Semarang diisi dengan tulisan tangan huruf balok dengan tinta hitam rangkap 2 (dua)

2. Surat lamaran untuk pengangkatan CPNS kepada Bupati Semarang, bermaterai Rp. 6.000,- asli ditulis tangan dengan tinta hitam, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013, rangkap 2 (dua) lembar.

3. Asli kartu pencari kerja (AK.I) dari Dinas Tenaga Kerja setempat dan foto copy legalisir 1 (satu) lembar, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013.

4. Surat Pernyataan bersedia tidak pindah wilayah kerja dari Kabupaten Semarang, sebelum bekerja di Pemerintah Kabupaten Semarang mencapai 8 (delapan) tahun, bermaterai Rp. 6.000,- diisi dengan tulisan tangan huruf balok dengan tinta hitam, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013, rangkap 2 (dua)

5. Surat Pernyataan keaslian berkas, bermaterai Rp. 6.000,- diisi dengan tulisan tangan huruf balok dengan tinta hitam, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013, rangkap 2 (dua)

6. Foto copy rangkap 2 (dua) Ijazah beserta Daftar Nilai/Transkrip yang digunakan sebagai dasar melamar sesuai formasi CPNS Kabupaten Semarang (bukan Surat Keterangan/Ijazah sementara/Bukti Yudicium) yang disahkan oleh Pejabat yang berwenang (Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik/ Dekan/ Pembantu Dekan Bidang Akademik) dengan tanda tangan dan stempel asli bukan hasil scan, serta membawa dan menunjukan yang asli.

7. Daftar Riwayat Hidup, sebagaimana ditentukan dalam Keputusan Kepala BKN No. 11 Th 2002. diisi dengan tulisan tangan huruf balok dengan tinta hitam, ditempelkan pas photo 3x4 , tertanggal paling lambat 31 Desember 2013, rangkap 2 (dua).

8. Surat Pernyataan (Lampiran I-D Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002) bermaterai Rp. 6.000,- diisi dengan tulisan tangan huruf balok dengan tinta hitam, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013, rangkap 2 (dua) lembar.

9. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) untuk keperluan “Persyaratan Pengangkatan CPNS” dari POLRI tingkat Kepolisian Resort dan foto copy legalisir 1 (satu) lembar, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013

10. Asli Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah untuk keperluan “Persyaratan Pengangkatan CPNS” dan foto copy legalisir 1 (satu) lembar, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013.

11. Asli Surat Keterangan Sehat Rokhani/Jiwa dari Dokter Spesialis Kejiwaan pada Rumah Sakit Jiwa Pemerintah, untuk keperluan “Persyaratan Pengangkatan CPNS” dan foto copy legalisir 1 (satu) lembar, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013.

12. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat aditif lainnya, dari Dokter Pemerintah, untuk keperluan “Persyaratan Pengangkatan CPNS” dan foto copy legalisir 1 (satu) lembar, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013.

13. Pas photo hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 6 lembar, dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibaliknya.

Catatan :

1. Untuk persyaratan yang harus bermaterai : dari dua berkas, cukup satu yang dibubuhi materai.

2. Blangko biodata peserta lulus seleksi, surat lamaran, surat pernyataan dan Daftar Riwayat Hidup akan dibagikan oleh panitia pada saat penjelasan umum atau bisa didownload di website http://semarangkab.go.id

3. Penanggalan pada semua berkas tersebut diatas paling lambat tanggal 31 Desember 2013.

4. Susun berkas berdasarkan urutan tersebut di atas (gunakan penjepit, jangan disteples), masing-masing berkas tersebut di atas 1 rangkap yang asli/bermaterai disusun dalam stop map I, sedangkan 1 rangkap lainnya (legalisir/tidak bermaterai) disusun dalam stop map II. Di depan stopmap tulis nama, tempat/tanggal lahir, formasi, telepon. Kedua stopmap dimasukan dalam satu stopmap plastik. Warna stopmap kertas dan stopmap plastik warna biru.

5. Apabila dalam pemberkasan dimaksud, di kemudian hari diketahui terdapat pemalsuan data, maka dianggap gugur/ batal dan tidak dapat diangkat menjadi CPNS (tidak mendapatkan NIP).

Ungaran, 24 Desember 2013

SEKRETARIS DAERAHKABUPATEN SEMARANG

SelakuKETUA TIM PELAKSANA PENGADAAN

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

FORMASI TAHUN 2013

Ttd.

Drs. ANWAR HUDAYA, M.MPembina Utama Madya

NIP. 19571207 198510 1 002

http://semarangkab.go.id/

BIODATA PESERTA LULUS SELEKSI CPNS KABUPATEN SEMARANG FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM

NAMA LENGKAP

tulis nama dan gelar sesuai dengan yang tercantum pada ijazah

TEMPAT LAHIR

sesuai dengan yang tercantum pada ijazah dilengkapi nama kabupaten/kota tempat lahir

TANGGAL LAHIR

sesuai dengan yang tercantum pada ijazah

JENIS KELAMIN PRIA/WANITA *)

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN/KAWIN/JANDA/DUDA *)

AGAMA

IJAZAH/ STTB TERAKHIR PENDIDIKAN :

JURUSAN :

(tulis nama pendidikan dan jurusan lengkap sesuai dengan yang tercantum pada ijazah)

No.ijazah : Tgl. Ijazah :

PANGKAT/ GOLONGAN RUANG **)

MASA KERJA GOLONGAN Tahun Bulan. **)

FORMASI

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI Nama Dokter : Tgl.

SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI NAPZA

No. Tgl.

SURAT CATATAN KEPOLISIAN No. Tgl.

ALAMAT ………………………………………..

RT. … RW….

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

PROPINSI :

TELEPON RUMAH :

HP :

*) coret yang tidak perlu**) diisi petugas

:……………………, 28 Desember 2009

Ttd

(Nama Terang)

Ungaran, 26 Desember 2013Lampiran : ……… lembar

Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Pengangkatan CPNS Pemerintah Kabupaten Semarang Formasi Tahun 2013 dari Pelamar Umum

Bupati Semarangdi

UNGARAN

Memperhatikan Pengumuman Sekretaris Daerah Kabupaten Semarang Nomor : 810/04386/2013 tanggal 24 Desember 2013 perihal Pengumuman Hasil Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Semarang Formasi Tahun 2013 dari Pelamar Umum, bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan di bawah ini :Nama :Tempat tanggal lahir :Alamat lengkap :No HP/Telp :

Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Kabupaten Semarang Formasi Tahun 2013 dari pelamar umum, untuk jenis formasi :Nama Formasi :Kualifikasi Pendidikan :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut :1. Fotocopy Ijasah yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disahkan oleh

pejabat yang berwenang ; 2. Daftar Riwayat Hidup (DRH) ;3. Asli kartu pencari kerja (AK.I) dari Dinas Tenaga Kerja setempat;4. Pas photo terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 lembar;5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat; 6. Asli Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah ; 7. Asli Surat keterangan tidak mengkonsumsi NAPZA dari dokter pemerintah8. Surat pernyataan (lampiran I-D Keputusan Kepala BKN nomor 11 tahun 2002),

bermaterai Rp. 6.000,- ; 9. Surat pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki

masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS, bermaterai Rp. 6.000,-

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat kami,

ttd

Contoh Surat Lamaran Permohonan Pengangkatan CPNSWAJIB ditulis tangan sendiri pada kertas folio bergaris

MateraiRp. 6.000,-

Nama lengkap

ANAK LAMPIRAN I-d : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….

Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….

Agama : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai

kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai

Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/

BUMD dan pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh

pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan

serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti

pernyataan saya ini tidak benar.

………………………., …………………

Yang membuat pernyataan,

…………………………..

Materai Rp 6000,-

SURAT PERNYATAAN

KEASLIAN BERKAS LAMARAN


Nama : ……………………………………….


Agama : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa berkas lampiran guna keperluan penetapan Nomor Induk

Pegawai (NIP) Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Semarang adalah asli dan sesuai dengan kondisi

sebenarnya.




…………………., ……………………


…………………………..

Materai Rp 6000,-

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGAJUKAN PINDAH WILAYAH KERJA


Nama : ……………………………………….


Agama : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak mengajukan pindah wilayah kerja dari

Pemerintah Kabupaten Semarang, sebelum bekerja di Pemerintah Kabupaten Semarang mencapai 8 (delapan)

tahun lamanya terhitung sejak melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten

Semarang.




…………………., ……………………


…………………………..

Materai Rp 6000,-

lampiran i - portal pemerintah kabupaten...

Documents