Lampiran : I Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Udara Nomor : SKEP/62/V/2004 Tanggal : 28 Mei 2004

Contoh 1

SURAT PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH SERTIFIKAT KESEHATAN

Nomor : Jakarta, Lampiran : Sifat : Perihal : Permohonan Sertifikat Kepada Kesehatan Personil Yth. BALAI KESEHATAN PENERBANGAN DIREKTORAT JENDERAL

PERHUBUNGAN UDARA Di Jakarta

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : ............................ b. Tempat/Tgl Lahir : ............................ c. Jenis Kelamin : ............................ d. Kebangsaan : ............................ e. Agama : ............................ f. Tempat Kerja : ............................ Mengajukan permohonan untuk memperoleh Sertifikat Kesehatan Kelas Satu/Dua/Tiga* guna melengkapi salah satu persyaratan memiliki/memperpanjang * Sertifikat Tanda Kecakapan .......... Demikian disampaikan, terimakasih.

Mengetahui : Pimpinan/Kepala

(........................)

Pemohon

(.......................)

Keterangan : 1. (*) Coret yang tidak perlu 2. Permohonan Sertifikat Kesehatan untuk pemula, melampirkan pas foto

berwarna ukuran 4 x 6 xm : 2 lembar

CONTOH 2

DEPARTEMEN PERHUBUNGAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA BALAI KESEHATAN PENERBANGAN

R A H A S I A

DAFTAR ISIAN RIWAYAT KESEHATAN LEMBAR : 1

2. KELAS SERTIFIKAT YANG - 3. MAKSUD PEMERIKSAAN : 1. NAMA LENGKAP : DIMINTA :

1 / 2 / 3 INITIAL / RENEWAL

4. TEMPAT / TGL. LAHIR : 5. JABATAN : 6. TEMPAT / TGL. PEMERIKSAAN :

7. ALAMAT RUMAH / TELEPON : 8. PERUSAHAAN / AIRLINES : 9. AGAMA / SUKU :

10. NAMA, ALAMAT PEMBERITAHUAN / TELEPON : 11. JENIS KELAMIN : 12. MASA KERJA :

?TAHUN ?BULAN

13. PERNYATAAN KEADAAN KESEHATAN BADAN SAAT INI ( DITULIS SENDIRI ) :

14. RIWAYAT KELUARGA 15. APAKAH ORANG TUA, SDR. LAKI-LAKI /

PEREMPUAN, LAIN-LAIN ( HUB. DARAH ). HUBUNGAN KELUARGA UMUR TH. KEADAAN KESEHATAN BILA MENINGGAL, SEBAB PADA UMUR

MENDERITA / PERNAH YA TI DAK SIAPA

AYAH BENGEK ( ASTHMA )

IBU BATUK DARAH

SUAMI SAKIT SENDI-SENDI

ISTERI KELUHAN GINJAL

SAUDARA KELUHAN JANTUNG

KELUHAN LAMBUNG

PENY. KECING MANIS

PENY. KELAMIN / KULIT

PENY. JIWA

AYAN / CELENG

BUNUH DIRI

16. KETERANGAN-KETERANGAN LAIN.

17. ADAKAH SDR PERNAH / SEDANG MENDERITA PENYAKIT-PENYAKIT / KELAINAN-KELAINAN DIBAWAH INI

TELITI SATU-SATU YA TI DAK TELITI SATU-SATU YA TI

DAK TELITI? SATU-SATU YA TI DAK TELITI SATU-SATU YA TI DAK

PUSING-PUSING SAKIT PANAS LEBIH DARI 7 HARI SAKIT GIGI /MULUT MENGINGAU /MIMPI MENAKUTKAN

LEKAS MUNTAH BUANG AIR TAK LANCAR KENCING BATU/DARAH SERING MERASA SEDIH

PENY. GEGAR OTAK KEMBUNG/SAKIT PERUT SERING SAKIT PINGGANG PULUPA

MENGISAP ROKOK LEBIH 20 BATANG SAKIT KEPALA TERUS LUKA DI LAMBUNG/MAG KENCING WAKTU TIDUR

SEHARI

SERING SAKIT KEPALA SEBELAH RADANG USUS BESAR/BUNTU SAKIT KENCING MANIS SUKA MINUMAN KERAS

BERAT BADAN TURUN / NAIK SAKIT DIUSUS BESAR SAKIT KELAMIN/KULIT SERING KAKU DI OTOT-OTOT KAKI

SAKIT BIDURAN BENTOL - MABUK UDARA, LAUT, MOBIL SAKIT BATU EMPEDU

BENTOL / BISUL-BISUL OPERASI

TAK TAHAN OBAT /

LUKA-LUKA DI KEPALA BENGEK ( ASTHMA ) SAKIT KUNING SUNTIK / MAKANAN

LUKA-LUKA SEBAB KECELAKAAN BATUK KERING LAMA MALARIA/PANAS DINGIN PAKAI KACAMATA

KECELAKAAN BERAT SESAK.SAKIT NAFAS GONDOK PAKAI MATA BUATAN /CONTACT LENS

KEHILANGAN JARI / TANGAN MUNTAH/BATUK DARAH LUMPUH PAKAI ALAT PENDENGARAN

PATAH TULANG KERINGAT MALAM BENGKAK-BENGKAK DI KAKI MAU BUNUH DIRI

SERING SAKIT HIDUNG / SAKIT SENDI-SENDI

TENGGOROKAN AYAN /KEJANG /CELENG TIDUR SAMBIL JALAN

KELUAR NANAH DARI BERAK-BERAK INGUS / DARAH

TELINGA SUKAR BICARA /GAGAP DIAM DENGAN ORANG BATUK DARAH

BERDARAH TERUS KARENA LUKA

18. UNTUK WANITA, ADAKAH PERNAH JAWAB PERTANYAAN DIBAWAH INI :

TELITI SATU-SATU YA TI DAK TELITI SATU-SATU YA TI

DAK HAID MULAI UMUR

HAMIL MENGELUARKAN DARAH PUTIH WAKTU ANTARA DUA HAID

SAKIT BILA HAID HAID TAK TERATUR LAMANYA HAID

BEROBAT PADA AHLI MELAHIRKAN : KANDUNGAN - SPONTAN

TANGGAL TERAKHIR HAID

MELAHIRKAN - SEKSIO SESARIA KELUARGA BERENCANA

19. OLAH RAGA TERATUR BILA YA, OLAH RAGA APA :

BERAPA KALI SEMINGGU : X

20. BERAPA MACAM PEKERJAAN 21. DARI PEKERJAAN-PEKERJAAN 22. PEKERJAAN SDR. 23. SAUDARA BIASA TANGAN

DALAM 3 TAHUN TERAKHIR TSB. BERAPA WAKTU (BULAN) SEKARANG

YANG TERLAMA

LEMBAR : 2

JAWAB PERTANYAAN DIBAWAH DENGAN YA / TIDAK. BILA YA TULIS NOMOR DAN KETERANGAN DIKOLOM KOSONG SEBELAH

YA TI

DAK

24. APAKAH SDR. PERNAH TAK DAPAT BEKERJA KARENA :

A. TAK TAHAN TERHADAP BAHAN KIMIA, DEBU, SINAR LAIN-LAIN

B. TAK DAPAT MELAKSANAKAN GEERAK TERTENTU

C. ALASAN KESEHATAN LAIN

?25. APAKAH SDR PERNAH BEKERJA DENGAN BAHAN RADIOAKTIF

?26. APAKAH PERNAH MENDAPAT KESUKARAN DISEKOLAH

?27. PERNAKAH LAMARAN SDR. DITOLAK KARENA KESEHATAN

?28. SDR. MASUK ASURANSI JIWA

?29. PERNAH DIOPERASI ATAU DINASEHATKAN UNTUK DIOPERASI

?30. PERNAKAH SDR. MENDERITA PENYAKIT LUKA-LUKA LAINNYA

?31. PERNAKAH SDR. MENGOBATI DIRI SENDIRI

?32. PERNAKAH SDR. DIKELUARKAN DARI DINAS MILITER

?33. PERNAKAH SDR. MENGAJUKAN PENSIUN KARENA KESEHATAN

?34. ADAKAH SDR. PERNAH DIRAWAT DI R.S. JIWA / SANATORIUM

?35. SAYA TELAH MEMBERIKAN? KETERANGAN? SEBENARNYA TANPA MERAHASIAKAN SESUATU APAPUN MENGENAI KESEHATAN SAYA UNTUK KEPENTINGAN DIRI SENDIRI MAUPUN ORANG LAIN.

KANAN KIRI