Lampiran Formulir BOS K7Dibuat Oleh Sekolah

Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : H. ASEP AMINUDIN, S.Pd

Jabatan : Kepala SMP Negeri 1 Jawilan

Alamat : Jl. Cikande-Rangkasbitung KM.10 Jawilan Kab. Serang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung Opersaional Sekolah dan tidak untuk keperluan Pribadi.

2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

NO WAKTUPENERIMAAN BOS

(Rp.)PENGGUNAAN BOS

(Rp)

1 Triwulan 1 129.802.358 129.738.391

2 Triwulan 2 129.283.967 122.819.884

3 Triwulan 3 135.684.083 123.607.287

4 Triwulan 4 145.915.796 145.883.517

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dekenakan sanksi administrasi dari / atau dituntut ganti rugi dan / atau tuntunan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 31 Desember 2013KEPALA SMPN1 JAWILAN

H. ASEP AMINUDIN, S.Pd

NIP. 195909041982031010