Lampiran-1: Format Keterangan Program

KETERANGAN PROGRAM PEMERINTAH DAERAH YANG MENGGUNAKANBASIS DATA TERPADU UNTUK PROGRAM PERLINDUNGAN SOSIAL

DETIL KONTAK STAF PENGHUBUNG UNTUK PERMINTAAN DATA BASIS DATA TERPADU

Nama:

Jabatan:

Instansi:

Nomor telepon kantor:

Nomor telepon seluler:

Alamat surat elektronik instansi:

PERINCIAN PROGRAM YANG AKAN MENGGUNAKAN DATA BASIS DATA TERPADU

Nama Program:

Instansi (SKPD) Penanggung jawab Program:

Tujuan / Manfaat yang Akan Diberikan oleh Program:

Kriteria Penerima Manfaat Program:

Jumlah Sasaran Penerima Manfaat Program:. (Individu/Keluarga/Rumah Tangga)

Keterangan: Bila jumlah program yang akan menggunakan Basis Data Terpadu lebih dari 1 (satu), masing-masing program dirinci dengan format yang sama.Hari/tanggal,

Tandatangan dan stempel

(Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah Selaku Ketua TKPKD atau Ketua Bappeda Selaku Sekretaris TKPKD)