Lampiran 11

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

INSTRUKSI KERJAPENYUSUNAN RENCANA MUTU PROYEK

No. Dok. :

No. Rev. : Tgl. Diterbitkan :

Tgl. Kaji Ulang : Hal : Paraf :

Lampiran 11.3FORMULIR PENGENDALIAN HASIL PEKERJAAN YANG TIDAK SESUAI (HPTS)

(F: 02/SMM/PP/04 Rev. : 00)

1.No HPTS:

2.Sumber Informasi HPTS:

3.Lokasi Kejadian HPTS:

4.Tgl. Kejadian HPTS:

5. Uraian HPTS yang terjadi

HPTS yg terjadi:

Seharusnya:

Penyebab:

6. Rencana Penanganan HPTS

(Uraian rencana penanganan dengan keputusan penanganan antara lain : Tindakan mengurangi ketidaksesuaian, Memberi pengarahan, & pembinaan ketika proses berlangsung, Tindakan untuk mencegah kekeliruan terulang dan Mengesahkan dengan Ijin dari Pejabat Yang berwenang (pengguna atau pemanfaat hasil pekerjaan)

7.Pelaksana penanganan HPTS:

8.Target waktu penyelesaian HPTS:

9.Pejabat Yang Menetapkan:(Tanda Tangan

KABAG /KABID /Ka. SNVT /PPK)

10. Verifikasi Penanganan HPTS

(Uraian verifikasi penanganan Ketidaksesuaian)

11.Pengesahan:(Tanda Tangan

KABAG /KABID /Ka. SNVT /PPK)

Keterangan

Penomoran diatas harus mengikuti kaidah penomoran dokumen padaMasing-masing Unit Kerja.Lampiran Instruksi Kerja 02| Penyusunan Rencana Mutu Proyek