lampiran 1. surat izin penelitianrepository.poltekkes-tjk.ac.id/740/9/11.lampiran.pdf12 15 piroxicam...

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian

Lampiran 2. Surat Balasan Apotek

Lampiran 3. Surat Selesai Penelitian

Lampiran 4. Lembar Penjelasan Kepada Pembeli

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

Saya yang bernama Shela Utami adalah mahasiswi Program Studi DIII Farmasi

Politeknik Kesehatan Tanjungkarang. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

“Gambaran Penggunaan Obat Dalam Rangka Swamedikasi Di Apotek Panjang Kota Bandar

Lampung Tahun 2019”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan

Laporan Tugas Akhir di Program Studi DIII Farmasi Politeknik Kesehatan Tanjungkarang.

Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden

dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon agar menjawab pertanyaan dalam wawancara

dengan memberikan jawabab yang bersifat jujur dan apa adanya. Jika bersedia, silahkan

menandatangani lembar persetujuan ini sebagai tanda bukti kerelaan Bapak/Ibu menjadi

Responden.

Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga bebas

mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Identitas pribadi Bapak/Ibu dan semua

informasi yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan

penelitian ini. Terimakasi atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini.

Lampiran 5. Lembar Kesediaan Menjadi Responden

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

Umur:

Alamat:

Saya telah membaca surat permohonan dan mendapatkan penjelasan tentang penelitian

yang akan di lakukan oleh saudari Shela Utami, Mahasiswa Program Studi D III Farmasi

Poltekkes Tanjungkarang dengan judul “Gambaran Penggunaan Obat Dalam Rangka

Swamedikasi Di Apotek Panjang Kota Bandar Lampung Tahun 2019”.

Saya telah mengerti dan memahami tujuan, manfaat serta dampak yang mungkin terjadi

dari penelitian yang akan di lakukan. Saya mengerti dan yakin bahwa penelitian ini akan

menghormati hak-hak saya dan menjaga kerahasian saya sebagai responden penelitian. Dengan

pertimbangan di atas, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun,

saya memutuskan untuk bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya.

Bandar Lampung, Mei 2019

Yang Membuat Pernyataan

( )

Lampiran 6. Lembar Observasi

GAMBARAN PENGGUNAAN OBAT DALAM RANGKA SWAMEDIKASIDI APOTEK PANJANG KOTA BANDAR LAMPUNG

TAHUN 2019

A. Identitas Responden

Nama Responden :No. Responden :Jenis Kelamain :Pekerjaan :Umur :Pendidikan :

B. Daftar Pertanyaan

No.Nama Obat Indikasi Dosis Cara

PemberianWaktu

PenggunaaFrekuensiPemakian

Lama PemberianGol. Obat menurut tingkat

keamanan

B BT OWA

Lampiran 7. Lembar Pengolah DataNo.Responden

No

Nama Obat IndikasiDosis

1xpakai

CaraPemberian

WaktuPenggunaan

FrekuensiPemberian

LamaPemberian

Gol. Obatmenuruttingkat

keamanan

Gol. Obat menurut farmakologi

Keterangan 1= Tepat 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 112= Tidak Tepat

1 1Antasida Doen syr (aluminium hidroksida &

magnesium hidroksida) 1 1 1 1 1 2 √ √

2 2Polysilane syr (Alumunium Hydroxide &

Magnesium Hydroxide) 1 1 1 1 1 1 √ √3 3 Bodrex Extra (PCT, Ibuprofen & Caffein) 1 1 1 1 1 1 √ √4 4 Zoralin (Ketoconazole) 1 1 1 1 1 1 √ √5 5 Xepamol syr (Paracetamol) 1 1 1 1 1 1 √ √

6 6Promag (Hydrotalcite & Magnesium

Hydroxide) 1 1 1 1 2 1 √ √

77 Infalgin (antalgin) 1 1 1 1 1 1 √ √

8Antasida Doen tab (aluminium hidroksida &

magnesium hidroksida) 1 1 2 1 1 1 √ √8 9 Bodrex (Flu & batuk) 1 1 1 1 1 1 √ √

910 Dramamine (dimenhydrinate) 1 1 1 1 2 1 √ √

11Hufabethamin (betamethasone &

dexchlorpheniramine maleate) 1 1 1 1 1 1 √ √

1012

Mylanta tab (aluminium hidroksida &magnesium hidroksida) 1 1 1 1 2 1 √ √

13

Sangobion (ferrous gluconate, manganesesulfate, copper sulfate, vitamin c, folic acid &

vitamin b12) 1 1 1 1 1 1 √ √

11 14

OBH Tropical Plus Anak syr (paracetamol,pseudoephedrine hydrocloride, chlorphenamine

maleate) 1 1 1 1 1 1 √ √

12 15 Piroxicam 1 1 1 1 1 1 √ √

13 16Antasida Doen tab (aluminium hidroksida &

magnesium hidroksida) 1 1 2 1 1 1 √ √


Hydroxide) 1 1 1 1 1 1 √ √15 18 Termorex syr (paracetamol) 1 1 1 1 1 1 √ √16 19 Inerson salep (desoximetasone) 1 1 1 1 1 1 √ √

17 20Mediklin salep (clindamycin phosphate &

tretinoin) 1 1 1 1 1 1 √ √18 21 Sanmol syr (paracetamol) 1 1 1 1 1 1 √ √

1922

OBH Tropical Plus Anak syr (paracetamol,pseudoephedrine hydrocloride, chlorphenamine

maleate) 1 1 1 1 1 1 √ √23 Paracetamol 1 1 1 1 1 1 √ √

20 24

Paratusin tab (paracetamol, guaifenesin,noscapine, phenylpropanolamine hcl,

clorphenamine maleate) 1 1 1 1 1 1 √ √

2125

Promag (Hydrotalcite & MagnesiumHydroxide) 1 1 1 1 2 1 √ √

26Demakolin (paracetamol, pseudoephedrine hcl,

chlorphenamine maleate) 1 1 1 1 1 1 √ √22 27 Omeprazole 1 1 1 1 1 1 √ √

23 28Anaconidin (paracetamol, pseudoephedrine hcl,

chlorphenamine maleate) 1 1 1 1 1 1 √ √24 29 Voltadex (diclofenac sodium) 1 1 1 1 1 1 √ √

2530 Bodrex (paracetamol &caffeine) 1 1 1 1 1 1 √ √31 Genoint 0,1% (gentamicin sulfate) 1 1 1 1 1 1 √ √

26 32OBH Combi (paracetamol, ephedrine hcl,

chlorphenamine maleate) 1 1 1 1 1 1 √ √

27 33Formula 44 Vicks (dextromethorphan,

doxylamine succinate) 1 1 1 1 1 1 √ √

28 34 Folavit (asam folat) 1 1 1 1 1 1 √ √29 35 Neo Ultrasiline salep (clotrimazole) 1 1 1 1 1 1 √ √30 36 Diatabs (attapulgite) 1 1 1 1 1 1 √ √

3137


38Mylanta syr (aluminium hidroksida &

magnesium hidriksida) 1 1 1 1 2 1 √ √32 39 Zoralin (Ketoconazole) 1 1 1 1 1 1 √ √33 40 Dexaharsen (dexamethasone) 1 1 1 1 2 1 √ √

34 41Sanadryl (ekspektoran) syr (diphenhydramine

hcl) 1 2 1 1 1 1 √ √

35

42Paramex (paracetamol, propyhenazone,caffeine, dexchlorpheniramine maleate) 2 1 1 1 1 1 √ √

43Mixagrip flu (paracetamol, phenyleprine hcl,

ctm) 1 1 1 1 1 1 √ √

44Promag (Hydrotalcite & Magnesium

Hydroxide) 1 1 1 1 1 1 √ √36 45 Vit.A.IPI (vit A) 1 1 1 1 1 1 √ √

37 46OBH Combi (paracetamol, ephedrine hcl,


3847 Pronicy (cyproheptadine HCL) 1 1 1 1 1 1 √ √48 Omeprazole 1 1 1 1 1 1 √ √

39 49 Hot In DCL (diclofenac sodium) 1 1 1 1 1 1 √ √

4050 Diatabs (attapulgite) 1 1 1 1 1 1 √ √51 Dexaharsen (dexamethasone) 1 1 1 1 2 1 √ √

41 52Pim-Tra-Kol syr (paracetamol, gg, ephedrine

hy 1 1 1 1 1 1 √ √42 53 Komix Kids (gg, phenylephrine hcl & ctm) 1 1 1 1 1 1 √ √43 54 Bodrex Extra (PCT, Ibuprofen & Caffein) 1 1 1 1 1 1 √ √44 55 Sanmol (paracetamol) 1 1 1 1 1 1 √ √

4556


57 Betamethason salep 1 1 1 1 1 1 √ √

4658


59 Bodrex (paracetamol &caffeine) 1 1 1 1 1 1 √ √60 Dexaharsen (dexamethasone) 2 1 1 1 1 1 √ √

47 61Brodex Flu&Batuk (pct, phenylpherin hcl,

dextromethorphan hbr) 1 1 1 1 2 1 √ √48 62 Mycoral (ketoconazole) 1 1 1 1 1 1 √ √

49 63OBH Combi Anak (paracetamol, ephedrine hcl,


5064 Omeprazole 1 1 1 1 2 1 √ √65 Paracetamol 1 1 1 1 1 1 √ √

51 66Paratusin syr (pct, gg, noscapine,phenylpropanolamine hcl, ctm) 1 2 1 1 1 1 √ √

5267 Grazeo (piroxicam) 1 1 1 1 2 1 √ √68 Danasone (dexamethasone) 1 1 1 1 1 1 √ √

53 69Bodrexin (Flu & Batuk) syr(pct, phenylephrine

hcl, gg, bromhexine hcl, ctm) 1 2 1 1 2 1 √ √

54 70Antasida Doen tab (aluminium hidroksida &

magnesium hidroksida) 1 1 1 2 2 1 √ √55 71 Neo Ultrasiline salep (clotrimazole) 1 1 1 1 1 1 √ √

5672 Bodrex (paracetamol &caffeine) 1 1 1 1 1 1 √ √73 Antimo tab (dimenhydrinate) 1 1 1 1 1 1 √ √74 CTM 1 1 1 1 1 1 √ √

5775 Zoralin (Ketoconazole) 1 1 1 1 1 1 √ √76 Licodexon (dexamethasone) 1 1 1 1 1 1 √ √

58 77 Omeprazole 1 1 1 1 1 1 √ √

59 78Remco Cough (pct, gg, dextromethorphan hbr,

ctm) 1 1 1 1 1 1 √ √60 79 Termorex syr (paracetamol) 1 1 1 1 1 1 √ √61 80 Paracetamol 1 1 1 1 1 1 √ √

81Dexteem Plus (dexchlorpheniramine maleate &

dexamethasone) 1 1 1 1 2 1 √ √

62 82Hufagrip Hijau (dextromethorphan hbr,

pseudoefedrin hcl, ctm ) 1 2 1 1 1 1 √ √

63 83Intunal-F (pct, phenylpropanolamine hcl, gg,

dextrometorphan hbr, gg, ctm) 1 1 1 1 1 1 √ √64 84 Solinfec (ketokonazole) 1 1 1 1 2 1 √ √

6585 Ibuprofen tab 1 1 1 1 1 1 √ √86 Caviplex (vitamin & mineral) 1 1 1 1 2 1 √ √

6687 Termorex syr (paracetamol) 1 1 1 1 1 1 √ √88 Biolysin syr (vitamin) 1 1 1 1 2 1 √ √

67 89 Sanmol syr (paracetamol) 1 1 1 1 1 1 √ √

6890 Ibuprofen tab 1 1 1 1 1 1 √ √

91Promag (Hydrotalcite & Magnesium

Hydroxide) 1 1 1 1 1 1 √ √

69 92Dexteem Plus (dexchlorpheniramine maleate &

dexamethasone) 1 1 1 1 2 1 √ √70 93 Vitalong C 1 1 1 1 1 1 √ √

71 94Siladex DMP (dextromethorpran hbr,

diphenhydramine hcl) 1 2 1 1 1 1 √ √

72 95 Vitalong C 1 1 1 1 1 1 √ √96 Wood's Biru (bromhexine hcl, guaiphenesin) 1 1 1 1 1 1 √ √

73 97 Dulcolax tab (bisacodyl) 1 1 1 1 2 1 √ √

74 98Oviskin-N (betamethasone valerate &

neomycin sulfate) 1 1 1 1 1 1 √ √99 Dulcolax tab (bisacodyl) 1 1 1 1 1 1 √ √

75 100 PK (Potassium Permanganate) salep 1 1 1 1 1 1 √ √

76 101 Molacort (dexamethasone) 1 1 1 1 1 1 √ √102 Renadinac (diclofenac sodium) 1 1 1 1 1 1 √ √

77 103 Renadinac (diclofenac sodium) 1 1 1 1 1 1 √ √

104 Novadex (dexamethasone) 1 1 1 1 1 1 √ √

78 105

Neuralgin (diclofenac sodium, thiaminemononitrate, pyridoxine HCL,

cyanocobalamin) 1 1 1 1 1 1 √ √

79 106 Samco Vitamin 1 1 1 1 1 1 √ √107 Vit.A.IPI (vit A) 1 1 1 1 1 1 √ √

80 108 Mixagrip-Flu (pct, phenylephrine hcl, ctm) 1 1 1 1 1 1 √ √


Hydroxide) 1 1 1 1 1 1 √ √82 110 Brodex (Flu&Batuk) 1 1 1 1 1 1 √ √

83 111Pim-Tra-Kol syr (paracetamol, gg, ephedrine

hy 1 1 1 1 1 1 √ √84 112 Cataflam (kalium diklofenak) 1 1 1 1 1 1 √ √

85 113 Hot In DCL (diclofenac sodium) 1 1 1 1 1 1 √ √ √114 Paracetamol 1 1 1 1 1 1 √ √

86 115Emkanadryl syr (diphenhidramine hcl, gg,

ephedrinen hcl) 1 1 1 1 1 1 √ √

87 116 Erlamycetin Tetes Telinga (chloramphenicol) 1 2 1 1 1 1 √ √117 Livron B-plex (vitamin & mineral) 1 1 1 1 1 1 √ √

88 118 Dulcolax tab (bisacodyl) 1 1 1 1 1 1 √ √119 Pimacolin syr (pct, efedrin hcl, ctm, gg) 1 1 1 1 1 1 √ √

89 120 Erlamycetin Tetes Telinga 1 2 1 1 2 1 √ √

90 121Triaminic Batuk-pilek (dekstrometorphan hbr,

pseudoefedrin hcl) 1 1 1 1 1 1 √ √122 Biolysin syr (vitamin) 1 1 1 1 1 1 √ √

91 123 Bodrex (paracetamol &caffeine) 1 1 1 1 2 1 √ √

92 124Intunal syr (pct, phenylpropanolamine hcl,

dextrometrophan hbr, gg) 1 1 1 1 1 1 √ √125 Ultraflu (pct, phenypropanolamine hcl, ctm) 1 1 1 1 2 1 √ √

93126

Formula 44 Vicks (dextromethorphan,doxylamine succinate) 1 2 1 1 1 1 √ √

127 Pi Kang Shuang Krim 1 1 1 1 1 1 √ √

94128


129Paramex (paracetamol, propyhenazone,caffeine, dexchlorpheniramine maleate) 1 1 1 1 1 1 √ √


Hydroxide) 1 1 1 1 1 1 √ √131 Mixagrip-Flu (pct, phenylephrine hcl, ctm) 1 1 1 1 1 1 √ √

96132 Vit.A.IPI (vit A) 1 1 1 1 1 1 √ √133 Antimo Sachet (dimenhydrinate) 1 1 1 1 1 1 √ √134 Biolysin syr (vitamin) 1 1 1 1 2 1 √ √

97 135 Coparcetin syr (paracetamol, gg, ctm) 1 1 1 1 1 1 √ √

98136

Polysilane tab (Alumunium Hydroxide &Magnesium Hydroxide) 1 1 1 1 2 1 √ √

137Bevalex salep (betamethasone valerate &

neomycin sulfate) 1 1 1 1 1 1 √ √138 CTM 1 1 1 1 1 1 √ √

99 139Wood's Merah (dextromethorpan Hbr,

diphenhydramine hcl) 1 1 1 1 1 1 √ √100 140 Bodrexin tab (acetylsalicylic acid) 1 1 1 1 1 1 √ √

Gol. Menurut Tingkat Keamanan 3= Obat Penetral/Penekan Asam Lambung1= Obat Bebas 4= Obat Diare2= Obat Bebas Terbatas 5= Obat Batuk (tunggal dan kombinasi)3= Obat Wajib Apotek 6= Obat Influenza (kombinasi)

7= Laksansia (Obat Pencahar)Gol. Menurut Farmakologi 8= Antihistamin1= Analgesik Antipiretik dan AINS 9= Antibiotik2= Kortikosteroid 10= Antifungi

11= Vitamin dan Mineral

No. Responden Jenis Kelamin Pekerjaan Umur Pendidikan

1 2 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4

1 √ √ √ √2 √ √ √ √3 √ √ √ √4 √ √ √ √5 √ √ √ √6 √ √ √ √7 √ √ √ √8 √ √ √ √9 √ √ √ √10 √ √ √ √11 √ √ √ √12 √ √ √ √13 √ √ √ √14 √ √ √ √

15 √ √ √ √16 √ √ √ √17 √ √ √ √18 √ √ √ √19 √ √ √ √20 √ √ √ √21 √ √ √ √22 √ √ √ √23 √ √ √ √24 √ √ √ √25 √ √ √ √26 √ √ √ √27 √ √ √ √28 √ √ √ √29 √ √ √ √30 √ √ √ √31 √ √ √ √32 √ √ √ √33 √ √ √ √34 √ √ √ √35 √ √ √ √36 √ √ √ √37 √ √ √ √38 √ √ √ √39 √ √ √ √40 √ √ √ √41 √ √ √ √42 √ √ √ √43 √ √ √ √44 √ √ √ √

45 √ √ √ √46 √ √ √ √47 √ √ √ √48 √ √ √ √49 √ √ √ √50 √ √ √ √51 √ √ √ √52 √ √ √ √53 √ √ √ √54 √ √ √ √55 √ √ √ √56 √ √ √ √57 √ √ √ √58 √ √ √ √59 √ √ √ √60 √ √ √ √61 √ √ √ √62 √ √ √ √63 √ √ √ √64 √ √ √ √65 √ √ √ √66 √ √ √ √67 √ √ √ √68 √ √ √ √69 √ √ √ √70 √ √ √ √71 √ √ √ √72 √ √ √ √73 √ √ √ √74 √ √ √ √

75 √ √ √ √76 √ √ √ √77 √ √ √ √78 √ √ √ √79 √ √ √ √80 √ √ √ √81 √ √ √ √82 √ √ √ √83 √ √ √ √84 √ √ √ √85 √ √ √ √86 √ √ √ √87 √ √ √ √88 √ √ √ √89 √ √ √ √90 √ √ √ √91 √ √ √ √92 √ √ √ √93 √ √ √ √94 √ √ √ √95 √ √ √ √96 √ √ √ √97 √ √ √ √98 √ √ √ √99 √ √ √ √100 √ √ √ √

Keterangan:Jenis Kelamain Umur:1= Laki-laki 1= 18-25 thn (remaja)

2= Perempuan 2= 26-45 thn (dewasa)3= 46-65 thn (lansia)

Pekerjaan: (Depkes RI, 2009)1= Petani/ Nelayan2= Wiraswasta/ Buruh Pendidikan:3= KaryawanSwasta 1= SD4= Ibu Rumah Tangga 2= SMP

3= SMA4= Sarjana

Lampiran 8. Tabel Nama Obat Berdasarkan Golongan

TABEL NAMA OBAT BERDASARKAN GOLONGAN

OBAT BEBAS OBAT BEBAS TERBATAS OBAT WAJIB APOTEKAntasida Doen Bodrex Extra ZoralinPolysilane Bodrex (flu & batuk) InfalginXepamol OBH Plus Tropical Anak DramaminePromag Paratusin HufabethaminMylanta Demacolin Piroxicam

Sangobion Anakonidin Inerson salepTermorex OBH combi Mediklin salepSanmol Neo Ultrasiline OmeprazoleParacetamol Sanadryl Ekspektoran VoltadexBodrex Paramex Genoint 0,1% salepFolavit Mixagrip Flu DexaharsenDiatabs Hot In DCL PronicyVit.A.IPI Pim-Tra-Kol Betametasone salepBiolysin Komix kids MycoralBodrexin OBH combi anak GrazeoVitalong C Bodrexin (flu & batuk) DanasonePK (potassium permanganate) Antimo LicodexonSamco Vitamin Remco Cough Dexteem plus

Hufagripp Hijau SolinfecIntunal-F IbuprofenSiladex DMP Oviskin-NWood’s MolacortDulcolax RenadinacEmkanadryl NovadexPimacolin NeuralginTriaminic batuk-pilek CataflamIntunal Erlamycetin tetes telingaUltraflu Pi Kang Shuang KrimFormula 44 vicks Bevalex salepCoparcetinCTM

Lampiran 9. Dokumentasi Penelitian

DOKUMENTASI PENELITIAN

Keterangan : Tampak Depan Apotek

Keterangan : Situasi Pada Saat Pasien Menunggu Obat

Keterangan : Proses Wawancara Terhadap Responden

Keterangan : Brosur dan Etiket Obat

Keterangan : Pernyataan Bersedia Menjadi Responden

Keterangan : Hasil Wawancara

Lampiran 10. Lembar Kegiatan LTA

Lampiran 11. Lembar Perbaikan Seminar Hasil Laporan Tugas Akhir (LTA)

lampiran 1. surat izin penelitianrepository.poltekkes-tjk.ac.id/740/9/11.lampiran.pdf12 15 piroxicam...

Documents