Lampiran: 1

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN UNTUK TTU/TPM

NO DESA

TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU)

TOTAL

TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN (TPM)

Sarana Ibadah Sarana Pendidikan Sarana Kesehatan Kantoran TTU Lain Rumah Makan

MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS

1 BALAYO 4 2 3 3 2 0 0 1 0 0 9 6 0

2 DUDEPO 2 1 3 0 1 0 1 1 0 1 7 3 0

3 ILOHELUMA 3 3 3 7 1 0 2 0 0 1 9 11 1

4 SUKA MAKMUR 2 1 3 2 1 0 0 1 0 1 6 5 0

5 DULOMO 1 0 4 2 1 0 2 2 0 2 8 6 0

6 MANAWA 2 2 4 4 1 0 1 0 0 1 8 8 0

JUMLAH 14 9 20 18 7 0 6 5 0 6 47 39 1

Patilanggio, 09 Januari 2016Petugas Sanitasi

KASMAWATI,AMKLNIP.19800728 201001 2 002

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN UNTUK TTU/TPM

TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN (TPM)

TOTAL

Rumah Makan Makanan Jajanan Kantin

TMS MS TMS MS TMS MS TMS

0 0 0 2 3 2 3

1 0 0 1 1 1 2

2 0 3 2 6 3 11

0 0 0 2 2 2 2

0 0 0 3 2 3 2

0 0 0 2 2 2 2

3 0 3 12 16 13 22

Patilanggio, 09 Januari 2016Petugas Sanitasi

KASMAWATI,AMKLNIP.19800728 201001 2 002

Lampiran 2REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI SARANA AIR MINUM

PUSKESMAS PATILANGGIO KECAMATAN PATILANGGIO BULAN JANUARI TAHUN 2016

HASIL IS BULAN INI

NO JML PDDK

PDAM/PT DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM

HASIL IS HASIL IS HASIL IS

R+S T+AT R+S T+AT R+S T+AT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 BALAYO 1641 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 233

2 ILOHELUMA 2450 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 353

3 SUKAMAKMUR 1382 170 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 200

4 MANAWA 2158 165 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 95

5 DUDEPO 671 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23

6 DULOMO 1130 136 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 54

JUMLAH 9432 501 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 958

KOMULATIF BULAN LALU 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0

KOMULATIF SAMPAI BULAN INI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PERSENTASE (%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan :

R : Rendah S: Sedang T:Tinggi AT: Amat Tinggi

MS: Memenuhi syarat TMS: Tidak Memenuhi Syarat Penanggung Jawab Sanitasi

Komulatif bulan lalu=jumlah dari bulan januari dengan laporan bulan lalu

Komulatif bulan ini= jumlah komulatif bulan lalu ditambah satu bulan ini

% Hasil IS= jumlah komulatif sampai bulan ini / jumlah sarana x 100 % KASMAWATI,AMKL

PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI NIP.19800728 201001 2 002

Depot air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen

Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang diakses oleh masyarakat minimal 50 KK

Bukan jaringan perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal,sumur pompa tangan,penampungan air hujan,terminal air,mobil tangki air,atau bangunan/perlindungan mata air,dll

NAMA DESA/KELURAH

AN

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN(SGL,SPT,PAH,DLL),KOMUNAL

JML

SA

RA

NA

JML

PE

RIK

SA

JML

SA

RA

NA

JML

PE

RIK

SA

JML

SA

RA

NA

JML

PD

DK

T

ER

LA

YA

NI

JML

PE

RIK

SA

JML

SA

RA

NA

Kolom 1 : Diisi nomor urut

Kolom 2 : Diisi nama desa atau kelurahan

Kolom 3 : Diisi jumlah penduduk seluruhan didesa/kelurahan

Kolom 4,13 : Diisi jumlah penduduk yang terlayani oleh sarana yang diakses baik sambungan rumah,kran umum atau hidran umum

Kolom 8,12,18: Diisi jumlah sarana yang diakses

Kolom 5,9,13,17 : Diisi jumlah sarana yang inspeksi sanitasi

kolom 6,10,15,19 ; Diisi jumlah hasil penilaian resiko rendah dan sedang

Kolom 7,11,16,20 : Diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi

REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI SARANA AIR MINUM

PUSKESMAS PATILANGGIO KECAMATAN PATILANGGIO BULAN JANUARI TAHUN 2016

HASIL IS BULAN INI

HASIL IS

R+S T+AT

18 19 20

5 3 25 3 25 2 35 2 35 2 35 2 330 14 16

629 537 92659 551 108

68,8 57,5 11,3

Penanggung Jawab Sanitasi

KASMAWATI,AMKL

NIP.19800728 201001 2 002

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN(SGL,SPT,PAH,DLL),KOMUNAL

JML

PE

RIK

SA