lamp. berkas untuk calon panwas pilgub

7/25/2019 Lamp. Berkas Untuk Calon Panwas Pilgub

1/10

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU

KABUPATEN TANGERANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :ROMDONI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat, Tanggal Lahir : TANGERANG, 7 JUNI 1984

Usia : 31 TAHUN

Pekerjaan/Jabatan : GURU

Alamat

: KP. RUMPAK SINANG RT.01/01, KEL. PAKULONAN

BARAT KEC. KELAPA DUA, KAB. TANGERANG 15812

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten TANGERANG

berdasarkan Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten TANGERANG Nomor

02/TIMSEL/IV/2016 tanggal 11 APRIL 2016

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal

85 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu yaitu :

1. Foto kopi KTP 1 lembar

2. Foto kopi kartu keluarga 1 lembar

3. Foto kopi ijazah terakhir 1 lembar

4. Pas Foto 4x6, 5 lembar5. a!tar "i#a$at %i&up

6. 'urat per($ataa( ti&ak per(ah me(ja&i tim kampa($e atau sebuta( lai( $a(g berkaita( &e(ga(

pemberia( &uku(ga( kepa&a pasa(ga( )alo( guber(ur &a( #akil guber(ur, bupati &a( #akil

bupati, #alikota &a( #akil #alikota Tahu( 2*15

+. 'urat ketera(ga( )atata( kepolisia(

. 'urat ketera(ga( sehat &a( bebas (arkoba

-. 'urat per($ataa( ti&ak per(ah me(ja&i a(ggota partai politik

1*. 'urat per($ataa( kese&iaa( bekerja paruh #aktu

11. 'urat per($ataa( setia kepa&a Paa()asila sebagai &asar (egara, (&a(g/u(&a(g asar 0egara

"epublik (&o(esia 1-45, &a( )ita/)ita Proklamasi 1+ gustus 1-45

12. 'urat per($ataa( kese&iaa( u(tuk ti&ak me(&u&uki jabata( politik, jabata( &ipemeri(taha( &a(

a&a( saha ilik 0egaraa&a( saha ilik aerah selama masa kea(ggotaa( apabila terpilih13. 'urat per($ataa( ti&ak bera&a &alam satu ikata( perka#i(a( &e(ga( sesama pe($ele(ggara

pemilu

14. 'urat ketera(ga( ti&ak per(ah &ipi&a(a pe(jara ber&asarka( putusa( pe(ga&ila( $a(g telah

mempu($ai kekuata( hukum tetap kare(a melakuka( ti(&ak pi&a(a $a(g &ia()am pe(jara 5lima7 tahu( atau lebih

Dibuat di : KAB. TANGERANG

Pada tanggal : 20 APRIL 2016

Pendaftar,

ROMDONI


2/10

* diisi sesuai dengan daerah

LAMPIRAN 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN TANGERANG

1. Nama : ROMDONI

2.Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

3.Tempat Tgl. Lahir/Usia : TANGERANG, 7 JUNI 1984

4. Pekerjaan / Jabatan : GURU

5.Agama : ISLAM

6.Alamat

: KP. RUMPAK SINANG, RT.01/01, KEL. PAKULONAN

BARAT, KEC. KELAPA DUA, KAB. TANGERANG

7. Status Perkawinan a. sudah kawin

b. nama istri RATIH SETIAWATI

8. Riwayat Pendidikan : a. SDN KKELAPA DUA III

b. SLTP N 9 TANGERANG

c. SMK N 4 TANGERANG

d. S1 STKIP KUSUMA NEGARA JAKARTA

e. S2 UNIVERSITAS INDRAPRASTA PGRI JAKARTA

9. Pengalaman Pekerjaan : a. GURU SD MUHAMMADIYAH 33 KADEMANGAN

b. GURU SMP PGRI 396 KELAPA DUA

c. DOSEN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

TANGERANG

10.Pengalaman Organisasi : a. IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

b. PEMUDA MUHAMMADIYAH KAB. TANGERANG

c. KNPI KEC. KELAPA DUA

11.Penghargaan yang : -

pernah diperoleh terkait

Kepemiluan (jika ada)

(disertai photo copy bukti-bukti)

12.Karya tulis terkait dengan : -

Dengan kepemiluan (jika ada)

(disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Tangerang

Tangerang, 20 April 2016

Yang membuat pernyataan

ROMDONI


3/10

Catatan:

* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.

Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

LAMPIRAN 2

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-

UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI

TAHUN 1945


Nama : ROMDONI



Usia : 31 TAHUN


Alamat

: KP. RUMPAK SINANG RT.01/01, KEL. PAKULONAN BARAT,

KEC. KELAPA DUA, KAB. TANGERANG

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai dasar

Negara, Undang-undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus

1945.

Demikian surat pernyaaan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti


Dibuat di : Kab. TangerangPada tanggal : 20 April 2016

Yang membuat Pernyataan,

ROMDONI


Materai

Rp. 6.000,-


4/10

LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK


Nama : ROMDONI



Usia : 31 TAHUN


Alamat: KP. RUMPAK SINANG RT.01/01, KEL. PAKULONANBARAT, KEC. KELAPA DUA, KAB. TANGERANG

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai

Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari

jabatan saya sebagai anggota Panwaslu Kabupaten/Kota.



Dibuat di : Kab. Tangerang

Pada tanggal : 20 April 2016


ROMDONI


Materai

Rp. 6.000,-


5/10

LAMPIRAN 4

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang ..*) Partai

.. menerangkan bahwa :

Nama : .

Jenis Kelamin : .

Tempat, Tanggal Lahir : .

Usia : .

Pekerjaan/Jabatan : .

Alamat : .

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai .. yang bersangkutan

tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai .. dalam jangka waktu 5

(lima) tahun terakhir terakhir terhitung sejak tanggal . Bulan . Tahun

....................


pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ..*

Dibuat di : ..

Pada tanggal: ..


6/10


(.)


LAMPIRAN 5

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP

KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA

PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ROMDONI



Usia : 31 TAHUN


Alamat

: KP. RUMPAK SINANG RT.01/01, KEL. PAKULONAN BARAT,

KEC. KELAPA DUA, KAB. TANGERANG

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan

putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana

yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih. Apabila terbukti bahwa pernyatan

saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat.

Materai

Rp. 6.000,-


7/10




Pada tanggal: 20 April 2016


ROMDONI


LAMPIRAN 6

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU


Nama : ROMDONI



Usia : 31 TAHUN


Alamat

: KP. RUMPAK SINANG, RT.01/01, KEL. PAKULNAN

BARAT, EKC. KELAPA DUA, KAB. TANGERANG

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota

Panwaslu Kabupaten Tangerang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,

dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak

mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Materai

Rp. 6.000,-


8/10

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai

bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Tangerang




ROMDONI


LAMPIRAN 7

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN

DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA

MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN.


Nama : ROMDONI



Usia : 31 TAHUN


Materai

Rp. 6.000,-


9/10

Alamat



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Panwaslu

Kabupaten Tangerang bersedia tidak akan menduduki jabatan politik, jabatan di

Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD)

selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap

diberhentikan setiap saat.


bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Tangerang.




ROMDONI


LAMPIRAN 8

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN

DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU


Nama : ROMDONI


Materai

Rp. 6.000,-


10/10


Usia : 31 TAHUN


Alamat



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan

dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau

pasangan saya bersedia mengundurkan diri.


bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslukada Kabupaten Tangerang.




ROMDONI


Materai

Rp. 6.000,-

lamp. berkas untuk calon panwas pilgub

Documents