laksono-fraud-bpjs-jogja.pdf

Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di

kesehatan

Laksono Trisnantoro, Hanevi Jasri, Puti Aulia Rahman

Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK Universitas Gadjah Mada

Isi

1. Pengantar: Mengapa ada potensi fraud?

2. Kesempatan dan Potensi Fraud di Indonesia

3. Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud;

- Di Amerika Serikat

- Di Indonesia

4. Masa Depan Sistem Pencegahan dan Penindakan fraud kesehatan di Indonesia

2

1. Pengantar: Mengapa ada Potensi Fraud di Indonesia?

Adanya perubahan sistem pembiayaan di Indonesia, menjadi pembayaran oleh jaminan.

Adanya perubahan pada mekanisme pembayaran bagi RS menjadi claim INA-CBG

Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih

Dalam sistem pembayaran yang menggunakan mekanisme klaim, selalu ada potensi fraud.

3

Pembayaran

Dari APBN atau APBD ke RS: Melalui subsidi gaji, investasi dan sebagainya

Dari Masyarakat ke RS: Melalui mekanisme Fee-for-Service

Dari BPJS ke RS: Melalui Klaim berdasarkan DRG/INA-CBG

4

Hal yang tidak diinginkan dalam

pembayaran Dari APBN atau APBD ke RS:

Melalui subsidi gaji, investasi dan sebagainya

Dari Masyarakat ke RS: Melalui mekanisme Fee-for-Service

Dari BPJS ke RS: Melalui Klaim berdasarkan DRG/INA-CBG

Korupsi, misal Mark-Up pembelian

Dokter/RS melakukan supplier induced demand

Fraud dalam sistem jaminan. Dapat dilakukan oleh RS sebagai Badan

5

Hubungan Pembayaran dengan sumber dana

APBN

BPJS

Pajak

Pendapatan Negara bukan Pajak

Non-PBI Mandiri

Pelayanan Primer:

Pelayanan Rujukan

Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

Kemenkes

Dana dari Masyarakat langsung

Kementerian lain

PBI

Pemda

Rp 18 T

Potensi Fraud

6

Hubungan Pembayaran dengan sumber dana

APBN

BPJS

Pajak


Non-PBI Mandiri

Pelayanan Primer:

Pelayanan Rujukan


Kemenkes


Kementerian lain

PBI

Pemda

Rp 18 T

Peningkatan claim

7

2

Memahami Potensi Fraud

8

Fraud

Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal kerah putih yang canggih dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta

Fraud pelayanan kesehatan merupakan salahsatu faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.

9

Definisi Fraud

Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan

mendapatkan sesuatu yang bernilai atas

kerugian orang lain

Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi.

Definisi fraud bervariasi tergantung legal jurisdiction setiap negara

(Blacks Law Dictionary) 10

Cara penagihan yang dapat disebut fraud (NHCAA 2012)

11

Fraud dalam Penagihan, terjadi di RS

Catatan:

Ada banyak fraud:

Terjadi di RS

Terjadi di Puskesmas

Terjadi di Masyarakat

Terjadi di pengelola Jaminan Kesehatan

Bagaimana Potensi Fraud di Indonesia?

Apakah sudah ada bukti bahwa fraud terjadi?

Saat ini sedang ada beberapa penelitian

Laporan-laporan di masa Jamkesmas sudah ada

Sebagian direksi dan spesialis menyatakan ada

Sebagian masih menilai tidak ada

Hasil diskusi mendalam di beberapa kesempatan tentang keadaan yang ada dan diinginkan:

Skenario A: Tidak ada fraud di RS saya, karena moral dan perilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifat baik;

Skenario B: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak faham), BPJS dan Kemenkes membiarkan, tidak ada pencegahan dan tidak ada penegakan hukum, RS membiarkan.

Skenario C: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak faham), BPJS dan Kemenkes berusaha mencegah, ada tindakan dari penegak hukum, dan RS berusaha melakukan pencegahan internal.

15

Hasil diskusi mendalam di beberapa kesempatan tentang keadaan yang ada dan diinginkan:

Skenario A: Tidak ada fraud di RS saya, karena moral dan perilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifat baik;

Skenario B: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak faham), BPJS dan Kemenkes membiarkan, tidak ada pencegahan dan tidak ada penegakan hukum, RS membiarkan.

Skenario C: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak faham). Harapan: BPJS dan Kemenkes berusaha mencegah, ada tindakan dari penegak hukum, dan RS berusaha melakukan pencegahan internal.

16

Kerugian yang terjadi akibat fraud di jaminan kesehatan:

BPJS membayarkan claim lebih besar dari biaya yang seharusnya

Merupakan tindakan yang dapat menular

Rumahsakit yang melakukan, tidak terdeteksi dan tidak ditindak, akan menjadi contoh bagi RS lain untuk melakukannya

Tanpa pencegahan dan penindakan: Kerugian akan membesar, dan terus membesar

17

Ada kemungkinan

Pembiayaan yang tidak efisien dan meningkat tinggi

Memperburuk ketimpangan antara propinsi baik seperti Jawa Tengah dengan Propinsi-propinsi yang buruk seperti NTT

Berbahaya bagi Indonesia yang kekurangan dana kesehatan

Januari Desember

Rp?

18

Memberikan tekanan pada sumber-sumber dana BPJS

APBN

BPJS

Pajak


Non-PBI Mandiri

Pelayanan Primer:

Pelayanan Rujukan


Kemenkes


Kementerian lain

PBI

Pemda

Rp 18 T

Claim yang tinggi

19

3

Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud

20

Membandingkan antara situasi di Amerika Serikat dengan di Indonesia

Menggunakan anggaran pemerintah

Sama-sama menggunakan model DRG untuk membayar RS

Akan dilihat sistemnya

Kerugian akibat Fraud

Estimasi di Amerika Serikat

between 5 and 10

percent of total health

care expenditures

22

Menjadi perhatian besar bangsa dan negara

Pelaku dalam Sistem Pencegahan, Deteksi & Penindakan Fraud di Amerika Serikat

Gambaran Kegiatan FBI

1. Terrorism 2. Counterintelligence 3. Cyber Crime 4. Public Corruption 5. Civil Rights 6. Organized Crime

7. White-Collar Crime

8. Violent and Major Theft

7. White-Collar Crime - Antitrust - Bankruptcy Fraud - Corporate Fraud- Financial Institution Fraud & Failures - Health Care Fraud - Insurance Fraud - Mass Marketing Fraud - Money Laundering - Mortgage Fraud - Piracy/Intellectual Property Theft - Securities and Commodities Fraud - More White-Collar Frauds

24

Bentuk penindakan fraud di sistem pencegahan dan penindakan:

Penindakan yang bersifat administratif

Penindakan yang menyangkut aspek perdata dan pidana

Atau gabungan

Press-Release tanggal 26 Februari 2014

Departments of Justice and Health and Human Services announce record-breaking recoveries resulting from joint efforts to combat health care fraud

Attorney General Eric Holder and HHS Secretary Kathleen Sebelius today released the annual Health Care

Fraud and Abuse Control (HCFAC) Program report.

The governments health care fraud prevention and enforcement efforts recovered a record-breaking $4.3

billion in taxpayer dollars in Fiscal Year (FY) 2013, up

from $4.2 billion in FY 2012

26

Press Release menunjukkan bahwa sistem jaminan kesehatan di AS:

Ada Pencegahan dan Ada Penindakan RS yang melanggar harus membayar kembali dan berurusan dengan penegak hukum

Penindakan berdasarkan banyak UU: the False Claims Act (FCA), the Anti-Kickback Statute, the Physician Self-Referral Law

(Stark Law), the Social Security Act, and the U .S . Criminal Code (KUHP). serta didukung oleh The Affordable Care Act yang

diinisiasi oleh Presiden Obama

27

Catatan dalam Kegiatan Pencegahan tindakan yang buruk.

Selalu ada komponen ancaman (deterring): dalam bentuk berbagai UU. Ada ancaman pidana dan ancaman administrasi/keuangan.

Ada kegiatan mencegah (preventing),

Ada kegiatan menemukan (detecting), melaporkan (reporting) dan memperbaiki (remedying) fraud

28

Bagaimana keadaan di Indonesia?

Estimasi kerugian akibat Fraud di

Indonesia Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T

Dana Klaim RS: Sekitar 25 T

Potensi kerugian fraud dengan angka di

Amerika Serikat

Hitungan 5% = 1.25 T

Hitungan 10% = 2.5 T

30

Kegiatan yang dilakukan UGM dalam 2 tahun ini:

Melakukan Studi dengan pendekatan Analisis Kesenjangan

Membandingkan dengan US

Mengumpulkan fakta-fakta yang terjadi di Indonesia

Keadaan yang diharapkan dinyatakan dengan perbandingan ke Amerika Serikat

Analisis Gap

Strategi ke depan

Fakta-fakta yang ada:

Pengamatan Sudah terjadi Potensi Fraud

Diskusi mendalam dengan 7 RS besar: ada berbagai hal yang di duga sudah ada.

Tindakan Definisi Operasional Persentasi Potensi terjadi di 7 RS

Upcoding Memasukkan klaim penagihan atas dasar

kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa

atau prosedur yang lebih kompleks atau

lebih banyak menggunakan sumber

dayanya, sehingga menghasilkan nilai

klaim lebih tinggi dari yang seharusnya.

100%

Keystroke Mistake Kesalahan dalam mengetikkan kode

diagnosa dan atau prosedur, yang dapat

mengakibatkan klaim lebih besar atau

lebih kecil

100%

Cancelled Services Penagihan terhadap obat, prosedur atau

layanan yang sebelumnya sudah

direncanakan namun kemudian

dibatalkan

86%

No Medical Value Penagihan untuk layanan yang tidak

meningkatkan derajat kesembuhan

pasien atau malah memperparah kondisi

pasien. Khususnya yang tidak disertai

bukti efikasi secara ilmiah.

86%

Standard of Care Penagihan layanan yang tidak sesuai

standar kualitas dan keselamatan pasien

yang berlaku

86%

Service Unbundling or

fragmentation

Menagihkan beberapa prosedur secara

terpisah yang seharusnya dapat

ditagihkan bersama dalam bentuk paket

pelayanan, untuk mendapatkan nilai

klaim lebih besar pada satu episode

perawatan pasien

71%

Unnecessary Treatment

Penagihan atas pemeriksaan atau terapi

yang tidak terindikasi untuk pasien

71%

Phantom Billing Tagihan untuk layanan yang tidak

pernah diberikan

57%

Inflated Bills Menaikkan tagihan global untuk

prosedur dan perawatan yang digunakan

pasien khususnya untuk alat implant dan

obat-obatan

57%

Self Referral Penyedia layanan kesehatan yang

merujuk kepada dirinya sendiri atau

rekan kerjanya untuk memberikan

layanan, umumnya disertai insentif uang

atau komisi

57%

Type of Room Charge Menagihkan biaya perawatan untuk

ruangan yang kelas perawatanya lebih

tinggi daripada yang sebenarnya

digunakan pasien

57%

Repeat Billing Menagihkan lebih dari satu kali untuk

prosedur, obat-obatan dan alkes yang

sama padahal hanya diberikan satu kali

43%

Time In OR Menagihkan prosedur menggunakan

waktu rata-rata maksimal operasi, bukan

durasi operasi yang sebenarnya.

Khususnya jika durasi operasi tersebut

lebih singkat daripada reratanya

43%

Cloning Menggunakan sistem rekam medis

elektronik dan membuat model

spesifikasi profil pasien yang terbentuk

secara otomatis dengan mengkopi profil

pasien lain dengan gejala serupa untuk

menampilkan kesan bahwa semua

pasien dilakukan pemeriksaan lengkap

29%

Length of Stay Menagihkan biaya perawatan pada saat

pasien tidak berada di rumah sakit atau

menaikkan jumlah hari rawat untuk

meningkatkan nilai klaim

29%

Dari hasil penelitian, terdapat juga bentuk-bentuk fraud lain yang tidak ada dalam daftar NHCAA namun terjadi

di Indonesia:

Waktu penggunaan ventilator

Phantom visit

Phantom procedure

Lihat pada tabel berikut:

Tindakan Definisi Operasional Persentasi Potensi terjadi di 7

RS

Waktu Penggunaan

Ventilator

Menagihkan penggunakan ventilator

>96 jam, padahal waktu

penggunaannya lebih singkat.

14%

Phantom Visit Tagihan visit dokter yang tidak

diberikan

14%

Phantom Procedurs Tagihan pekerjaan dokter yang tidak

diberikan

14%

Bagaimana situasi pencegahan dan penindakan di Indonesia?

Dibandingkan dengan di Amerika Serikat;

Gap apa yang terjadi?

Pelaku dalam Sistem Pencegahan, Deteksi & Penindakan Fraud di Amerika Serikat sebagai pembanding

Apa yang ada dalam Sistem di Indonesia? Penanganan fraud masih belum jelas dan eksplisit di

Regulator dan BPJS

PelayananKesehatan.RS,pelayanan

primer,industrifarmasi

BPJS:UnitPencegahan

Fraud

Regulator;Kemenkes/Dinas

KesehatanPropinsidanKabupaten

PenegakHukum.Kejaksaan,Polisi,

KPK

Masih ada kekurangan:



BPJS:UnitPencegahan

Fraud




KPK

Belum ada peraturan yang jelas untuk tindakan fraud: - Administratif - Keuangan

Peraturan yang ada: Langsung ke KUHP ( aturan untuk penipuan dan fraud secara umum)



BPJS:UnitPencegahan

Fraud




KPK

Ada KUHP yang dipakai untuk Umum

Pasal 378 KUHP

Barang siapa dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain dengan melawan hukum, dengan memakai nama palsu atau martabat palsu, dengan tipu muslihat ataupun dengan rangkaian kebohongan menggerakkan orang lain untuk menyerahkan sesuatu benda kepadanya, atau supaya memberi hutang maupun menghapuskan piutang, diancam karena penipuan dengan pidana penjara paling lama 4 (empat) tahun" .

Barang siapa dengan jalan tipu muslihat menyesatkan penanggung asuransi mengenai keadaan-keadaan yang berhubungan dengan pertanggungan sehingga disetujui perjanjian, hal mana tentu tidak akan disetujuinya atau setidak-tidaknya tidak dengan syarat- syarat yang demikian, jika diketahuinya keadaan-keadaan sebenarnya diancam dengan pidana penjara paling lama satu tahun empat bulan.

Pasal 381 KUHP

45

Apakah dapat dijerat dengan UU Tipikor?

Catatan:

Dana PBI berasal dari APBN.

Cukup besar, dan dapat disalahgunakan.

4. Bagaimana ke depannya?

Diperlukan Sistem yang mempunyai pencegahan dan penindakan fraud di Jaminan Kesehatan Nasional

Diharapkan ada: Sistem Pencegahan dan Penindakan dengan

pembagian tugas yang jelas



BPJS:UnitPencegahan

Fraud




KPK

- Kementerian Kesehatan sebagai:

Regulator. Kemenkes, Dinas Kesehatan Provinsi dan atau Kabupaten sebagai lembaga penindakan Adminstratif

- Unit Pencegahan dan Anti Fraud di Rumah Sakit sebagai: Pencegahan dan Deteksi Internal

- Unit Pencegahan dan Anti Fraud di BPJS dan di Asuransi Kesehatan Swasta sebagai: Pencegahan dan Deteksi Eksternal

- KPK, Kejaksaan dan Bareskrim sebagai: Penegak Hukum (Penindakan Perdata dan Pidana)

Kegiatan Pencegahan perlu dalam konteks adanya Penindakan

Ada komponen ancaman (deterring): dalam bentuk KUHPidana dan UU Tipikor. Mungkin diperlukan peraturan lain yang fokus pada fraud kesehatan.

Ada kegiatan mencegah (preventing): Di RS, di BPJS, dan di Kementerian Kesehatan/Dinas Kesehatan . Deterence: administratif dan keuangan

Ada kegiatan menemukan (detecting), melaporkan (reporting) dan memperbaiki (remedying) fraud di RS

49

Untuk BPJS:

Diharapkan memperkuat Unit Pencegahan Fraud

Melakukan berbagai kegiatan pencegahan dan deteksi

Mengembangkan mekanisme penindakan (termasuk untuk BPJS sendiri) dalam pembayaran klaim

Untuk RS/Pemberi Pelayanan Kesehatan

Menetapkan Pengorganisasian Unit Pencegahan dan Deteksi Fraud di Unit yang sudah ada atau membentuk yang baru.

RS perlu membuat usaha pencegahan, deteksi dan penindakan

Melakukan Program Pencegahan Menyusun kebijakan direksi mengenai definisi dan jenis-jenis tindakan

yang termasuk fraud dalam pelayaan kesehatan di rumah sakit Menyusun komitmen bersama untuk memerangi fraud dalam pelayanan

kesehatan Menyusun program kepatuhan dalam proses klaim INA CBGs Melakukan program edukasi pencegahan, deteksi dan penindakan fraud Menerbitkan berbagai media sosialisasi pencegahan fraud bagi para staf

RS Melakukan pendekatan-pendekatan rohani untuk untuk lebih

meningkatkan moral klinisi Mengawasi dan memperketat hubungan antara klinisi dan detailer

Pedoman pencegahan, deteksi dan penindakan

Program Deteksi Fraud Pemetaan data (data mapping) dari data klaim BPJS. Diskusi Kelompok Terarah (FGD) dengan para kelompok dokter

spesialis, perawat dan manajemen mengenai berbagai hal terkait dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit dalam era Jaminan Kesehatan Nasional.

Audit Klinis secara periodik menggunakan sampel pasien rawat inap BPJS yang telah pulang.

Menggali informasi sebanyak-banyaknya dari keluhan pasien atas layanan rumah sakit.

Melakukan telaah lebih lanjut dari data yang sudah terkumpul.

Pedoman pencegahan, deteksi dan penindakan

Penindakan Fraud di RS secara internal

Staf klinis oleh Ka SMF

Manajer oleh direksi

Direksi RS oleh Dewan Pengawas

Bentuk penindakan

Sangsi Administrasi: Peringatan tertulis sebanyak 3 kali, Pemanggilan, Skorsing selama 3 6 bulan, Pencabutan izin kerja

Sangsi Finansial: Meminta staf yang melakukan fraud untuk mengembalikan dana hasil tindakan fraud, Pemotongan insentif staf pelaku fraud sebesar dana hasil tindakan fraud yang diterima

Rumahsakit mengembalikan dana ke BPJS

Bentuk organisasi (beberapa alternatif)

Tim Pencegahan Fraud tidak bersifat Ad-Hoc, namun tetap. Selama ada mekanisme klaim harus ada Unit ini. Alternatif 1a: Unit Pencegahan Deteksi dan

Pencegahan Fraud berdiri sendiri dan bekerja secara mandiri.

Aternatif 1b: Unit Pencegahan Deteksi dan Pencegahan Fraud berdiri sendiri namun bekerja sama dengan Satuan Pengawas Intern (SPI) dan juga dengan Komite Medik serta Komite Keperawatan.

Alternatif 2: Unit Pencegahan Deteksi dan Pencegahan Fraud teritegrasi kedalam Satuan Pengawas Intern (SPI).

Kementerian Kesehatan sebagai:

Regulator.

Kemenkes sebagai regulator menyusun berbagai Pedoman dan Peraturan untuk pencegahan dan penindakan fraud

Dinas Kesehatan Provinsi dan atau Kabupaten sebagai lembaga penindakan Adminstratif diberi wewenang dan kapasitas untuk melakukan tindakan

Penegak Hukum

(Penindakan Perdata dan Pidana)

Mengembangkan pemahaman bersama mengenai fraud di sektor kesehatan;

Memperkuat fungsi pencegahan di KPK

Menyiapkan fungsi penindakan yang adil dan tepat di Kejaksaan

Bareskrim (sebagai penyidik)

Kementerian Kehakiman (untuk perkara-perkara yang akan masuk pengadilan)

Plus

Kebijakan yang mendukung berkembangnya unit-unit investigasi (yang independen) untuk membuktikan apakah memang terjadi fraud.

DI Amerika Serikat, untuk kasus-kasus besar berada dalam wewenang FBI.

Penutup

1. Fraud dalam layanan kesehatan bukan merupakan hal yang baru, namun Indonesia belum memiliki aturan yang komprehensif mengenai sistem pencegahan dan penindakan fraud di rumah sakit.

2. Pedoman sedang disusun Kementerian Kesehatan untuk menyusun regulasi dan membangun sistem pencegahan dan penindakan fraud di rumah sakit.

3. Diharapkan ada kebijakan komprehensif untuk pencegahan dan penindakan fraud di jaminan kesehatan

Terima kasih

laksono-fraud-bpjs-jogja.pdf

Documents