KANKER PARU Pada wanita 55 tahun

Varlye Victor Kantohe

102010118

Fakultas Kedokteran Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna Utara 6, Jakarta Barat

E-mail: varlyevictor@gmail.com

Pendahuluan

Definisi dari penyakit adalah dimana keadaan normal dari fungsi tubuh terganggu atau

keadaan dimana pasien merasa tidak nyaman dengan respon yang ditimbulkan oleh tubuhnya

karena suatu penyebab tertentu. Salah satunya, pembahasan di sini adalah penyakit pada

sistem respirasi dimana banyak yang menyebabkan ketidak nyamanan pasien tersebut, salah

satunya adalah seperti yang akan dibahas yaitu karsinoma pada paru-paru. Pada penyakit ini,

yaitu Karsinoma paru-paru merupakan penyakit yang biasanya diderita pada usia yang telah

lanjut dan memiliki faktor resiko seperti ada riwayat pernah menderita keganasan lain,

merokok, dan ada anggota keluarga yang menderita hal yang serupa atau ada yang menderita

keganasan. Dan biasanya memiliki prognosis yang buruk karena biasanya pasien datang

dalam keadaan stadium lanjut oleh sebab sulit di diagnosis pada stadium awal karena tidak

memiliki gejala pada awal stadium. Seperti pada kasus disini yaitu seorang wanita berusia 55

tahun datang ke poliklinik dengan keluhan batuk berdarah sejak 4 bulan yang lalu. Pasien

telah berobat sebelumnya dan telah menjalani pengobatan TB selama 2 bulan, tapi keluhan

batuk darah belum berkurang. Selain itu, selama 1 bulan ini, pasien mengeluh sering sakit

pada punggung di sekitar tulang belakangnya. Pasien pernah menjalani operasi total

pengangkatan payudara 1 tahun yang lalu setelah didiagnosa kanker payudara. Diduga

merupakan suatu keganasan pada paru-paru

Anamnesis

Untuk menetapkan diagnosis terhadap suatu penyakit, kita memiliki suatu tahapan

yang pasti. Tahap pertama yaitu anamnesis, yang kedua adalah pemeriksaan fisik dan yang

terakhir adalah pemeriksaan penunjang. Yang harus pertama kali dilakukan adalah

menganamnesis pasien. Anamnesis harus dilakukan dengan sangat teliti dikarenakan dengan

anamnesis maka diagnosis dapat tercapai hampir 80%. Anamnesis dimulai dengan

menanyakan identitas diri pasien berupa:

a. Nama.

1

b. Usia

c. Pekerjaan.

Pekerjaan penting untuk diketahui karena pada beberapa penyakit ada yang memiliki

resiko besar penyebab suatu penyakit dari pekerjaan yang dilakukannya.

d. Tempat tinggal.

Tempat tinggal dapat membantu mengarahkan kemungkinan yang dialami oleh pasien

karena beberapa daerah banyak yang menjadi endemik terhadap suatu penyakit karena

masalah sanitasi misalnya.

e. Menanyakan keluhan utama

f. Kita menanyakan keluhan lain selain yang diadukan pasien pada pertama kali.

g. Lamanya dari sakit, interval, kapan terjadinya nyeri, apa ada diare dan muntah,

warna dan konsistensi feses, terdapat darah atau tidak di feses atau muntahan dan

riwayat penyakit terdahulu yang ditakutkan menjadi penyebab penyakit sekarang.1

Pada sistem respirasi ini, yang biasanya ditanya adalah keluhan utama pasien yaitu

biasanya batuk, nyeri dada, dan sesak nafas.2

Karena disebutkan wanita tersebut batuk berdarah, maka yang perlu di tanya jika

keluhan batuk adalah:2

- Jenis batuknya berdahak atau kering.

- Jika berdahak minta pasien mendeskripsikan warna sputum.

- Apakah ada darah dan jika ada darah minta pasien mendeskripsikan

banyaknyayang keluar dan berapa kali keluarnya.

- Jika di negara empat musim perlu ditanya apa didapat setiap musim dingin atau

gejala baru.

Selain itu perlu juga ditanyakan:2

- Apakah ada penurunan berat badan.

- Keluhan lain seperti demam, lemah, lesu, tidak nafsu makan,keringat malam, dan

ruam pada kulit.

- Apakah ada penyakit kronis seperti asma ,TB, Alergi

- Pengobatan yang telah dijalani pasien dan apakah ada respon terhadap pengobatan

tersebut

- Kebiasaan merokok. Sangat penting karena merupakan predisposisi pada kanker

paru-paru.

2

- Dan apakah ada keluarga yang menderita seperti ini dan menanyakan apa ada

yang pernah menderita keganasan sebelumnya.

Pada anamnesis ini, yang harus ditanyakan kepada pasien adalah:

a. Identitas pasien: didapatkan usia 55 tahun.

b. Keluhan utama: batuk darah sejak 4 bulan yang lalu

c. Riwayat pengobatan: pengobatan TB 2bulan namun tidak ada perbaikan

d. Keluhan penyerta: sakit pada punggung di sekitar tulang belakang sejak 1 bulan

yang lalu.

e. Riwayat penyakit: kanker payudara dan telah di angkat total 1 tahun yang lalu.

Pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan fisik merupakan pemeriksaan dimana kontak pasien dengan dokter secara

langsung yaitu berupa inspeksi,palpasi,perkusi dan auskultasi. Pada pemeriksaan fisik, selain

memeriksa keadaan organ-organ pasien,yang harus dilakukan adalah memeriksa keadaan

umum pasien (pemeriksaan tanda vital) yang terdiri dari tekanan darah, pernafasan, nadi,

suhu. 3

Keadaan umum dimulai dengan penilaian keadaan umum pasien yang mencakup:

1. Kesan keadaan sakit.

2. Kesadaran pasien.

3. Status gizi pasien.

Dengan penilaian keadaan umum maka dapat diperoleh kesan apakah pasien dalam

keadaan akut yang memerlukan pertolongan segera atau pasien dalam keadaan relatif stabil

sehingga dapat dilakukan anamnesis secara lengkap baru dilakukan pertolongan.3

Kesadaran dapat diperiksa jika pasien dalam keadaan sadar. Penilaian kesadaran terdiri

dari:3

1. compos mentis: Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap

semua stimulus yang diberikan.

2. Apatik: Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan

sekitarnya dan baru memberikan respon ketika diberikan stimulus.

3. Somnolen: Pasien tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsif terhadap

stimulus ringan tetapi masih memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras tetapi

kemudian tertidur lagi.

3

4. Sopor: Pasien tidak memberikan respon ringan maupun sedang tetapi masih

memberikan sedikit respon terhadap stimulus yang kuat, reflek pupil terhadap cahaya masih

kuat.

5. Koma: Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun.

6. Delirium: Kesadaran yang menurun secara kacau, biasanya disertai dengan

disorientasi, iritatif, dan salah persepsi terhadap rangsangan sensorik hingga sering terjadi

halusinasi.

Status gizi pasien secara klinis dilakukan terutama dengan inspeksi, palpasi dan

antropometri. Melalui inspeksi dapat dinilai postur tubuh pasien. Jika pasien malnutrisi,

tentunya terlihat kurus. Tetapi catatan dimana keadaan pasien tidak sedang mengalami

pembengkakan ataupun asites. Penilaian antropometri kita melihattinggi dan berat badan dari

pasien. Selain status gizi, pasien juga harus diperiksa tanda-tanda vital yang mencakup nadi,

tekanan darah, pernafasan, dan suhu. 3,4

Dalam melakukan pemeriksaan terhadap nadi, pemeriksaan yang dilakukan

mencakup:3,4

a. Frekuensi atau laju nadi.

Penghitungan nadi harus disertai dengan penghitungan laju jantung untuk

menyingkirkan kemungkinan terdapatnyaa pulsus defisit. Pada orang demam dengan

kenaikan suhu badan 1°C diikuti oleh kenaikan denyut nadi sebanyak 15-20x/menit. Akan

tetapi, kenaikan denyut nadi tersebut tergantung pada penyakit yang diderita oleh pasien.

b. Irama nadi.

Dalam keadaan normal, irama nadi adalah teratur. Jika terjadi aritmia yaitu

ketidakteraturan nadi, denyut nadi teraba lebih cepat pada waktu inspirasi dan lebih lambat

pada waktu ekspirasi. Akan tetapi, keadaan tersebut merupakan keadaan normal yang

menunjukkan adanya cadangan jantung. Dapat pula dijumpai keadaan yang disebut sebagai

ketidakteraturan yang teratur seperti nadi yanng teraba sepasang-sepasang atau teraba sebagai

kelompok tiga.

c. Isi atau kualitas nadi.

Dalam pemeriksaan kualitas nadi dapat dijumpaiadanya nadi yang teraba sangat kuat

dan turun dengan cepat akibat tekanan nadi yang besar.

d. Ekualitas nadi.

4

Dalam keadaan normal, isi nadi teraba sama pada keempat ekstremitas. Melalui

pemeriksaan tanda-tanda vital, dapat diketahui kelainan-kelainan yang mungkin di derita oleh

pasien.

Pengukuran tekanan darah yang dilakukan pada satu ekstremitas, yang umumnya

dipergunakan adalah lengan kanan atas untuk menghindari kesalahan akibat terdapatnya

koarktasio aorta sebelah proksimal dari arteri subklavia kiri yang menyebabkan tekanan

darah pada lengan kanan tinggi dan tempat lain rendah. Ketika melakukan pengukuran

tekanan darah hendaknya dicatat keadaan pasien ketika melakukan pemeriksaan karena

keadaan tersebut dapat mempengaruhi hasil dan penilaiannya.4

Pernafasan yang harus diperiksa pada pernafasan pasien mencakup:4

a. Laju pernafasan.

b. Irama atau keteraturan.

c. Kedalaman.

d. Tipe atau pola pernafasan.

Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan pada aksila, mulut pada bawah lidah, dan

rektum. Jika dari hasil pemeriksaan suhu tubuh di dapatkan hasil diatas normal yaitu diatas

37°C maka pasien harus ditangani dengan segera begitupun jika didapatkan hasil dibawah

37°C.3

Setelah melakukan pemeriksaan terhadap keadaan umum pasien, maka dilakukan

pemeriksaan khusus yang dimulai dari inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pada saat

inspeksi, dilakukan inspeksi umum dan inspeksi lokal. Pada inspeksi umum, pemeriksa dapat

melihat perubahan yang terjadi secara umum sehingga dapat diperoleh kesan keadaan umum

pasien, sedangkan pada inspeksi lokal dilihat perubahan lokal hingga sekecil-kecilnya.3,4

Pada pemeriksaan fisik di kasus didapatkan:

a. Status kesadaran: compos mentis.

Pada kasus tersebut, pemeriksaan fisik tidak banyak membantu karena hampir semua

pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. Namun pada auskultasi biasanya ditemukan

wheezing5

Pemeriksaan penunjang

5

Pemeriksaan penunjang adalah fasilitas untuk dapat memastikan diagnosis pasti.

Pemeriksaan penunjang yang hampir selalu dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap

meliputi hitung sel darah merah, hitung sel darah putih, hitung trombosit, hematokrit,

hemoglobin, laju endap darah, pemeriksaan ukuran sel darah merah, waktu pembekuan darah,

dan masa parsial tromboplastin.6

Pada kondisi tertentu, yang harus dilakukan adalah pemeriksaan radiologis yaitu foto

rontgen dada secara posterior-anterior, MRI, dan CT-scan.5

Rontgen P-A: biasanya kanker paru terdekteksi pada pemeriksaan rutin secara tidak

sengaja karena asimptomatik. Pada kanker paru perlu dilakukan 2 kali untuk menilai

doubling time nya. Dilaporkan bahwa biasanya doubling time nya antara 37-465 hari. Bila

lebih dari 18 bulan maka tumor merupakan benigna.5

CT-Scan dan MRI merupakan pemeriksaan yang lebih baik daripada rontgen karena

bisa mendeteksi kelainan atau nodul kurang dari 3mm.5

Diagnosis lain dapat ditetapkan dengan cara memanfaatkan bronchoscopi yaitu

dengan serat-serat optik atau penggunaan PET scan.5,7

Selain itu dapat digunakan pemeriksaan tumor marker yaitu CEA (carcinoma

embryonic antigen), NSE(Neuron spesific enolase),Cyfra 21-1(Cytokeratin fragments 19).

NSE spesifik untuk small cell carcinoma dan sensitivitas 52%. Sedangkan cyfra 21-1

mencapai 50% pada small cell carcinoma. Jika digabungkan sensitivitas mencapai 78-82%

pada Small cell carcinoma. Biasanya digunakan untuk evaluasi pengobatan.5

6

Gambar 1. Karsinoma Paru pada Rontgen.8

Anatomi

Saluran penghantar udara yang membawa udara dalam paru adalah hidung, faring, laring

trakea dan bronkus dan bronkiolus. Saluran pernafasan dari hidung sampai bronkiolus dilapisi

oleh membran mukosa bersilia. Ketika masuk rongga hidung, udara disaring, dihangatkan di

dilembabkan. Ketiga hal ini merupakan fungsi dari mukosa respirasi yang terdiri dari epitel

toraks bertingkat, bersilia dan bersel goblet. Partikel kasar akan tersaring pada bulu hidung

sedangkan partikel kasar akan menempel pada mukus yang disekresikan oleh sel goblet. Silia

berfungsi mendorong mukus yang menjerat partikel halus sampai laring lalu dibatukan.9

Udara melalui dari faring menuju laring lalu memasuki trakea. Laring merupakan

ruangan di dekat pita suara yang memiliki glotis yang berfungsi sebagai penghalang dari

makanan menuju saluran pernafasan. Setelah melalui laring, udara masuk ke trakea. Trakea

merupakan cincin tulang rawan yang berbentuk seperti tapal kuda yang panjangnya sekitar

7

12,5cm. trakea bercabang menjadi bronkus. Tempat percabangan tersebut dinamakan karina.

Karina memiliki banyak saraf dan dapat menyebabkan bronkospasme jika dirangsang.9

Bronkus dibagi dua yaitu bronkus kanan dan kiri dan bentuknya tidak simetris. Bronkus

kana lebih pendek dan lebar dibanding dengan bronkus kiri dan letaknya hampir vertikal.

Bronkus bercabang lagi menjadi bronkus lobaris dan bronkus segmentalis. Percabangan ini

berlanjut menjadi bronkiolis terminalis, yaitu saluran nafas terkecil yang tidak mengandung

alveoli. Dari hidung sampai bronkiolus terminalis disebut sebagai penghantar udara karena

fungsinya hanya sebagai penghantar udara.9

Setelah itu terdapat suatu asinus yang terdiri dari bronkiolus respiratorius, duktus

alveolaris dan sakus alveolaris. Alveolus sendiri dipisahkan oleh septum dengan pori-pori

ditengahnya yang berguna untuk pertukaran dari gas diantara alveolus-alveoulos lainnya.

Pori-pori ini disebut sebagai pori-pori kohn. Dalam paru terdapat sekitar 300 juta alveolus

dengan luas permukaan seluas lapangan tenis.9

Gambar 2. Struktur Anatomi Paru

Differential diagnosis

- TB Paru

Penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang merupakan

bakteri tahan asam dan dapat menginfeksi dimanapun namun paling sering di

8

paru-paru. TB paru memiliki gejala yaitu batuk, kehilangan berat badan, demam,

keringat malam, batuk berdarah, sakit pada dada, cepat lelah. Jika metastasis pada

tulang bisa memiliki gejala sakit pada punggung dan paralisis pada ekstremitas

bawah. Pada pemeriksaan kultur dan ziehl neelsen didapatkan hasil yang positif.10

Working diagnosis

- Kanker paru-paru

Kanker paru dibagi menjadi tiga yaitu small cell lung cancer ,non small cell

carcinoma, dan kanker paru sekunder. Penggolongan ini biasanya di persingkat

menjadi 2 karena small cell lung cancer dan non small cell carcinoma merupakan

kanker paru primer.5,12

small cell carcinoma memiliki gambaran histologi yang khas yaitu dominasi sel-

sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin yang

sedikit sekali tanpa nukleoli. Sel ini cenderung berkumpul di pinggir pembuluh

darah halus menyerupai pseudoroset. Sel-sel yang bermitosis banyak sekali

ditemukan begitu juga gambaran nekrosis.5

non small cell carcinoma dibagi menjadi 4 yaitu:5

1. Carcinoma squamosa/ bronchogenic carcinoma: karsinoma sel skuamos yang

berciri khas proses keratinisasi dan pembentukan bridge intraselular.

2. Adenokarsinoma: tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru dan dengan

CEA dapat dibedakan dengan mesotelioma

3. Karsinoma bronkoalveolar: subtipe dari adenokarsinoma, mengikuti

permukaan alveolar tanpa menginvasi jaringan paru

4. Karsinoma sel besar. Suatu sub tipe yang biasanya disertai dengan infiltrasi

netrofil dan tudaj ada gambaran diferensiasi dari skuamosa atau galndular dan

bersiifat anaplastik.

Kanker paru sekunder adakah jabjer yang bermetastasis ke paru-paru. Insidennya

diperkirakan 30% dari kanker paru-paru. Gambaran yang di perlihatkan adalah

nodul soliter yang sering terdapat pada kanker kolon,ginjal,payudara,sarkoma dan

melanoma. Tetapi karsinoma paru sekunder jarang memberikan gejala. Biasanya

gejala berupa sesak nafas.5

Untuk membedakannya perlu pemeriksaan patologi anatomi dan anamnesa.5,12

9

Etiologi

Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab pasti kanker belum dapat diketahui.

Tetapi paparan yang berkepanjangan dari zat karsinogenik merupakan faktor yang

menyebabkan kanker disamping antibodi dan genetik.5

Faktor pencetus dari kanker paru adalah: merokok, paparan asbestos,radon, halogen

ether, arsen inorganik,pneumonitis intersisial kronis,polusi udara,vinyl chloride. Akan tetapi

faktor utamanya adalah merokok.12

Epidemiologi

Prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi. Di USA tahun 2002 dilaporkan

terdapat 169.400 kasus baru(13% dari kanker baru yang terdiagnosis) dengan 154.900

kematian(28% dari kematian akibat kanker). Di inggris mencapai 40.000/ tahun dan di

indonesia sendiri menduduki peringkat ke 4 kanker terbanyak. Di RS kanker Dharmais

jakarta tahun 1998 menduduki urutan ke 3 setelah kanker payudara dan leher rahim. Angka

kematian kanker paru di indonesia kurang lebih mencapai satu juta pertahun. Sebagian besar

kanker paru mengenai pria. Life time risk pada pria 1:13 dan wanita 1:20.5

Manifestasi klinis

Pada fase awal kanker paru tidak bergejala. Bila menimbulkan gejala berarti pasien

sedang dalam stadium lanjut dari kanker paru-paru.5

Gejala-gejala yang ditampakan dapat bersifat lokal(tumor tumbuh setempat) yaitu batuk

atau batuk kronis, hemoptisis, mengi, kadang terdapat kavitas seperti abses paru,atelektasis.

Jika sudah menginvasi lokal yaitu nyeri dada, dispneu karena efusi pleura, invasi ke

perikardium yang menyebabkan aritmia atau tamponade, suara sereak karena penekanan

nervus laringeal recurrent, sindrom vena cava superior, sindrom horner(facial

anhidrosismprosis,miosis), sindrom pancoast karena invasi pada pleksus brakhialis dan saraf

simpatis servikalis. Sedangkan gejala penyakit metastasis yaitu nyeri pada tulang belakang,

sakit kepala, kesemutan, pusing, dan kejang.5,12

Selain itu dapat ditemukan seperti penurunan berat badan, anoreksia,

leukositosis,anemia,hiperkoagulasi dan sekresi berlebihan paratiroid.5

Staging dapat dilakukan secara diagnosis klinis,reseksi surgical patologis,evaluasi

surgical, retreatment, autopsi.5

10

Gambar 3. Staging Kanker Paru.

Patofisiologi

Patofisiologi masih belum sepenuhnya diketahui hanya saja faktor yang mencetuskan

kanker adalah faktor eksogen dan endogen. Teori yang terbaru adalah bahan karsinogenik

mengganggu genetik reproduksi sel sehingga terjadi pertumbuhan sel yang tak terkontrol.12

Selain itu peningkatan onkogen dan inaktifasi dari tumor supresor memiliki peran dalam

terjadinya kanker. Onkogen yang diketahui mengalami mutasi yaitu onkogen ras. Onkogen

ras dibagi menjadi 3 yaitu K-ras, N-ras, dan H-ras. Onkogen ini diketahui berperan pada

pembentukan proteindinding dalam dari sel dengan aktifitas GTP-ase.12

Tatalaksana

Medika mentosa

Pada non small cell carcinoma, terapi bedah adalah pilihan utama pada

stadium 1 atau 2 pada pasien yang sisa cadangan parenkim paru adekuat. Pada

stadium 3A masih menjadi kontroversial mengenai keberhasilan operasi bila kelenjar

11

mediastinum telah terkena. Pasien stadium 3b dan 4 tidak dioperasi tetapi dengan

combined modality therapi yaitu gabungan radiasi, khemotherapi dan operasi.5

Jika didapatkan pasien tidak dapat dioperasi, maka raidoterapi merupakan

terapi kuratif, bisa juga sebagai paliatif(mengurangi dampak kanker, meningkatkan

kualitas hidup). Efek saping yang paling sering adalah disfagia karena esofagitis post

radiasi dan pneumonitis post radiasi. Radioterapi untuk kuratif memang belum

terbukti, namun pada kasus orang tua yang menderita kanker stadium 1, keberhasilan

memperpanjang survival mencapai 20%.5

Pengobatan kemoterapi yang digunakan yaitu mula-mula resimen cAMP yang

terdiri dari siklofosfamid,doksorubisin,metrotreksat dan prokarbasin mencapai 26%

dalam tingkat respon. Prinsip dari pengobatan kemoterapi adalah menggunakan obat

cytostatic pada sel yang bermitosis. Kemoterapi sendiri digunakan sebagai terapi baku

pada pasien 3A untuk paliatif. Biasanya pada pemberian radioterapi disertai dengan

kemoterapi.5

Terapi lainnya adalah terapi gen dan terapi biologi. Terapi gen yaitu

mentransplantasi stem sel dari darah tepi maupun sumsum tuang alogenik. Sedangkan

terapi biologis yaitu dengan levamisol,interferon dan interleukin, namun penggunaan

terapi biologis masih kontroversial.5

Non medikamentosa

Penatalaksanaan non medikamentosa satu satunya adalah pencegahan dari

terjadinya kanker paru paru. Cara yang paling baik adalah tidak merokok sejak usia

muda. Berhenti merokok dapat mengurangi resiko terkena kanker paru-paru. Selain

itu, dapat digunakan juga chemoprevention yaitu menggunakan antioxidant seperti

retinoid, carotenoid, vitamin c, selenium dan sebagainya.5

Komplikasi

Pada Small cell lung carcinoma sering terjadi metastasis karena letanya berdekatan

dengan pembuluh darah. Tempat metastasis yang paling sering adalah kelenjar limfe, hati

tulang, otak dan kelenjar adrenal.12

Prognosis

Small cell lung cancer: kemungkinan hidup tadinya < 3bulan meningkat menjadi 1 tahun

akibat adanya perubahan terapi.5

12

Non small cell lung cancer: yang terpenting adalah menentukan stadium dari kanker

tersebut. Stadium 1 mendekati 60%, stadium 2 26-37%, 2a 17-36,3% . stadium 3 dan 4 tidak

dapat diprediksi.5,12

Prognosis pasien ini adalah malam.

Kesimpulan

Pada pasien tersebut terbukti menderita kanker paru. Tetapi untuk diagnosis pasti jenis

dari kanker paru, harus dilakukan pemeriksaaan patologi anatomi.

Daftar Pustaka

1. Dewanto G,Riyanto B,Suwono WJ,Turana Y. Paduan praktis diagnosis & tata

laksana penyakit saraf.Jakarta:EGC.2009.h.161-2.

2. Gleandle J.History and examination at glance.Jakarta:Erlangga. 2007.h.40-1.

3. Bickley Lynn S. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates. Edisi 5.

Jakarta: EGC.2008.h.155-8.

4. Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Lecture notes kedokteran klinik. Edisi 6.

Jakarta: EGC.2005.h.53-61.

5. Amin Z. Kanker paru. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadribata M,

Setiadi S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 5. Jakarta: Interna

publishing.2009.h.693.

6. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Edisi 3. Jakarta: EGC.2008.h.409-10.

7. Jong WD, Sjamsuhidajat R. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2.

Jakarta:EGC.2005.h.433-4.

8. Diunduh dari http://www.pflege-kurse.de 23 Februari 2015.

9. Price SA,Wilson LM. Patofisiologi. Edisi 6. Jakarta:EGC.2012.h.737-41

10. Herchline TE. Tuberculosis. Diunduh dari www.medscape.com 23 Februari 2015.

11. Diunduh dari www.medscape.com 23 Februari 2015.

12. Tan WW. Lung cancer. Diunduh dari www.medscape.com 23 Februari 2015.

13. American cancer society. Lung cancer. Diunduh dari cancer.org 23 Februari 2015.

13