86

No Kode

Kuisioner Penilaian Tingkat Relaksasi

(Smith Relaxation States Inventory 3/SRSI 3)

Kode Responden :

Apa yang anda rasakan sekarang?

Kriteria

1. Tidak Terasa Sama Sekali2. Agak Terasa3. Cukup Terasa4. Terasa5. Terasa sekali

Pertanyaan :

No

Pertanyaan 1 2 3 4 5

1 Fikiran saya sekarang tenang 2 Otot saya terasa kaku dan tegang 3 Saya merasa damai 4 Saya merasa mengantuk 5 Tampaknya segala hal luar biasa, menakjukan 6 Sekarang saya menyadari kadang-kadang

kebijaksanaanlah yang dapat menerima segalanya

7 Otot saya begitu relaks dan terasa lemas 8 Saya senang 9 Saya khawatir

10 Saya merasa nyaman 11 Saya merasa jauh dari kekhawatiran 12 Saya merasa berenergi, percaya diri dan tegar 13 Saya merasa bisa beristirahat dan tidur siang 14 Saya merasa bersyukur 15 Saya merasa hidup penuh kemudahan saat ini,

tidak risau oleh masa lalu atau kekhawatiran akan masa depan

16 Segala hal tampak abadi dan tak terbatas

87

17 Saya merasa jengkel atau marah 18 Saya merasa gembira 19 Saya merasa sedih dan depresi 20 Saya merasa sadar, bisa fokus dan sangat jelas 21 Tangan, lengan dan kaki saya terasa relaks dan

terasa hangat 22 Saya merasa tanpa ekspresi dan seperti anak kecil 23 Nafas saya sepeti gugup dan memburu 24 Saya merasa bisa mengasihi 25 Saya merasa segala hal tampak segar dan baru

seperti saya melihat pertama kali 26 Saya merasa acuh dan jauh dari kekhawatiran 27 Saya merasa terhormat 28 Saya merasa badan saya tidak nyaman dan sakit

(sakit punggung, sakit kepala, dan pusing tujuh keliling)

29 Pikiran saya santai 30 Saya merasa gelisah 31 Saya merasakan adanya misteri yang ada di luar

pemahaman saya 32 Saya merasa pulih dan segar 33 Saya merasa riang 34 Pikiran yang menyusahkan menyusup ke dalam

pikiran saya 35 Tubuhku terasa santai 36 Saat ini tidak ada hal yang menurut saya perlu

saya coba mengubah sesuatu yang secara sederhana tidak dapat diubah

37 Saya merasa sangat fokus dan mudah mencerna segala sesuatu

38 Saya merasa optimis, penuh harap atau percaya bahwa saya dapat diandalkan oleh seseorang atau sesuatu

Interpretasi :

88

Relaksasi Dasar

Mengantuk 4 + 13Pelepasan 11 + 26Relaksasi fisik 7 + 21 + 35Istirahat/segar 31Relaksasi Mental 3 + 10 + 33

Total Skor :

Kesadaran

Sadar akan penerimaan 6 + 36Sadar akan ketenangan 1 + 29Sadar terpusat 15 + 27Sadar akan kewaspadaan 20Sadar akan kebangkitan 25Sadar akan ketidakbersalahan 22

Total Skor :

Energi posistif

Optimis/berpengharapan/memiliki kepercayaan

38

Bertenaga 12Bahagia 8 + 18Bersyukur dan mengasihi 14 + 24

Total Skor :

Kepekaan

Kagum dan heran 5Penuh doa 27Misteri mendalam 31Abadi , tak terbatas 16

Total Skor :

Jenis Stress

Stress somatik (Keluhan fisik) 2 + 23 + 28Stress emosional 17 + 19 + 30Stress Kognitif 9 + 34

Total Skor :