KUESIONER

HUBUNGAN PENGETAHUAN, LINGKUNGAN FISIK RUMAH DAN PELAYANAN KESEHATAN

TERHADAP KEJADIAN TB PARUDI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEKUPANG

KELURAHAN TANJUNG RIAUTAHUN 2012 - 2013

Berikan tanda silang (X) pada salah satu jawaban berbentuk pilihan dan/atau isilah titik-titik dengan tulisan tangan yang sesuai dengan identitas Bapak/Ibu/Saudara(i).

I. DATA IDENTITAS RESPONDEN

Nomor :

Tanggal wawancara :

Nama :

1. Jenis Kelamin : o Laki-laki o Perempuan

2. Usia : o Di bawah 18 tahun o 18 – 25 tahun o 36 – 45 tahun o 46 – 55 tahun o 26 – 35 tahun o Di atas 56 tahun

3. Status : o kawin o tidak kawin

4. Pendidikan : oTidak sekolah oTamat SD oTamat SLTP oTamat SLTA oLainnya : ...........

5. Pekerjaan Responden : oPegawai swasta / negerioNelayan

oWiraswasta oBuruh oLainnya : ................

6. Penghasilan Keluarga : o< Rp.1.020.000 oRp.1.020.000 – Rp 2.040.000o> Rp 2.040.000

7. Status kepemilikan rumah :o Sewao Milik sendiri

8. Sudah berapa lama tinggal di rumah ini :o< 6 bulano≥ bulan

II. DATA KHUSUS .Pengetahuan

9. Apakah Bapak / Ibu tahu penyakit Tuberkulosis Paru ? a. Tahu b. Tidak tahu.

10. Menurut Bapak / Ibu apa penyebab Tuberkulosis Paru ? a. kumanb. virus

11. Menurut Bapak / Ibu bagaimana tanda-tanda / gejala penyakit Tuberkulosis Paru : a. Batuk berdahak lebih dari 2 (dua)

minggu ,bercampur darah, sesak napas, rasa nyeri dada, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan turun, berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan dan demam lebih dari sebulan.

b. tidak tahu

12. Menurut Bapak / Ibu penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular kepada anggota melalui :

a. Udara. b. tidak tahu

13. Menurut Bapak / Ibu , berapa lama seorang penderita Tuberkulosis Paru harus minum obat :a. 6 bulanb. tidak tahu

14. Menurut Bapak / Ibu , jika setelah 2 minggu minum obat , penderita Tuberkulosis Paru merasa sembuh apakah perlu minum obat lagi ?

a. yab. Tidak

15. Menurut Bapak / Ibu cara terbaik untuk menghidari penularan Tuberkulosis Paru terhadap orang lain adalah :

a. Menutup mulut/hidung saat batuk/bersin dan tidak meludah disembarang tempat.

b. Tidak tahu

16. Menurut Bapak / Ibu , apakah penyakit Tuberkulosis Paru dapat disembuhkan melalui pengobatan teratur ?

a. Yab. Tidak

17. Menurut Bapak / Ibu, apakah penyakit Tuberkulosis Paru dapat dicegah dengan imunisasi?

a. Ya b. tidak

18. Menurut Bapak / Ibu, Apakah pengobatan Tuberkulosis Paru boleh terlewatkan ?

a. Ya b. tidak

19. Menurut Bapak / Ibu, apakah fungsi ventilasi ?

a. Tempat keluar masuknya udara segar sehingga ruangan tidak pengap dan segar.

b. Sebagai hiasan.

20. Menurut Bapak / Ibu, bagaimana luas ventilasi yang baik ? a. 10% dari luas lantai.

b. Berapa saja boleh

21. Menurut Bapak / Ibu, udara yang masuk ke ruangan rumah a. Harus bersih tidak dicemari oleh asap

dari pembakaran sampah atau pabrik, dari knalpot kendaraan dan debu.

b. Yang penting udara bisa masuk.

22. Dengan melakukan perbaikan lingkungan misalnya dengan membuat ventilasi dapat membantu mengurangi penularan penyakit Tuberkulosis Paru : a. Setuju b. Tidak setuju

23. Menurut Bapak / Ibu, manfaat sinar matahari pagi terhadap ruangan rumah adalah :

a. Mematikan bakteri dan mikroorganisme lain yang terdapat dilingkungan dan dapat menghambat perkembang biakan kuman tuberkulosis dan kuman penyakit lainnya.

b. Untuk penerangan.

24. Pencahayaan dengan sinar matahari harus masuk dalam ruangan dan menyebar merata. a. Setuju b. Tidak setuju

Lingkungan Fisik Rumah

Ventilasi

25. Luas ventilasi di rumah Bapak / Ibu sekitar :

a. ≤ 10% luas lantaib. >10% luas lantai

26. Apakah Bapak / Ibu sering membuka ventilasi yang ada di rumah Bapak / Ibu ?

a. Ya b. tidak

Pencahayaan

27. Pencahayaan di rumah Bapak / Ibu berasal dari :

a. matahari + listrikb. listrik

28. apakah sinar matahari selalu memasuki rumah bapak a. Iyab. Tidak

Kepadatan hunian

29. Berapa jumlah orang yang tinggal di rumah Bapak/Ibu, termasuk Bapak / Ibu ?a. ≤ 5 orang b. > 5 orang

30. Luas bangunan rumah yang Bapak/ Ibu tempati sekarang adalah:a. ≤ 45 m2b. > 45 m2

31. Tinggi bangunan rumah Bapak / Ibu?a. ≤ 2,8 mb. > 2,8 m

32. Satu kamar tidur bapak / ibu ditempati berapa orang?a. < 2 orangb. > 2 orang

Pelayanan kesehatan

Penyuluhan Kesehatan

33. Apakah petugas kesehatan pernah memberikan penyuluhan tentang penyakit TB Paru?

a. Pernahb. Tidak pernah

34. Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan tentang pengobatan TB Paru harus teratur?

a. Pernahb. Tidak pernah

35. Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan tentang jadwal minum obat TB?

a. Pernahb. Tidak pernah

36. Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan tentang kemungkinan adanya gejala efek samping dari OAT ?

a. Pernahb. Tidak pernah

37. Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan tentang hal-hal yang dapat memperburuk keadaan penderita TB Paru?

a. Pernahb. Tidak pernah

Sikap Petugas Kesehatan

38. Apakah petugas kesehatan bersikap ramah dalam memberikan pelayanan kesehatan?

A. YaB. Tidak

39. Apakah petugas kesehatan menanggapi keluhan yang Anda sampaikan?

A. YaB. Tidak

Sarana Kesehatan

40. Apakah sarana kesehatan yang ada mudah dijangkau ?

a. Ya b. Tidak

TERIMA KASIH

ATAS WAKTU DAN KESEDIAAN

BAPAK / IBU

UNTUK MENGISI KUSIONER INI.