KuisionerFormulir pertanyaan untuk ibu yang mempunyai balita usia 2-5 tahun.Tanggal:Nomor responden:Pekerjaan orangtua:Identitas balita: Nama: Tanggal lahir: Jenis kelamin: Tinggi badan: Berat badan: Alamat:

Berilah tanda ceklis pada kolom yang telah disediakan sesuai dengan jawaban yang dipilih.

Tanda-tanda diare:A. Mual atau muntahB. Badan lemah atau lesuC. Nafsu makan menurunD. Badan panasE. Buang air besar cair lebih dari 3 kali sehariF. Dehidrasi atau kekurangan cairan

1. Apakah anak ibu pernah mengalami keluhan seperti tanda-tanda diatas ?( ) Iya( ) Tidak2. Apakah yang anda tahu tentang diare ?

( ) Tidak tahu sama sekali( ) Buang air besar yang cair( ) Buang air besar lebih dari 3 kali sehari

3. Berapa lama anak ibu mengalami diare ?( ) Kurang dari 1 minggu( ) lebih dari 1 minggu( ) lebih dari 1 bulan4. Sudah berapa kali anak ibu mengalami diare ?( ) tidak pernah( ) pernah, 1 kali( ) pernah, 2 3 kali( ) pernah lebih dari 3 kali5. Apakah ibu mengetahui cara pembuatan larutan gula garam untuk pengobatan diare ?

( ) iya( ) tidak

6. Apakah ibu membawa anak ibu berobat bila diare ?

( ) iya( ) tidak

7. Kemanakah ibu membawa anak ibu berobat bila diare ?( ) rumah sakit( ) puskesmas( ) bidan8. selain anak ibu apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami diare ?( ) iya( ) tidak9. bagaimana cara makan anak ibu ? (dijawab boleh lebih dari 2)

( ) selalu disuapi ibu( ) disuapi pengasuh( ) kadang-kadang makan sendiri

10. Apakah ibu sudah mencuci tangan sesuai dengan gambar ?

( ) iya( ) tidak

11. bagaimana cara makan anak ibu ? (dijawab boleh lebih dari 2)

( ) selalu disuapi ibu( ) disuapi pengasuh( ) makan sendiri( ) kadang kadang makan sendiri

12. apakah anak ibu mencuci tangan sebelum makan dan sesudah bermain ?

( ) iya( ) tidak13. apakah anak ibu mencuci tangan dengan sabun sehabis Buang Air Besar (BAB)( ) iya ( ) tidak

14. apakah ibu mencuci tangan sebelum menyiapkan dan menyuapi anak ibu makan ?

( ) iya( ) tidak

15. dimanakah ibu meletakkan makanan untuk dimakan ?

( ) meja( ) lemari( ) dibiarkan saja

16. apakah dalam penyajian makanan di meja makan, ibu menggunakan penutup makanan?

( ) tidak( ) iya, kadang( ) iya, selalu

17. apakah makanan ditutup rapat ?

( ) iya( ) tidak

18. apakah sumber air minum yang ibu gunakan ?

( ) sumur( ) isi ulang pabrik( ) depot air minum

19. jika menggunakan air sumur atau pam untuk diminum, apakah ibu memasaknya sampai mendidih terlebih dahulu ?( ) tidak( ) iya, kadang-kadang( ) iya, selalu20. bagaimana cara ibu mencuci alat makan dan minum ?

( ) dengan abu gosok( ) dengan air saja( ) dengan sabun

21. apakah ibu mencuci alat makan dan minum dengan air yang mengalir ?

( ) iya( ) tidak

TERIMAKASIH MARI KITA WUJUDKAN POLA HIDUP BERSIH DAN SEHAT