KUESIONER PENELITIAN

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN, PERILAKU IBU, DAN LINGKUNGAN TERHADAP KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI DESA SUKAWATI KECAMATAN SUKAWATI GIANYARTanggal : ___________2012

Jam

: WITA

No. Urut :

Banjar : A. CATATAN UNTUK PEWAWANCARA

1. Wawancara mulai dari jam .......... s/d jam: ..........(Lama: ...........menit).

B. IDENTITAS KELUARGA1. Nama Kepala Keluarga: ..............................................................................................................2. Umur: ................................................tahun3. Pendidikan : 1. Tak sekolah / Tidak tamat SD4. Tamat SMA

2. Tamat SD5. Tamat Perguruan Tinggi

3. Tamat SMP

4. Pekerjaan: 1. Pegawai Negeri4. Petani

2. Pegawai swasta5. Tidak Bekerja

3. Wiraswasta/dagang6. Lainnya,........5. Nama Ibu: .............................................................................................................

6. Umur: ................................................tahun7. Pendidikan: 1. Tak sekolah / Tidak tamat SD4. Tamat SMA

2. Tamat SD5. Tamat Perguruan Tinggi

3. Tamat SMP

8. Pekerjaan: 1. Pegawai Negeri4. Petani

2. Pegawai swasta5. Tidak Bekerja

3. Wiraswasta/dagang6. Lainnya,........9. Jumlah Balita Hidup:orang10. Pendapatan: Rp....................................................................

keluarga/hari

C. PERAWATAN DIARE PADA BALITA 11. Apakah selama ini anak balita ibu pernah mencret ?1. Pernah2.Tidak pernah

( jika pernah lanjut ke P12, jika tidak pernah lanjut ke P15)12. Kapan terakhir kali anak ibu mencret ?1. < 1 bln2. 13 bln

3. 3-6 bln4. > 6 bln

13. Seberapa sering anak ibu pernah mencret ?1. Jarang2. Kadang-kadang

3. Sering14. Kalau mencret, berapa hari lamanya ?1. < 2 hari2. 3-6 hari

3. > 7 hariD. PENYULUHAN KESEHATAN DIARE15. Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang mencret ?1. Ya2. Tidak

(jika pernah lanjut ke P16, jika tidak pernah lanjut ke P18)16. Kapan Ibu mendapatkan penyuluhan tentang mencret tersebut?1. < 1 bln2. >1-3 bln

3. > 3 bln

17. Siapa yang memberikan penyuluhan tersebut ?1. Tenaga Kesehatan

2. Kader Kesehatan

3. Tokoh Masyarakat

4. Lainnya,....................18. Apakah ibu memiliki televisi di rumah ?1. Ya2. Tidak

19. Apakah ibu memiliki radio di rumah ?1. Ya2. Tidak20. Apakah ibu memahami penyebab anak ibu mencret ?1.Ya2. Tidak

Jika ya, coba jelaskan..............................................................................................................................21. Apa yang ibu lakukan agar anak ibu tidak mencret?....................................................................................................................................................................22. Apa yang ibu lakukan jika anak ibu mencret?

..

..................................................................................................................................................................

23. Apakah ibu masih memberi makan anak dengan makpakang ?1. Ya2. Tidak

24. Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi anak makan ?1. Ya2. Tidak

E. SANITASI LINGKUNGAN 25. Ada jamban keluarga 1. Ada2. Tidak Ada26. Tersedia air di jamban keluarga 1. Ya2. Tidak

27. Siapa saja keluarga di sini yang menggunakan jamban keluarga ?

a. Ayah1. Ya2. Tidak

b. Ibu1. Ya2. Tidak

c. Mertua1. Ya2. Tidak

d. Keluarga Lainnya1. Ya2. Tidak

Jika keluarga lainnya yang tidak menggunakan, sebutkan.........................................................

28. Dimana ibu mencari air untuk minum?1. Air Perpipaan Umum (PAM)

2. Bak penampungan air hujan

3. Sungai/ Telabah / Jelinjingan

4. Bulakan

5. Sumber lainnya,

sebutkan............29. Apakah air minum tersebut dimasak terlebih dahulu ?1. Ya2. Tidak

30. Dimana keluarga ini membuang sampah ?1. Tebe

2. Dibakar di pekarangan

3. Sungai

4.Lainnya, ...........................31. Pembuang air limbah 1. Disalurkan ke got

2. Dibuang ke belakang rumah

3. Disalurkan ke tempat penampungan

khusus

PERKENALAN :

Selamat pagi/siang/sore Ibu (nama responden), nama saya (nama pewawancara), saya Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, yang sedang bertugas di Puskesmas Sukawati I. Saat ini saya sedang menjalankan penelitian mengenai Gambaran Tingkat Pengetahuan, Perilaku Ibu Dan Lingkungan Terhadap Kejadian Diare Pada Balita Di Desa Sukawati Kecamatan Sukawati Gianyar. Alamat Ibu kami dapatkan dari buku catatan Posyandu di Puskesmas. Saya membutuhkan waktu dan perhatian ibu sekitar 30 menit untuk menjawab pertanyaan kami mengenai kegiatan sehari-hari Ibu. Informasi yang Ibu berikan akan sangat bermanfaat bagi Puskesmas Sukawati I untuk meningkatkan kualitas pelayanan kepada masyarakat disini. Semua informasi yang Ibu berikan kepada kami bersifat rahasia. Kami berharap informasi yang Ibu berikan apa adanya. Kalau Ibu tidak berkenan, Ibu berhak menolak berpartisipasi dalam penelitian ini. Apakah Ibu memiliki pertanyaan sebelum kita mulai?

Baiklah Ibu, terimakasih atas waktunya, sekarang saya akan mulai wawancaranya.

PENUTUP :

Terima kasih atas partispasi ibu dalam penelitian ini. kalau ada pertanyaan tentang anak yang sakit, kami dengan senang hati akan menjawabnya.

3