KUESIONER

STUDI KELAYAKAN INSTALASI PENGOLAHAN LUMPUR TINJA (IPLT) DI KECAMATAN PONTIANAK BARAT (JL. NIPAH KUNING DALAM/ JL. KARET)

Petunjuk Umum Pengisian:

1. Daftar pertanyaan ini sebaiknya diisi oleh kepala keluarga atau anggota keluarga lainnya yang sudah dewasa.

2. Pilih salah satu jawaban untuk petanyaan yang berupa pilihan dengan memberikan tanda silang (x).

3. Jika dalam daftar jawaban tidak ada yang sesuai, maka dapat diisi dengan pendapat anda sendiri pada tempat yang tersedia.

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama Kepala Keluarga (Responden) :.2. Jenis Kelamin

a. laki-laki

b. wanita

3. Umur: tahun 4. Status kawin : a. kawinb. duda/janda

c. belum kawin

5. Agama:

a. islam c. protestan

e. hindu

b. katolik d. budha

f. ..6. Pendidikan Terakhir :

a. tidak pernah sekolah

b. tidak tamat SD

c. tamat SD

d. tamat SLTP

e. tamat SMA

f. tamat D3 / Akademi

g. tamat S1 / Sarjana

h.

B. SOSIAL EKONOMI

7. Pekerjaan pokok suami:

a. PNS / pensiunan

b. swasta

c. pedagang / wiraswasta

d. sektor informal (pertukangan, kuli, supir dsb)

e. tidak bekerja

f. ..

8. Pekerjaan sampingan suami: ..9. Pekerjaan pokok istri:

a. PNS / pensiunan

b. swasta

c. pedagang / wiraswasta

d. sektor informal (pertukangan, kuli, supir dsb)

e. tidak bekerja

f. ibu rumah tangga

10. Pekerjaan sampingan istri : .

11. Pengahasilan perbulan a. suami : pekerjaan pokok Rp .

pekerjaan sampingan Rp .. b. istri: pekerjaan pokok Rp

pekerjaan sampingan Rp .

12. Jumlah anggota keluarga . Orang

C. KONDISI RUMAH DAN INFRASTRUKTUR

13. luas rumah : .. m214. Kondisi tempat tinggal:

a. dinding berupa .

b. lantai berupa .

c. atap berupa ..

d. kondisi jendela / ventilasi (memenuhi /tidak memenuhi

syarat kesehatan)

15. Status lahan dan rumah yang ditempati :

a. milik sendiri dan bersertifikat

b. milik orang tua

c. lahan tak bertuan dan tak bersertifikat

d. lahan milik desa / pemerintah

e. menyewa / mengontrak

f. lainnya

16. Bagaimana kerapatan / kepadatan bangunan dilingkungan anda?

a. sangat padat

b. padat

c. tidak padat

17. Kondisi jalanan di lingkungan permukiman anda

a. aspal

b. beton

c. paving

d. tanah

e. pelantar / jembatan

18. Sarana penerangan rumah :

a. listrik dari PLN

b. listrik, sambungan dari tetangga (sewa)

c. generator pribadi

d. generator sambungan dari tetangga

e. lampu minyak

19. Sumber air bersih

:

a. langganan PDAM

b. sumur

c. kran umum

20. Bagaiman kondisi kebersihan lingkungan tempat anda

tinggal?

a. bersih

b. kotor

c. ..

21. bagaimana cara anda membuang sampah?

a. membuang sendiri ke tempat sampah umum

b. petugas kebersihan mengumpulkan sampah dari rumah

ke rumah

c. membakar sampah tersebut

d. sampah dibuang diparit/ drainase / selokan

22. apakah lingkungan tempat anda tinggal terkena dampak

banjir?

a. ya

b. tidak

23. apa penyebab banjir dilingkungan anda?

a. hujan

b. air pasang

c. sampah

d. .

24. apakah saat banjir kotoran dari septic tank

terikut aliran air?

a. ya

b. tidak

25. Apakah rumah anda memiliki kamar mandi /WC pribadi?

a. memiliki buah

b. WC umum c. menumpang

26. Apakah rumah anda memiliki septic tank?

a. ada

b. tidak ada

c. tidak tahu

27. jika Ada bagaimana kondisi septic tank dirumah anda?

a. baik

b. pecah

c. bocor

28. Apakah septic tank dirumah anda mengeluarkan bau tidak sedap?

a. ya

b. tidak

29. Pernahkah anda melakukan pembersihan septic tank/

sedot WC?

a. pernah kali

b. tidak pernah

c. D. KESEDIAAN MASYARAKAT

30. apakah anda mengetahui bahwa septic tank anda harus di lakukan pengurasan?

a. ya

b. tidak

31. apakah anda bersedia melakukan pengurasan septic tank /

sedot WC?

a. ya

b. tidak

32. jika tidak, berikan alasan anda:

33. jika ya, dalam rentang waktu berapa anda melakukan

pengurasan septic tank/ sedot WC

a. 3 bulan sekali

b. 6 bulan sekali

c. 1 tahun sekali

d. .

34. berapa harga yang akan anda keluarkan dalam sekali penyedotan?

a. Rp 100.000,- s/d Rp 200.000,-

b. Rp 200.000,- s/d Rp 300.000,-

c. Rp 300.000,- s/d Rp 400.000,-

35. apakah saudara bersedia apabila didaerah sekitar rumah anda diabangun Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja

(IPLT)?

a. ya

b. tidak

NB: pertanyaan no. 35 khusus dijawab oleh masyarakat sekitar

Jl. Nipah Kuning Dalam (Jl. Karet).