A.IDENTITAS RESPONDEN NOMOR:

1. Nama Responden : ................................................................................................

2. Status Responden : 1. Kasus 2.Kontrol

3. Alamat : ................................................................................................

4. Jenis Kelamin : ................................................................................................

5. Umur Responden : ......................................tahun

6. Berat Badan : ......................................kg

5. Tinggi Badan : ......................................cm

6. Pendidikan :

1. Tidak Sekolah 3. Pendidikan Menengah (SMA)

2. Pendidikan Dasar (SD dan SMP) 4. Pendidikan Tinggi

7. Pendapatan :

1. < Rp.1.200.000,- 3. Rp.2.000.000,- sampai Rp.3.000.000,-

2. Rp.1.200.000,- sampai Rp.2.000.000,-

8. Perilaku (Kebiasaan Merokok):

1. Merokok

2. Tidak Merokok

9. Perilaku (Menurut Bapak/Ibu, Apakah perlu menutup mulut ketika batuk):

1. Tidak

2. Ya

KUESIONERFAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS GIZI

PASIEN TB PARU DI PUSKESMAS SUKORAME KOTA KEDIRI

9. Perilaku (Menurut Bapak/Ibu, Dimanakah sebaiknya kita membuang ludah):

1. Sembarangan

2. Wadah Tidak Tertutup

3. Wadah Tertutup

4. Wadah Tertutup dengan Desinfektan

5. Lainnya