Download - Kuesioner TB Paru C21
A.IDENTITAS RESPONDEN NOMOR:
1. Nama Responden : ................................................................................................
2. Status Responden : 1. Kasus 2.Kontrol
3. Alamat : ................................................................................................
4. Jenis Kelamin : ................................................................................................
5. Umur Responden : ......................................tahun
6. Berat Badan : ......................................kg
5. Tinggi Badan : ......................................cm
6. Pendidikan :
1. Tidak Sekolah 3. Pendidikan Menengah (SMA)
2. Pendidikan Dasar (SD dan SMP) 4. Pendidikan Tinggi
7. Pendapatan :
1. < Rp.1.200.000,- 3. Rp.2.000.000,- sampai Rp.3.000.000,-
2. Rp.1.200.000,- sampai Rp.2.000.000,-
8. Perilaku (Kebiasaan Merokok):
1. Merokok
2. Tidak Merokok
9. Perilaku (Menurut Bapak/Ibu, Apakah perlu menutup mulut ketika batuk):
1. Tidak
2. Ya
KUESIONERFAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS GIZI
PASIEN TB PARU DI PUSKESMAS SUKORAME KOTA KEDIRI
9. Perilaku (Menurut Bapak/Ibu, Dimanakah sebaiknya kita membuang ludah):
1. Sembarangan
2. Wadah Tidak Tertutup
3. Wadah Tertutup
4. Wadah Tertutup dengan Desinfektan
5. Lainnya