KUESIONER SURVEY KESELAMATAN PASIEN

INTRUKSISurvey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi anda mengenai keselamatan pasien (pasien safety), kesalahan medis (medical errors), dan pelaporan kejadian (even reporting.Isi kuesioner ini dengan jujur sesuai keadaan/ suasana kerja unit dan RS andaInsiden; semua error dan penyimpangan baik menyebabkan cedera ataupun yang tidak menyebabkan cederaKeselamatan pasien : mencegah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau kejadian Nyaris Cidera (KNC) pada pasien proses pelayanan.BAGIAN A: INFORMASI LATAR BELAKANGAnda diminta untuk mengisi data dibawah ini di tempat yang telah disediakan. Untuk pertanyaan yang memiliki pilihan, berilah tanda (x) pada jawaban yang menurut anda paling benar. Data ini hanya digunakan untuk kepentingan penelitian dalam menganalisis. Kerahasiaan data dijamin.1. Nama :2. Umur: 3. Pendidikan terakhira. D3b. S1c. S24. Berapa lama anda bekerja di RSIA Hermina Pastera. Kurang dari 1 tahunb. 1-5 tahunc. 6-10 tahund. > 10 tahun5. Berapa lama anda bekerja di Instalasi Rawat Jalana. Kurang dari 1 tahunb. 1-5 tahunc. 6-10 tahund. > 10 tahun

Bagian B: Area/ Unit kerja AndaBerikan penilaian Anda terhadap pernyataan-pernyataan mengenai unit kerja anda berikut ini dengan memberikan tanda(x) pada pernyatan yang menurut anda paling tepatKeterangan:1: sangat tidak setuju 3: setuju2: tidak setuju 4: sangat setujuNOPERNYATAAN1234

1. Setiap karyawan dalam unit kerja saling mendukung satu sama lain dalam bekerja

2. Kami memiliki jumlah satf yang cukup untuk menjalankan semua tugas

3. Ketika ada banyak pekerjaan yang harus dislesaikan dengan cepat , kami bekerja sama sebagai sebuah tim untuk mengerjakannya

4. Dalam unit ini, setiap karyawan memperlakukan rekan kerja yang lain dengan baik

5. Staf di unit ini bekerja lembur untuk keselamtan pasien

6. Kami secara aktif melakukan hal2 yangdapat meningkatkan ketelitian identifikasi pasien

7. Staf merasa bahwa kesalahan yang mereka perbuat akan memberikan dampak negative bagi mereka

8. Kesalahan-kesalahan yang dilaporkan berperan penting untuk membuat perubahan positif

9. Hanya suatu keberuntungan, jika kesalahan serius (misalnya: pasien cedera akibat kesalahan penempelan barcode) tidak terjadi di unit ini

10. Ketika suatu area dalam unit ini sangat sibuk, anggota lain akan segera membantu

11. Bila unit kami melaporakan suatu insiden, yang dibicarakan adalah pelakunya bukan masalahnya

12. Untuuk meningkatkan ketelitian identifikasi pasien unit kami melakukan evaluasi terhadap perubahan2/ perbaikan2 yang dilakukan

13. Kami bekerja seolah-olah dalam keadaan krisis, mencoba atau berusaha berbuat banyak dengan cepat

14. Unit kami tidak pernah mengrbakan keselamatan pasien untuk menyelesaikan tugas lebih banyak

15. Karyawan merasa kawatir kesalahan yang mereka perbuat akan dicatat di penilaian kinerja mereka

16. Di unit kami banyak masalah kesalahan identifikasi pasien

17. Prosedur dan system di unit kami sudah baik dalam mencegah kesalahan identifikasi pasien

BAGIAN C: MANAGER/SUPERVISOR ANDABerikan penilaian anda dengan meberikan tanda (x) pada pernyataan-pernyataan berikut tentang manager atau atasan Anda saat iniKeterangan1: sangat tidak setuju 3: setuju2: tidak setuju 4: sangat setujuNoPernyataan 1234

1. Atasan saya memberikan pujian ketika ia melihat suatu pekerjaan dilakukan sesuai dengan prosedur identifikasi pasien

2. Atasan saya mempetimbangkan secara serius, saran dari staf menyangkut peningkatan ketelitian dalam identifikasi pasien

3. Setiap kali muncul tekanan, atasan saya menginginkan kami bekerja lebih cepat, meskipun kami mengambil jalan pintas untuk melakukannya

4. Atasan saya selalu membesar-besarkan masalah keselamatan pasien yang terjadi di unit kami

BAGIAN D: KOMUNIKASIPikirkan tentang unit kerja anda sekarang ini di instalasi rawat jalan. Berikan tanda (x) pada pernyataan yang menurut anda paling tepat.Keterangan1: sangat tidak setuju 3: setuju2: tidak setuju 4: sangat setujuNo.Pernyataan 1234

1. Kami di berikan unpan balik mengenai perubahan yang terjadi berdasarkan laporan dari suatu insiden

2. Staf dapat secara bebas berpendapat ketika melihat suatu yang memberikan damapak negative terhadap perawatan pasien

3. Kami di beri tahukan kesalahan-kesalahan apapun yang terjadi dalam unit ini

4. Setiap staf memiliki hak yang sama untuk bebas bertanya mengenai keputusan atau tindakan mengenai pasien safety

5. Dalam unit ini kami mendiskusikan langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah suatu kesalahan terjadi lagi.

6. Staf takut untuk bertanya ketika mereka merasakan ada sesuatu hal yang tidak benar sedang terjadi

BAGIAN E: FREKUENSI LAPORAN SUATU INSIDENPikirkan tentang unit kerja anda sekarang ini di instalasi rawat jalan. Berikan tanda (x) pada pernyataan yang menurut anda paling tepat.Keterangan1: tidak pernah 4: sering2: jarang 5: selalu3: kadang-kadangNo Pernyataan 12345

1. Ketika sutu kesalahan terjadi, tapi kemudian hal tersebut disadari dan segera diperbaiki sebelum memberikan dampak negative terhadap pasien, seberpa sering hal tersebut di laporkan?

2. Ketika sutu kesalahanterjadi, tapi tidak berpotensi merugikan pasien, seberapa seringhal tersebut dilaporkan?

3. Ketika suatu kesalahan yang berpotensi merugikan pasien terjadi,tapi kemudian tidak terjadi, seberapa seing hal tersebut dilaporkan?

BAGIAN F: PERINGKAT KESELAMATAN PASIENBerikan penilaan secara keseluruhan mengenai indentifikasi pasien di unit anda bekerja saat inia. Sangat baik b. Baik c. Bisa diterima d. Sedang e. Buruk

BAGIAN G: RUMAH SAKIT TEMPAT ANDA BEKERJABerikan persetujuan atan ketidaksetujuan Anda terhadap pernyataan pernyataan menyangkut RSIA Hermina Pastercberikut ini. Berikan tanda (x) pada pernytaan yang menurut anda palin tepat.Keterangan1: sangat tidak setuju 3: setuju2: tidak setuju 4: sangat setujuNo. Pernyataan 1234

1. Manajemn rumah sakit membuat suasana kerja yang mendukung proses identifikasi pasien

2. Antar unit dalam rumah sakit tidak terkoordinasi dengan baik

3. Hal-hal buruk yang tidak diinginkan sering terjadi kerika memindahkan pasien dari rawat jalan ke unit lain

4. Ada kerja sama yang baik diantara unit-unit di rumah sakit dalam melaksanakan pekerjaan yang harus dilakukan bersama-sama

5. Informasi penting yang berkaitan dengan perawatan pasien sering hilang dipergantian shift kerja

6. Sering terasa kurang nyaman apabila berkeja sama dengan staf dari unit kerja lain

7. Sering muncul masalahsaat melakukan pertukaran informasi antar unit

8. Tindakan-tindakan yang dilakukan pihak manajemen rumah sakit menuunjukkan bahwa identifikasi pasien merupakan hal yang penting

9. Manajemen rumah sakit tertarik pada identifikasi pasien hanya bila terjadi KTD (Kejadian yang Tidak Diinginkan)

10. Unit-unit kerja dalam rumah sakit bekerja sama dengan baik untuk memberikan perawatan terbaik kepada pasien

11. Pergantian shift menimbulkan masalah bagi pasien di rumah sakit ini

BAGIAN H: LAPORAN KESALAHANDalam 6 bulan terakhir jumlaj kasus kesalahan identifikasi pasien a. Tidak adab. 1-2 laporanc. 3-5 laporand. 6-10 laporane. >10 laporanBAGIAN I: KOMENTAR ANDASilakan berikan komentar anda mengenai identifikasi pasien,kesalahan, atau pelaporan insiden di RSIA Hermina Paster