BLANGKO ISIAN STRATA DESA SIAGA AKTIFDESA

: ...............................................................

Kecamatan : ...............................................................

Kabupaten : Magelang

Tanggal pengisian : ...............................................................Nama Surveyor : ................................................................

Isikan data yang ada ditempat yang sudah disediakan dengan isian ya atau centang (v) :

KRITERIAPENTAHAPAN DESA SIAGA AKTIF

PRATAMAMADYAPURNAMAMANDIRI

1. Forum DesaAda tetapi belum berjalan(.........)Berjalan tapi belum rutin tiap triwulan. (.........)Berjalan setiap triwulan.(...........)Berjalan setiap bulan. (............)

2. KPM/Kader KesehatanAda minimal 2 orang.(............ orang)Ada 3-5 orang(................ orang)Ada 6-8 orang.(................ orang)Ada 9 orang.(................ orang)

3. Kemudahan akses yankesdasYa(.............)Ya

(.............)Ya

(.............)Ya

(.............)

4. Posyandu & UKBM lainnya aktifPosyandu : yaUKBM lain tidak aktif.

(Posyandu : .........

UKBM lain : .........Posyandu : ya

2 UKBM lainnya aktif.

(Posyandu : .........

UKBM lain : .........Posyandu : ya

3 UKBM lainnya aktif.

(Posyandu : .........

UKBM lain : .........Posyandu : ya

4 UKBM lainnya aktif.

(Posyandu : .........

UKBM lain : .........

5. Dukungan Dana kgtn kesehatan :-Pemdes

-Masyarakat

-Dunia usahaSudah ada dari Pemdes, belum ada sumber dana lain.-Pemdes : ...........

-Masyarakat : ......

-Dunia usaha : .....Sudah ada dari Pemdes, ada satu sumber dana lain.

-Pemdes : ...........

-Masyarakat : ......

-Dunia usaha : .....Sudah ada dari Pemdes, ada dua sumber dana lain.

-Pemdes : ...........

-Masyarakat : ......

-Dunia usaha : .....Sudah ada dari Pemdes, ada dua sumber dana lain.

-Pemdes : ...........

-Masyarakat : ......

-Dunia usaha : .....

6. PSM dan Organisasi KemasyarakatanAda Peran aktif masyarakat, tidak ada peran aktif ormas.( PSM : ..........

Peran ormas : ..............)Ada Peran aktif masyarakat, ada peran aktif satu ormas.

( PSM : ..........

Peran ormas : ................ )Ada Peran aktif masyarakat, ada peran aktif dua ormas.

( PSM : ..........

Peran ormas : ...............)Ada Peran aktif masyarakat, ada peran aktif lebih dua ormas.

( PSM : ..........

Peran ormas : ................)

7. Peraturan Kades atau BupatiBelum ada(......................)Ada, belum direalisasikan.(........................)Ada,sudan direalisasikan.

(........................)Ada,sudan direalisasikan.

(........................)

8. Pembinaan PHBS di rumah tangga< dari 20 % rumah tangga yang ada.(.................... KK)Minimal 20 % rumah tangga yang ada.

(.................... KK)Minimal 40 % rumah tangga yang ada.

(.................... KK)Minimal 70 % rumah tangga yang ada.

(.................... KK)

KESIMPULAN l STRATA DESA SIAGA AKTIF : PRATAMA/MADYA/PURNAMA/MANDIRI *)

*) Coret yang yidakn perlu,

......................................, .......................... 2012

(...........................................)