kuesioner strata desa siaga aktif

2
BLANGKO ISIAN STRATA DESA SIAGA AKTIF DESA : ..................................................... .......... Kecamatan : ..................................................... .......... Kabupaten : Magelang Tanggal pengisian : .......................................................... ..... Nama Surveyor : ............................................................ .... Isikan data yang ada ditempat yang sudah disediakan dengan isian “ya” atau centang (v) : KRITERIA PENTAHAPAN DESA SIAGA AKTIF PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI 1. Forum Desa Ada tetapi belum berjalan (.........) Berjalan tapi belum rutin tiap triwulan. (.........) Berjalan setiap triwulan. (........... ) Berjalan setiap bulan. (........... .) 2. KPM/Kader Kesehatan Ada minimal 2 orang. (........... . orang) Ada 3-5 orang (........... ..... orang) Ada 6-8 orang. (........... ..... orang) Ada ≥ 9 orang. (........... ..... orang) 3. Kemudahan akses yankesdas Ya (........... ..) Ya (........... ..) Ya (........... ..) Ya (........... ..) 4. Posyandu & UKBM lainnya aktif Posyandu : ya UKBM lain tidak aktif. (Posyandu : ......... UKBM lain : ..... .... Posyandu : ya 2 UKBM lainnya aktif. (Posyandu : ......... UKBM lain : ..... .... Posyandu : ya 3 UKBM lainnya aktif. (Posyandu : ......... UKBM lain : ..... .... Posyandu : ya 4 UKBM lainnya aktif. (Posyandu : ......... UKBM lain : ..... .... 5. Dukungan Dana kgtn kesehatan : -Pemdes -Masyarakat -Dunia usaha Sudah ada dari Pemdes, belum ada sumber dana lain. - Pemdes : ... ........ - Sudah ada dari Pemdes, ada satu sumber dana lain. - Pemdes : ... ........ Sudah ada dari Pemdes, ada dua sumber dana lain. - Pemdes : ... ........ Sudah ada dari Pemdes, ada dua sumber dana lain. - Pemdes : ... ........

Upload: jessica-wirjosoenjoto

Post on 29-Sep-2015

476 views

Category:

Documents


76 download

DESCRIPTION

kuesioner ikm

TRANSCRIPT

BLANGKO ISIAN STRATA DESA SIAGA AKTIFDESA

: ...............................................................

Kecamatan : ...............................................................

Kabupaten : Magelang

Tanggal pengisian : ...............................................................Nama Surveyor : ................................................................

Isikan data yang ada ditempat yang sudah disediakan dengan isian ya atau centang (v) :

KRITERIAPENTAHAPAN DESA SIAGA AKTIF

PRATAMAMADYAPURNAMAMANDIRI

1. Forum DesaAda tetapi belum berjalan(.........)Berjalan tapi belum rutin tiap triwulan. (.........)Berjalan setiap triwulan.(...........)Berjalan setiap bulan. (............)

2. KPM/Kader KesehatanAda minimal 2 orang.(............ orang)Ada 3-5 orang(................ orang)Ada 6-8 orang.(................ orang)Ada 9 orang.(................ orang)

3. Kemudahan akses yankesdasYa(.............)Ya

(.............)Ya

(.............)Ya

(.............)

4. Posyandu & UKBM lainnya aktifPosyandu : yaUKBM lain tidak aktif.

(Posyandu : .........

UKBM lain : .........Posyandu : ya

2 UKBM lainnya aktif.

(Posyandu : .........

UKBM lain : .........Posyandu : ya

3 UKBM lainnya aktif.

(Posyandu : .........

UKBM lain : .........Posyandu : ya

4 UKBM lainnya aktif.

(Posyandu : .........

UKBM lain : .........

5. Dukungan Dana kgtn kesehatan :-Pemdes

-Masyarakat

-Dunia usahaSudah ada dari Pemdes, belum ada sumber dana lain.-Pemdes : ...........

-Masyarakat : ......

-Dunia usaha : .....Sudah ada dari Pemdes, ada satu sumber dana lain.

-Pemdes : ...........

-Masyarakat : ......

-Dunia usaha : .....Sudah ada dari Pemdes, ada dua sumber dana lain.

-Pemdes : ...........

-Masyarakat : ......

-Dunia usaha : .....Sudah ada dari Pemdes, ada dua sumber dana lain.

-Pemdes : ...........

-Masyarakat : ......

-Dunia usaha : .....

6. PSM dan Organisasi KemasyarakatanAda Peran aktif masyarakat, tidak ada peran aktif ormas.( PSM : ..........

Peran ormas : ..............)Ada Peran aktif masyarakat, ada peran aktif satu ormas.

( PSM : ..........

Peran ormas : ................ )Ada Peran aktif masyarakat, ada peran aktif dua ormas.

( PSM : ..........

Peran ormas : ...............)Ada Peran aktif masyarakat, ada peran aktif lebih dua ormas.

( PSM : ..........

Peran ormas : ................)

7. Peraturan Kades atau BupatiBelum ada(......................)Ada, belum direalisasikan.(........................)Ada,sudan direalisasikan.

(........................)Ada,sudan direalisasikan.

(........................)

8. Pembinaan PHBS di rumah tangga< dari 20 % rumah tangga yang ada.(.................... KK)Minimal 20 % rumah tangga yang ada.

(.................... KK)Minimal 40 % rumah tangga yang ada.

(.................... KK)Minimal 70 % rumah tangga yang ada.

(.................... KK)

KESIMPULAN l STRATA DESA SIAGA AKTIF : PRATAMA/MADYA/PURNAMA/MANDIRI *)

*) Coret yang yidakn perlu,

......................................, .......................... 2012

(...........................................)