dokter siaga

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUPNAMA LENGKAP: dr. Siaga Hartati

NAMA PANGGILAN: dr. Siaga

TEPAT TANGGAL LAHIR : Klaten / 16 Agustus 1972

ALAMAT RUMAH: Jl. Agus Salim RT 05 / RW 06 Karang Pucung, Purwokerto Selatan

NO TELP/ HP: 081 229 78 475

NAMA ISTRI / SUAMI: -

NONAMA ANAKKELAMINTANGGAL LAHIR

----

RIWAYAT PENDIDIKAN

NONAMA SEKOLAHTAHUNKET / GELAR

SD KRISTEN III KLATEN1984

SMP KRISTEN I KLATEN1987

SMA PENAMPUNGAN DISAMAKAN KLATEN1990

FK. UNISSULA SEMARANG2002

RIWAYAT PEKERJAAN

NOINSTANSITAHUN

1Dokter IGD RS. DKT Tk III Wijaya Kusuma2003 sekarang

2Dokter jaga klinik Bio Medika2003 sekarang

3Dokter PTT di Puskesmas Purwokerto Barat2005 2007

4Dokter CPNS / PNS di RSUD Ajibarang2007 sekarang

Lampiran I

FORMULIR PENDAFTARAN

P2KB IDI

Data Pribadi

Nama: Siaga Hartati

Tempat / Tanggal lahir: Klaten / 16 Agustus 1972

Gelar Depan : Dokter

Gelar Belakang: -

Alamat sesuai KTP: Jl. KH Agus Salim

RT 005 RW 006

Kelurahan Karang Pucung Kecamatan Purwokerto Selatan

Kabupaten / Kotamdya Banyumas

Provinsi Jawa Tengah

Alamat Korespondensi: -

RT RW

Kelurahan Kecamatan.

Kabupaten / Kotamdya

Provinsi.

Telp / Hp: 081 229 78 475

E-Mail: -

Data PendidikanTingkat PendidikanUniversitasTahun LulusNo. Ijasah

Dokter UmumUNISSULA Semarang200201.02 0153/SA/1141

Data Keanggotaan

NPA IDI: 1306.49053IDI Cabang: Banyumas

IDI Wilayah: Jawa Tengah

Nomor Anggota Perhimpunan: -

Perhimpunan Cabang: -

Data Dokumen

Sertifikat Kompetensi

Nomor:

Tanggal Terbit:

Tanggal Berakhir:

Surat Tanda registrasiNomor: 33.2.1.100.1.06.056449Tanggal Terbit: 24 Nopember 2006Tanggal Berakhir: 24 Nopember 2011 Data KepegawaianStatus Pegawai: PNS

No. Pegawai: 1972 08 16 2006 04 2 012

Nama Institusi: RSUD Ajibarang

Alamat Institusi: Jl. Raya Pancasan Ajibarang

Data Tempat Praktek

NoNama Tempat PraktekNo. SIPNo. Rekomendasi IDIAlamat

1RS DKT Tk III Wijaya Kusuma419/BMS/DU/P/V/2010042/IDI BMS/REK/III/2010Jl.Prof. HR Bunyamin Purwokerto

2Klinik Bio Medika419/BMS/DU/P/V/2010042/IDI BMS/REK/III/2010Jl. Jend. Sudirman No. 234 Purwokerto

3RSUD Ajibarang419/BMS/DU/P/VII/2009042/IDI BMS/REK/VI/2009Jl. Raya Pancasan Ajibarang

Ajibarang , 14 April 2011

( dr. Siaga Hartati )

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN PROFESI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: dr. Siaga Hartati

Tempat / Tgl Lahir: Klaten / 16 agustus 1972

NPA IDI: 1306.49053

Asal IDI Cabang: Banyumas

Alamat: Jl. KH Agus Salim RT 005 RW 006 Karang Pucung, Purwokerto Selatan

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ajibarang , 14 April 2011


Mengetahui,Ketua IDI Cabang Banyumas

( dr. L. Budhi Setiawan )

NPA.IDI 1306.20250

Lampiran III

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama

: dr. Siaga Hartati

NPA IDI

: 1306.49053No. Sertifikat Kompetensi: -

Periode Sertifikat Kompetensi: -

No. STR

: 33.2.1.100.1.06.056449

Periode STR

: 24 Nopember 2006 s/d 24 Nopember 2011

Ranah Pembelajaran

NoNama KegiatanTanggal KegiatanDokumen BuktiNomor Urut Dokumen BuktiNilai SKP

1Seminar Efek Farmakologi Produk Perlebahan terhadap kesehatan manusia7 Juli 2007Sertifikat No. 261/101/BMS/SKP/V/200712

2Pelatihan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat ( PPGD )5 Nop 10 Nop 2007Sertifikat No. 893/12771/XI/200722

3Workshop Penanganan Nyeri dengan Penyuntikan local Ekstra Artikuler6 Des 2007Sertifikat No. 135/IDI/WIL-JATENG/SKP/XII/200938

4Seminar Implementasi UUPK No. 29 th 200419 April 2008 Sertifikat No. 51/IDI/WIL-JATENG/SKP/IV/200844

5Rand Table Discussion Rook of PPI Ingerd Management 12 Juli 2008Sertifikat No. 130/IDI/WIL-JATENG/SKP/VII/200855

6Advance Cardiac Life Support Course18 Juli 20 Juli 2008Sertifikat No. 0403/PB/A.7/02/2008. Reg No. 7508/07/2008612

7Seminar Neuropathi Pain Course2 Agustus 2008Sertifikat No. 149/IDI/WIL-JATENG/SKP/VII/200874

8Peralumni=New Concept Treatment of Allergy22 Nop 23 Nop 2008Sertifikat No. 224/IDI/WIL-JATENG/SKP/XI/200888

9Free Standing Symposium Era of Evidence Bared Medicine6 Desember 2008Serrtifikat No. 239/IDI/WIL-JATENG/SKP/XI/200894

10Pelatihan General Emergency Life Support ( GELS )15 Des 20 Des 2008Sertifikat No. 00367/IDI/WIL-014/SKP/XII/20081012

11Professionalisme In Medical Practice and Law10 Jan 2009Sertifikat No. 0700/PB/A.7/09/2008115

12Recent Update On DM 200911 Januari 2009Sertifikat No. 0702/PB/A.7/09/2008126

13Seminar Dampak TBC Paru Terhadap Tumbuh Kembang Anak8 Februari 2009Sertifikat No. 11/IDI/WIL-JATENG/SKP/I/2009134

14Manajement Dislipidemia14 Maret 2009Sertifikat No. 43/IDI/WIL-JATENG/SKP/III/2009144

15An Update Management of Cardiac Emergency For Adult and Pediatric On Primary Health Care06 Juni 2009SK PB IDI No. 0961/PB/A.7/05/2009156

16PIR = Optimal Use of Advance Respiratory medicine18 Juli 19 Juli 2009Sertifikat No. 115/IDI/WIL-JATENG/SKP/VI/2009168

17Aclinically Praven Breakthrough to Regain Vibrant Health and Overcome24 Oktober 2009Sertifikat No. 201/IDI/WIL-JATENG/SKP/X/2009174

18Seminar Gastroenterologi20 Februari 2010Sertifikat No. 70/IDI/WIL-JATENG/SKP/I/2010186

19Seminar Ilmiah Nasional Genetika Medik27 Maret 2010Sertifikat No. 70/IDI/WIL-JATENG/SKP/III/2010196

20Penatalaksanaan Kegawat Daruratan Terkini ( Syaraf, Dalam, Obsgyn )17 April 2010SK IDI WIL-JATENG No.71/IDI/WIL-JATENG/SKP/III/2010206

21PIT62010 = What Is New In TB8 Mei- 9 Mei 2010Sertifikat No. 90/IDI/WIL-JATENG/SKP/IV/2010218

22Simposium Current Management of Neuro Emergency24 Juli 2010Sertifikat No. 190/IDI/WIL-JATENG/SKP/2010226

23Penanganan Terkini Alergi Saluran Pernapasan dan Pemeriksaan Hasil Laborat Darah Lengkap dan Penggunaan Nebuliser25 Juli 2010Sertifikat No. 187/IDI/WIL-JATENG/SKP/VII/2010236

24Workshop International Standard For Tuberculosis Care ( ISTC )14 Nopember 2010Sertifikat No. 257/IDI/WIL-JATENG/SKP/XI/2010247

TOTAL SKP143

RESUME KEGIATAN ( Diisi oleh Verifikator ) Ranah Pembelajaran: SKP

Ranah Profesional: SKP

Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi: SKP

Ranah Pengembangan Ilmu: SKP

Ranah Publikasi Ilmiah: SKP

Ket:

No.Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan di setiap dokumen bukti yang dibuat sendiri oleh anggota untuk mengurutkan dokumen bukti dengan data kegiatan yang dilaporkanAjibarang, ..2011

( )

REKAPITULASI PENILAIAN KEGIATAN MENANGANI PASIEN DENGAN INTERVENSI, PENGUJIAN KESEHATAN DAN INTERPRETASI HASIL LABORATORIUM DASAR

DI LEMBAGA TEMPAT BEKARJA DAN PRAKTIK SENDIRI

Periode : Bulan April 2007 s/d Desember Tahun 2010

NONAMA KEGIATANPERIODE KEGIATANTEMPAT PRAKTIKJUMLAH TOTALNILAI SKP

RSUD AJIBARANGKLINIK BIO MEDIKARS DKT Tk III WIJAYA KUSUMA

1Pelayanan pasien dengan intervensiApr-Des 200737841843,5

Jan-Des 2008114111092344,5

Jan-Des 200999131092214

Jan-Des 2010126161182605

2Pengujian kesehatanApr-Des 2007131916481

Jan-Des 2008202115561

Jan-Des 2009212215581

Jan-Des 2010202917661

3Interpretasi hasil laboratorium dasarApr-Des 200736632743

Jan-Des 2008371740943,5

Jan-Des 2009381439913,5

Jan-Des 20103914491024

Purwokerto, 31 Januari 2008( dr. Siaga hartati )

REKAPITULASI KEGIATAN MENANGANI PASIEN NON INTERVENSIDI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA DAN PRAKTEK PRIBADI

Periode : Bulan April s/d Desember Tahun 2007

NOBULANJUMLAH PASIEN DI TEMPAT KERJAJUMLAH PASIEN DI TEMPAT PRIBADITOTAL PASIENNILAI SKP

KLINIK BIO MEDIKARS DKT Tk III WIJAYA KUSUMA

1April203040901

2Mei3037451122

3Juni3034391032

4Juli3132421052

5Agustus3727371012

6September3931451152

7Oktober4238501302

8November3836461202

9Desember4332421172

JUMLAH31029738699317

Purwokerto, 04 Januari 2009( dr. Siaga Hartati )

REKAPITULASI KEGIATAN MENANGANI PASIEN NON INTERVENSI

DI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA DAN PRAKTEK PRIBADI

Periode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2008



1Januari3635401112

2Februari3234341002

3Maret3331431072

4April3729441102

5Mei3535311012

6Juni3638301042

7Juli3436401102

8Agustus3233391042


10Oktober5040511412

11November4430471212

12Desember3934411142

JUMLAH448412485134524

Purwokerto, 04 Januari 2009







1Januari4530351102

2Februari4031361072

3Maret4933381202

4April5935431372

5Mei4737451292

6Juni6036421382

7Juli5033381212

8Agustus4330401132


10Oktober4240501322



JUMLAH615420526156124





Periode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2010NOBULANJUMLAH PASIEN DI TEMPAT KERJAJUMLAH PASIEN DI TEMPAT PRIBADITOTAL PASIENNILAI SKP


1Januari5038481362

2Februari6034401342

3Maret6340551582

4April5039491382

5Mei4035631382

6Juni5545511512

7Juli3732551242

8Agustus4030591292


10Oktober6042551572



JUMLAH633451651173524



LAPORAN KEGIATAN PENANGANAN PASIEN

DI LEMBAGA TEMPAT BEKERJA / PRAKTEK PRIBADI

DI : RSUD AJIBARANG


NOBULANJUMLAH PASIEN NON INTERVENSIJUMLAH PASIEN DENGAN INTERVENSIJUMLAH PASIEN PENAPISANJUMLAH TINDAKAN DIAGNOSTIK

1April2010--

2Mei30712

3Juni301213

4Juli31924

5Agustus371343

6September39835

7Oktober4215-5

8November431026

9Desember439-8

JUMLAH TOTAL SKP310931336

620,51,5

Mengetahui

( ..)Purwokerto, 04 Januari 2008

( dr.Siaga hartati )



DI : RSUD AJIBARANG



1Januari361234

2Februari327-3

3Maret3310-5

4April37622

5Mei3511-3

6Juni36941

7Juli341552

8Agustus3212-5

9September401413

10Oktober50626

11November44732

12Desember395-1


920,51,5

Mengetahui

( ..)Purwokerto, 04 Januari 2009( dr.Siaga hartati )



DI : RSUD AJIBARANG



1Januari451322

2Februari40932

3Maret497-4

4April591013

5Mei47435

6Juni60611

7Juli50442

8Agustus439-3

9September701027

10Oktober421235

11November608-3

12Desember50721


1220,51,5

Mengetahui





DI : RSUD AJIBARANG



1Januari501132

2Februari609-2

3Maret631021

4April5014-3

5Mei401224

6Juni551432

7Juli37733

8Agustus401045

9September7016-5

10Oktober60527

11November58812

12Desember5010-3


12,52,50,51,5

Mengetahui





DI : KLINIK BIO MEDIKA

Periode : Bulan April s/d Desember Tahun 2007


1April30-1

2Mei37222

3Juni34-41

4Juli321--

5Agustus27-21

6September3123-

7Oktober33141

8November3621-

9Desember32-21


60,50,50,5

Mengetahui







1Januari35-23

2Februari34312

3Maret31-11

4April2912-

5Mei35-31

6Juni36152

7Juli332-1

8Agustus3713-

9September40-12

10Oktober30-13

11November3012-

12Desember342-2


80,50,50,5

Mengetahui






Periode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2009NOBULANJUMLAH PASIEN NON INTERVENSIJUMLAH PASIEN DENGAN INTERVENSIJUMLAH PASIEN PENAPISANJUMLAH TINDAKAN DIAGNOSTIK

1Januari30-31

2Februari31131

3Maret332-2

4April3511-

5Mei37-22

6Juni362-2

7Juli33-4-

8Agustus303-1

9September39152

10Oktober4022-

11November3551-2

12Desember41-21


80,50,50,5

Mengetahui





Periode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2010NOBULANJUMLAH PASIEN NON INTERVENSIJUMLAH PASIEN DENGAN INTERVENSIJUMLAH PASIEN PENAPISANJUMLAH TINDAKAN DIAGNOSTIK

1Januari3923-

2Februari341-1

3Maret4012-

4April39211

5Mei35332

6Juni45262

7Juli32-4-

8Agustus301-1

9September40353

10Oktober42-22

11November3611-

12Desember40-22


90,50,50,5

Mengetahui




DI : RSWK / RS DKT Tk III WIJAYA KUSUMAPeriode : Bulan April s/d Desember Tahun 2007


1April401236

2Mei451025

3Juni39712

4Juli4212-4

5Agustus37542

6September45822

7Oktober501317

8November4611-2

9Desember42632


720,51

Mengetahui





DI : RSWK / RS DKT Tk III WIJAYA KUSUMAPeriode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2008


1Januari401033

2Februari347-2

3Maret431134

4April441115

5Mei31914

6Juni305-4

7Juli40822

8Agustus397-3

9September451415

10Oktober511213

11November47522

12Desember411013


9,520,51,5

Mengetahui





DI : RSWK / RS DKT Tk III WIJAYA KUSUMAPeriode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2009NOBULANJUMLAH PASIEN NON INTERVENSIJUMLAH PASIEN DENGAN INTERVENSIJUMLAH PASIEN PENAPISANJUMLAH TINDAKAN DIAGNOSTIK

1Januari357-3

2Februari36526

3Maret38822

4April4311-3

5Mei45423

6Juni427-5

7Juli38722

8Agustus40913

9September581313

10Oktober5016-3

11November471032

12Desember541224


1020,51,5

Mengetahui




DI : RSWK / RS DKT Tk III WIJAYA KUSUMAPeriode : Bulan Januari s/d Desember Tahun 2010NOBULANJUMLAH PASIEN NON INTERVENSIJUMLAH PASIEN DENGAN INTERVENSIJUMLAH PASIEN PENAPISANJUMLAH TINDAKAN DIAGNOSTIK

1Januari481142

2Februari40913

3Maret5514-3

4April491013

5Mei631622

6Juni51715

7Juli55615

8Agustus591222

9September601017

10Oktober55735

11November59916

12Desember577-6


132,50,52

Mengetahui


dokter siaga

Documents