KUESIONER SURVEY PHBS DENGAN KEJADIAN TBC PARU

I. IDENTITAS RESPONDEN Nama Responden: Alamat: Tanggal Wawancara:

II. DATA KELUARGA1. Nama KK:..............................................................2. Umur: .................................................................................3. Jenis Kelamin: L/P4. Pendidikan:.............................................................................................5. Pekerjaan:.............................................................................................6. Anggota keluargaNo.NamaStatus dlm keluargaL/PUmurPendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

1

A. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI1. Apakah di keluarga Anda mempunyai bayi? a. Ya, berapa jumlahnya(usia 0-6 blnbayi dan usia 6-12 bln bayib. Tidak, pertanyaan langsung lanjut ke no.112.Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayia. Tenaga Kesehatanb. Dukun bayic. Lain-lain,sebutkan :...................................................3. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah< 2500gr) cukup umur (hamil 9 bulan)? a. Yab. Tidak4. Apakah bayiAnda diberikan ASI saja? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)a. Yab. Tidak, alasan : ........................................................5. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif(hanya diberi ASI saja sampai usia 6 bulan)?(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 6-12 bulan)( ket : Indikator Kadarzi 4)a. Yab. Tidak, alasan : ..........................................................6. Apakah bayi anda memiliki buku KIA? a. Ya ( dengan menunjukkan buku KIA)b. Tidak, alasan : ..........................................................7. Apakah Anda selalu membawa buku KIA setiapPosyandu?a. Yab. Tidak, alasan : ..........................................................8. Apakah Anda sudah pernah membaca buku KIA?a. Yab. Tidak9. Apakah Anda mengerti isi buku KIA?(jawaban boleh>1)a. Cara menyusui bayib. Imunisasic. Pemberian kapsul Vit.Ad. Pemberian MP-ASIe. Tidak mengerti10.Apakah bayi anda memperoleh Imunisasi sesuai usia?(Lihat Buku KIA/KMS)a. Yab. Tidak, alasan : ..........................................................11. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian bayi (0-12 bulan): a. Ya, penyebabnya:.......................b. Tidak12. Apakah selama ibu hamil mendapat TTD (Tablet Tambah Darah) minimal 90 tablet selama masa kehamilan?a. Yab. Tidak, alasan : ..........................................................13. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita (usia 1-5 tahun/13-60 bulan)?a. Ya, berapa jumlahnya...........................b. Tidak, Jika Tidak pertanyaan langsung dilanjutkanke no 20.14. Apakah balita anda memiliki buku KIA? a. Ya ( dengan menunjukkan buku KIA)b. Tidak, alasan : ..........................................................15. Apakah Anda selalu membawa buku KIA setiapPosyandu?a. Yab. Tidak, alasan : ..........................................................16. Apakah Anda sudah pernah membaca buku KIA?a. Yab. Tidak17. Apakah Anda mengerti isi buku KIA?a. Cara memberi makan anakb. Cara merangsang perkembangan anakc. Pemberian Vit.A pada anakd. Obat yang harus disediakan dirumahb. Tidak18. Apakah Balita Anda selalu ditimbang tiap bulannyadi Posyandu? (Lihat Buku KIA/KMS)(indikator Kadarzi 2)a. Yab. Tidak, alasan :...........................................................19.Apakah dalam keluarga Anda ada Balita denganstatus gizi kurang/BGM/Buruk? (lihat dalam KMS)a.Ya, apa tindakan yg Anda lakukan :.......................b. Tidak20.Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian anak Balita (usia 1 5 tahun): a. Ya, penyebabnya:..........................b. Tidak

IBU HAMIL21. Apakah dikeluarga anda terdapat ibu hamil?a. Yab. Tidak, bila tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.3022.Jika ya, apakah ibu hamil punya buku KIA?a. Yab. Tidak23. Apakah ibu selalu membawa buku KIA setiap periksa kehamilan?a. Yab. Tidak, alasan : ..........................................................24. Apakah ibu sudah pernah membaca buku KIA?a. Yab. Tidak25. Apakah ibu mengerti isi buku KIA?a. Anjuran pemeriksaan kehamilan secara rutinb. Pemberian imunisasi pada ibu hamilc. Tanda bahaya kehamiland. Tanda bayi akan lahire. Tidak mengerti26. Apakah saat hamil,ibu melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan? (lihat Buku KIA)a. Yab. Tidak, alasan : ..........................................................27.Siapakah rencana penolong persalinannya?a. Dokterb. Bidanc. Dukund. Sendiri/keluarga28.Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi?(ket : Indikator Kadarzi 5)a. Yab. Tidak, alasan : ........................................................29.Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang? (Indikator Kadarzi 1)a. Yab. Tidak, alasan : ........................................................30.Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber iodium? (indikator kadarzi 3) (Tes garam beryodium dgn Iodine: Tes garam berubah warnamenjadi biru tua)a. Ya, merek garam.....................................................b. Tidak, alasan : ........................................................31. Apakah termasuk Keluarga Kadarzi (Keluarga yang telah punya 5 Indikator Kadarzi) :a. Yab. Tidak

Indikator Kadarzi:1. Konsumsi menu seimbang2. Balita ditimbang perbulan3.Mengkonsumsi garam beryodium4.Memberikan ASI ekslusif5.Sarapan Pagi/makanan suplemen (vit A, tablet FE, yodium)

B. SURVEILANSDalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit : (penderita bisa lebih dari 1 orang)1. Batuk dan pileka. Ya, sebutkan penderitanya : ..................................... Umur : .....................................................................b. Tidak2. Demam berdarah (Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit) a. Ya, sebutkan penderitanya : ..................................... Umur : ......................................................................b. Tidak3. TBC/flek paru (Gejala : batuk berdahak lama >2minggu, keringat dingin malam hari)a. Ya, sebutkan penderitanya : ..................................... Umur : ......................................................................b. Tidak4. Gatal-gatala. Ya, sebutkan penderitanya : ..................................... Umur : ......................................................................b. Tidak5. Pneumoni (Balita) (Gejala : sesak napas, panas,batuk)a. Ya, sebutkan penderitanya : ..................................... Umur : .....................................................................b. Tidak6. Asma (Gejala : sesak napas disertai bunyi napas nyaring/mengi, kadang tanpa demam)a. Ya, sebutkan penderitanya : ..................................... Umur : .....................................................................b. Tidak

C.RUMAH DAN LINGKUNGANI. Indikator Rumah SehatI.1. Komponen Rumah (Bobot 31)1. Apakah rumah anda mempunyai langit-langit?a. Tidak ada (nilai=0)b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakan (nilai=1)c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan (nilai=2)2. Apakah rumah anda mempunyai dinding?a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu) (nilai=0)b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan batu bata yang tidak kedap air (nilai=1)c. Permanen (tembok/pasangan batu bata yang diplester) (nilai=2)3. Apakah rumah anda mempunyai lantai?a. Tanah (nilai=0)b. Papan/anyaman, bambu dekat dengan tanah/plester yang retak dan berdebu (nilai=1)c. Diplester/ubin/keramik/papan rumah panggung (nilai=2)4. Apakah rumah anda mempunyai jendela kamar tidur?a. Tidak ada (nilai=0)b. Ada, di sebagian kamar tidur (nilai=1)c. Ada di setiap kamar tidur (nilai=2)5. Apakah rumah anda mempunyai jendela ruang keluarga?a. Tidak ada (nilai=0)b. Ada (nilai=1)6. Apakah rumah anda mempunyai ventilasi?a. Tidak ada (nilai=0)b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari luas lantai (nilai=1)c. Ada, luas ventilasi permanen >10% dari luas lantai (nilai=2)7. Apakah rumah anda mempunyai lubang asap dapur?a. Tak ada (nilai=0)b. Ada, lubang ventilasi dapur 10% dari luas lantai dapur (nilai=2)8. Apakah rumah anda mempunyai pencahayaan?a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca (nilai=0)b. Kurang terang, kurang jelas untuk membaca dengan normal (nilai=1)c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal. (nilai=2)I.2. Sarana Sanitasi1. Apakah rumah anda mempunyai sarana air bersih ?? (SGL,SPT,PP,KU,PAH,PDAM)(dilingkari)SGL= Sumur Galian, SPT=Sumur Pompa TanganPP=Perpipaan,KU=KeranUmum, PAH=Penampungan Air Hujana. Tidak ada (nilai=0)b. Ada, bukan milik sendiri, tidak memenuhi syarat kesehatan (nilai=1)c. Ada,milik sendiri, tidak memenuhi syarat kesehatan (nilai=2)d. Ada, bukan milik sendiri , memenuhi syarat kesehatan (nilai=3)e. Ada, milik sendiri, memenuhi syarat kesehatan (nilai=4)2. Apakah di rumah anda terdapat jamban? Kalau ada, sepertiapa? Kemana saluran pembuangannya?a. Tidak ada (nilai=0)b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,disalurkan ke sungai/kolam (nilai=1)c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup,disalurkan ke sungai (nilai=2)d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup,disalurkan ke septic tank (nilai=3)e. Ada, leher angsa,disalurkan ke septic tank (nilai=4)3. Apakah ada sarana pembuangan air limbah di rumah anda? Kemana saluran pembuangannya?a. Tidak ada, sehingga air tergenang tidak teratur di halaman rumah (nilai=0)b. Ada, diresapkan tidak mencemari (jarak dengan sumber air >10 m) (nilai=1)c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka (nilai=2)d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota untuk diolah terlebih dulu) (nilai=3)

4. Apakah di rumah anda terdapat sarana pembuangan sampah (sampah rumah tangga dan sampah lingkungan)a.Tidak ada (nilai=0)b.Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup (nilai=1)c.Ada, kedap air dan tidak tertutup (nilai=2) d.Ada, kedap air dan tertutup (nilai=3)5.

6. Apakah terdapat jentik nyamuk di penampungan air (bak mandi, gentong, dll)

(Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan senter)a. Ya, dimana : .....................................................b. Tidak

I.3 Perilaku Penghuni1. Apakah anda sering membuka jendela kamar tidur minimal 1 jam dalam sehari?a. Tidak pernah dibuka(kenapa : ............................................................................) (nilai=0)c.Kadang-kadang (nilai=1)d. Setiap hari dibuka (nilai=2)2. Apakah anda sering membuka jendela ruang keluarga minimal 1 jam dalam sehari?a. Tidak pernah dibuka (kenapa : .............................................................) (nilai=0)b. Kadang-kadang (nilai=1)c. Setiap hari dibuka (nilai=2)3. Apakah anda sering membersihkan rumah dan halaman?

a. Tidak pernah dibersihkan (nilai=0)b. Kadang-kadang (nilai=1)c. Setiap hari dibersihkan (nilai=2)4. Apakah anda sering membuang tinja balita anda ke jamban?a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan (nilai=0)b. Kadang-kadang ke jamban (nilai=1)c. Setiap hari dibuang ke jamban (nilai=2)5. Apakah anda selalu membuang sampah pada tempatnya?a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan (nilai=0)b. Kadang-kadang ke tempat sampah (nilai=1)c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah(nilai=2)

D. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA (13 INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT)*Tandai (V) sesuai dengan kondisi andaNo.PertanyaanYa*Tidak*NILAI

1Apakah persalinan di keluarga anda ditolong oleh nakes terampil?

2Apakah keluarga Anda hanya memberi ASI ekslusif saja pada bayi sampai usia 6 bulan?

3Apakah Balita anda ditimbang secara rutin (minimal 8 kali setahun)?

4Apakah keluarga anda biasa makan dengan gizi seimbang?

5Apakah keluarga Anda menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari?

6Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban sehat?

7Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?

8Apakah keluarga anda menghuni rumah dgn kepadatan yang memenuhi syarat kesehatan (sama atau lebih dari 9m2 per orang) (luas rumah dibagi jumlah penghuni) ?

9Apakah keluarga Anda menggunakan lantai rumah kedap air(bukan tanah) ?

10Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik min 30 menit tiap hari?

11Apakah tidak ada anggota keluarga yang merokok?

12Apakah keluarga Anda biasa mencuci tangan dgn sabun sebelum makan dan sesudah BAB?

13Apakah di lingkungan anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) seminggu sekali ?

Jumlah

Keterangan :Pengisian kolom NILAI : Bila jawaban = ya, diberi nilai = 1 Bila jawaban = tidak , diberi nilai = 0Kesimpulan PHBS Rumah Tangga, keluarga ini temasuk strata :a. Sehat Pratama(jumlah jawaban Ya 1 sd 4)b. Sehat Madya(jawaban Ya 5 sd 8)c. Sehat Utama (jawaban Ya 9 sd 12)d. Sehat Paripurna(jawaban Ya 13)