8/19/2019 KUESIONER Perubahan Interaksi Sosial Dengan Penyakit Kronis

1/3

KUESIONER

Perubahan Interaksi Sosial dengan Penyakit Kronis

Kuisioner ini terdiri dari 2 bagian, yaitu : (A) Kuisioner Data Demografi dan (B)Perubahan Interaksi Sosial Dengan Penyakit kronis(A). Kuesioner Data De ogra!i

Petun!uk "engisian : isilah data di ba#ah ini dengan lengka" dan berilah tanda$hek list (%) "ada !a#aban "ilihan anda

1; &enis kelamino 'aki lakio

Perem"uan2; &enis "eker!aan

o P So Petanio Buruho Karya#ano Ibu rumah tanggao *idak beker!ao Dan lain lain

*ulislah "eker!aan anda !ika tidak ada "ilihan diatas

+ntuk "engisian "ertanyaan di ba#ah ini tulislah sesuai dengan keadaan anda

3; +siaBera"a usia anda saat ini

4; 'ama menderita diabetesBera"a bulan- tahun anda sudah menderita "enyakit diabetes

5; 'ama menderita ulkus diabetesBera"a bulan- tahun ulkus - luka yang anda derita

8/19/2019 KUESIONER Perubahan Interaksi Sosial Dengan Penyakit Kronis

2/3

(B) Kuesioner Perubahan Interaksi Sosial dengan Penyakit Kronis .

Berilah tanda $hek list (%) "ada salah satu kolom !a#aban yang sesuai dengan kondisiyang anda alami di mana S.: sering KK: kadang/kadang dan *P: tidak "ernah o Pertanyaan S. KK *P0 Saya tidak merasa terganggu !ika saya

bergabung dengan teman/teman saya2 Saya merasa mam"u !ika saya melakukan

kegiatan bersama teman/teman saya1 Saya merasa mam"u melakukan aktifitas

sehari/hariSaya mam"u mengikuti kegiatan/ kegiatan di

rumah3 Saya merasa tidak "er$aya diri bergabung

dengan tetangga akibat "enyakit yang sayaalami

4 Saya merasa tidak diterima dilingkungan sayakarena saya tidak mam"u melakukan kegiatanse"erti yang lainnya

5 Saya merasa tidak mam"u membina hubunganyang berarti dengan orang lain akibat "enyakityang saya derita

6 Ssaya merasa sangat tergantung dengan oranglain akibat "enyakit yang saya derita7 Saya merasa kese"ian karena saya sulit untuk

berhubungan dengan orang lain akibat "enyakityang saya derita

08 Saya merasa saya tidak berguna lagi !ika saya berada dengan yang lainnya

8/19/2019 KUESIONER Perubahan Interaksi Sosial Dengan Penyakit Kronis

3/3