KUESIONER PENILAIAN

PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUMNAMA TTU

:.

ALAMAT

:

..

KAB/KOTA

: ..PROVINSI

: ..NOPERTANYAANYATIDAK

1.

2.

3.

4.

5.

6.Apakah tempat umum menggunakan air bersih?(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lannya)

Apakah tempat umum menggunakan/tersedia jamban ? (observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

Apakah tersedia tempat sampah di tempat umum (observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )

Apakah di tempat umum tidak ada yang merokok ? (observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan ?

Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan tempat umum ?(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)

JUMLAH

KETERANGAN :

Klasifikasi I: Jika Jumlah jawaban ya 1-2

Klasifikasi II: Jika Jumlah jawaban ya 3-4

Klasifikasi III: Jika Jumlah jawaban ya 5

Klasifikasi IV: Jika Jumlah jawaban ya 6